陳燦， 牛玉軍△， 馬湘喬

1錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(遼寧錦州 121001)； 2中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院放射科(遼寧沈陽 110042)

真菌性鼻竇炎(fungal sinusitis)是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質(zhì)的真菌感染性疾病，或鼻竇黏膜對真菌的反應(yīng)性病變，或真菌在鼻竇內(nèi)呈團塊狀積聚的一類鼻竇炎性疾病[1]，在臨床中也被稱為霉菌性鼻竇炎[2]?；谡婢z是否存在組織侵襲，真菌性鼻竇炎臨床上分為侵襲性真菌性鼻竇炎(invasive fungal sinusitis，IFS)和非侵襲性真菌性鼻竇炎(noninvasive fungal sinusitis，NIFS)[3]，侵襲性真菌性鼻竇炎包括變應(yīng)型真菌性鼻竇炎和真菌球，非侵襲性真菌性鼻竇炎包括慢性無痛型真菌性鼻竇炎和急性爆發(fā)型真菌性鼻竇炎[4]。真菌性鼻竇炎分型不同，其預(yù)后有著較為明顯的差別，而國內(nèi)外針對于真菌性鼻竇炎影像的研究多數(shù)是CT的表現(xiàn)及診斷價值，對于MR影像表現(xiàn)，尤其是CT聯(lián)合MR的影像表現(xiàn)及診斷價值研究較為少見。為提高真菌性鼻竇炎患者的生活質(zhì)量、研究更為有效的診療方法，現(xiàn)對我院32例真菌性鼻竇炎患者的臨床資料及CT和MR圖像進行回顧性分析，研究CT及MRI特征性表現(xiàn)及其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年4月在中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院住院且經(jīng)病理證實為真菌性鼻竇炎的32例患者的臨床及影像資料；男11例，女21例，年齡32～81歲，平均(54.9±11.4)歲；病程3 d～10余年?；颊叨酂o明顯誘因或感冒出現(xiàn)鼻塞、流涕入院，部分患者服用抗炎藥物后癥狀無明顯緩解，伴異味16例，頭痛/頭暈23例，面部及眶周不適14例，嗅覺減退11例。所有患者均無鼻竇或鼻腔手術(shù)史，術(shù)前均進行CT及MR檢查，基本資料完善，術(shù)式均為鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，術(shù)后病理均證實有霉菌團塊存在。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描技術(shù) 采用 GE discover750HDCT 掃描儀?；颊呷⊙雠P位，掃描基線平行于硬腭，范圍從額竇頂部至上齒槽。掃描參數(shù)：FOV 16 cm×16 cm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流250 mA。GE AW4.6工作站對原始數(shù)據(jù)進行冠狀及矢狀面重組，層厚和層間距均為1 mm，骨窗(窗位600 HU，窗寬2 000 HU)和軟組織窗(窗位40 HU，窗寬200 HU)觀察。

1.2.2 MR掃描技術(shù) 采用 SIEMENS NOVAS 1.5T MR 掃描儀。掃描層面：橫斷面、矢狀面及冠狀面。采用FSE序列平掃。掃描參數(shù)：T1WI TR 500 ms，TE 8 ms；T2WI TR 4 000 ms，TE 107 ms。激勵次數(shù) 1～2，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣 256×256，層厚4.0 mm，層間隔0.8 mm。

1.3 圖像分析 所有鼻竇CT和MR圖像由2位高年資影像診斷醫(yī)師采用雙盲法分析，評價病變范圍、密度或信號、竇壁及周圍組織改變情況，如2位醫(yī)師結(jié)論有差異，則請第3位具有相同或以上工作經(jīng)驗的診斷醫(yī)師進行評估，采用結(jié)論相同2位醫(yī)師的結(jié)果作為最終結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 累及上頜竇21例，占65.6%(21/32)，其中僅累及單側(cè)上頜竇17例，占53.1%(17/32)；雙側(cè)上頜竇4例，占12.5%(4/32)；單側(cè)蝶竇2例，占6.2%(2/32)；雙側(cè)蝶竇1例，占3.1%(1/32)；累及單側(cè)上頜竇與同側(cè)鼻腔7例，占21.9%(7/32)；累及單側(cè)上頜竇及同側(cè)鼻腔、篩竇1例，占3.1%(1/32)。

2.2 CT影像表現(xiàn)

2.2.1 受累竇腔改變 累及上頜竇21例中，上頜竇口開大14例(圖1-A)，占66.7%(14/21)，因骨質(zhì)增生硬化致竇腔縮小8例，占38.1%(8/21)。

2.2.2 腔內(nèi)改變 鼻竇黏膜不均勻增厚；腔內(nèi)軟組織密度影填充，其中氣泡影殘留7例，占21.9%(7/32)；軟組織密度中見稍高密度影7例，占21.9%(7/32)，CT值50.5～83.7 HU；腔內(nèi)密度不均、伴鈣化25例(78.1%)(圖1-B、1-C)，鈣化形態(tài)及比例見表1，鈣化CT值163.2～720.3 HU。

表1 真菌性鼻竇炎鈣化形態(tài)及所占比

2.2.3 竇壁骨質(zhì)改變 上頜竇壁骨質(zhì)增生硬化9例，占28.1%(9/32)，其中后外側(cè)壁7例，占77.8%(7/9)，前壁2例，占22.2%(2/9)，上壁2例，占22.2%(2/9)，下壁2例，占22.2%(2/9)；上頜竇壁骨質(zhì)吸收破壞15例(圖1-D)，占46.9%，(15/32)，其中，后外側(cè)壁1例，占6.7%(1/15)，上壁1例，占6.7%(1/15)，下壁2例，占13.3%(2/15)，內(nèi)側(cè)壁13例，占86.7%(13/15)；篩竇下壁骨質(zhì)吸收破壞3例，占9.4%(3/32)；鼻中隔吸收、破壞3例，占9.4%(3/32)。

2.2.4 病變周圍改變 合并鼻息肉3例，占9.4%(3/32)，鼻中隔偏曲20例，占62.5%(20/32)，鼻甲黏膜增厚10例，占31.3%(10/32)，合并Haller氣房2例，占13.3%(2/15)。

2.3 MR影像表現(xiàn) T1WI病變竇腔周圍呈等信號或稍低信號，T2WI為均勻或混雜高信號，T2WI抑脂為稍高信號；T1WI稍低信號、T2WI低信號與CT鈣化位置一致，且T2WI明顯低于T1WI，T2WI-FS明顯低信號(圖2)。CT上竇腔未見明顯鈣化者，T1WI為稍低信號，T2WI為低信號或混雜低信號。侵犯同側(cè)眼眶下壁1例，眶內(nèi)見團狀軟組織信號，與眼下直肌分界不清。

注：A：冠狀位；B：矢狀位重建；C：橫斷位軟組織窗；D：橫斷位骨窗

圖1左側(cè)真菌性上頜竇炎CT圖像

注：A橫斷位T1WI；B：橫斷位T2WI；C：矢狀位T2WI；D：冠狀位T2WI-FS

圖2左側(cè)真菌性上頜竇炎MR圖像

3 討論

真菌性鼻竇炎既往被認(rèn)為是一種少見病，但近年來隨著臨床抗生素和糖皮質(zhì)激素的廣泛應(yīng)用及診斷技術(shù)的不斷提高，真菌性鼻竇炎感染有增多的趨勢[5-6]。真菌性鼻竇炎患者無特異性臨床表現(xiàn)，自覺癥狀輕重不一，初期表現(xiàn)與化膿性鼻竇炎的癥狀相同或相似，使臨床醫(yī)師較難及時作出正確診斷，容易引起誤診而影響患者的治療效果及預(yù)后[7-8]。

3.1 真菌性鼻竇炎致病菌及發(fā)病原因 真菌性鼻竇炎常見的致病菌為曲霉菌、毛霉菌和念珠菌，其中以曲霉菌最為多見，而曲霉菌與毛霉菌致病機制不同，毛霉菌感染所致鼻竇炎多為急性發(fā)病且破壞力強。各種原因?qū)е碌谋乔?、鼻竇引流受阻、不通暢以及免疫功能低下也是引起真菌性鼻竇炎的重要因素。鼻腔、鼻竇阻塞后，鼻竇內(nèi)缺氧、溫暖、濕潤的環(huán)境適宜真菌的生長，且阻塞的鼻竇內(nèi)易發(fā)生鼻竇炎，損傷鼻竇內(nèi)黏膜，使得鼻竇黏膜的自潔功能減弱或喪失，更使真菌易于生長、繁殖[9]。

3.2 真菌性鼻竇炎CT、MRI表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)

3.2.1 真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn) (1)最常累及上頜竇(本研究中占65.6%)，多單側(cè)發(fā)病(81.0%)，多竇腔發(fā)病少見；(2)發(fā)病竇腔黏膜不均勻增厚，竇腔內(nèi)密度不均，多數(shù)病例竇腔或竇口以及鼻道內(nèi)可見斑點、砂礫狀或團塊狀鈣化，是CT診斷真菌性鼻竇炎的特征性征象，也是真菌性鼻竇炎典型CT表現(xiàn)，本研究中，鈣化發(fā)生率為78.1%；少數(shù)病例僅可見軟組織密度影填充，密度均勻或表現(xiàn)為蛋白沉積，此時CT表現(xiàn)無特異性。鈣化形成的病理基礎(chǔ)：真菌團塊中含有多種重金屬鹽，尤其是大量磷酸鈣，沉積于霉菌菌絲；竇腔黏膜出血、壞死，形成含鐵血黃素沉積。(3)本研究中真菌性鼻竇炎竇壁受累可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，竇腔較對側(cè)縮小，以上頜竇后外側(cè)壁較為常見；部分為骨質(zhì)吸收、破壞，以上頜竇內(nèi)側(cè)壁最為常見，與既往臨床研究相符，而廣泛性竇壁破壞較為少見。

3.2.2 真菌性鼻竇炎MRI表現(xiàn) 由于真菌團塊中含有鈣、磷、鎂等多種重金屬鹽，屬于順磁性物質(zhì)，T2WI為低信號，且比T1WI信號更低，但MRI顯示鈣化及竇壁骨質(zhì)改變不如CT；對于無鈣化不典型的真菌性鼻竇炎，尤其是CT上表現(xiàn)為稍高密度的蛋白沉積，MRI上的信號差別更有助于診斷；對于侵襲性真菌性鼻竇炎來講，MRI對于周圍組織結(jié)構(gòu)受累情況的顯示明顯優(yōu)于CT，且對真菌性鼻竇炎與慢性鼻竇炎及鼻竇腫瘤等鼻竇占位性病變的鑒別診斷優(yōu)于CT。本研究中，1例患者侵犯同側(cè)眼眶，MR相較于CT而言，可清晰顯示眶內(nèi)異常軟組織信號，更好地顯示了發(fā)病鼻竇同側(cè)眼眶的受累情況。

3.3 真菌性鼻竇炎的鑒別診斷 典型真菌性鼻竇炎在CT及MR上有特征性表現(xiàn)，診斷并不困難；但影像學(xué)表現(xiàn)不典型或臨床表現(xiàn)無特異性時，應(yīng)與下列疾病鑒別： (1)慢性鼻竇炎及鼻竇炎性息肉：慢性鼻竇炎為細(xì)菌感染，多雙側(cè)、多竇腔發(fā)病，病變竇腔黏膜增厚且光滑，在CT上多為均勻軟組織影；T1WI為較均勻的等或稍低信號，T2WI為高信號；鼻竇炎性息肉CT可見密度均勻、邊緣光滑軟組織密度影，無竇壁破壞或鈣化灶；MRI可見病變形態(tài)規(guī)則，信號均勻，且無侵襲性特點[10]。本研究發(fā)現(xiàn)典型真菌性鼻竇炎多單側(cè)發(fā)病，最常累及上頜竇，CT上多可在竇腔內(nèi)或竇口處見到砂礫狀、團狀鈣化，因此當(dāng)真菌性鼻竇炎具有典型表現(xiàn)時，CT可較為準(zhǔn)確地區(qū)分兩者；真菌性鼻竇炎MRI信號通常較低[11]，當(dāng)表現(xiàn)不典型時，聯(lián)合MR檢查也多可做出較為準(zhǔn)確的診斷及鑒別診斷。(2)鼻竇惡性腫瘤：鼻竇惡性腫瘤者早期即可見周圍組織結(jié)構(gòu)浸潤、侵犯，竇腔擴大，且竇腔骨壁通常伴廣泛性溶骨性破壞，硬化少見，可見腫塊突出骨壁，同時因腫瘤成分不一，MRI T2WI、T1WI多呈中/等非均勻信號影[12]。真菌性鼻竇炎可伴有竇腔縮小，骨質(zhì)改變多表現(xiàn)為局限性吸收，且多發(fā)生在上頜竇內(nèi)側(cè)壁(本研究中占86.7%)，并伴有后外側(cè)壁的骨質(zhì)增生硬化；竇腔周圍脂肪間隙清晰，但侵襲性鼻竇炎患者可與鼻竇惡性腫瘤有相似的影像學(xué)表現(xiàn)，CT有時難以區(qū)分，需結(jié)合病理做出診斷。(3)內(nèi)翻性乳頭狀瘤：內(nèi)翻性乳頭狀瘤常發(fā)于鼻腔側(cè)壁，尤其以中鼻甲游離邊緣多見，可侵入篩竇、上頜竇，并伴有梗阻性炎癥，病灶內(nèi)鈣化少見，多為均一軟組織密度影，部分伴竇腔擴大，MRI T1WI呈中等信號，T2WI呈較高信號[13]，易與典型真菌性鼻竇炎作出鑒別，表現(xiàn)不典型者，則需結(jié)合臨床病理進行鑒別。

綜上所述，CT對真菌性鼻竇炎的鈣化及竇壁骨質(zhì)改變較為敏感，可作為真菌性鼻竇炎的首選篩查手段。有研究表明[14]，CT對真菌性鼻竇炎診斷的敏感度可達(dá)90.63%；與CT掃描相比較，MRI可以清楚地診斷真菌性鼻竇炎患者的病變位置，特別是對于侵襲性真菌鼻竇炎患者，MR可以顯示海綿竇、眶尖、翼腭窩及腦實質(zhì)等部位的病變[15]。對于臨床高度懷疑鼻竇腫瘤患者，或者CT提示病變范圍廣泛者，MR檢查對于疾病的診斷價值更高[16]。由于MRI檢查局限性及禁忌證較多，檢查費用昂貴，對于CT難以確診或表現(xiàn)不典型的真菌性鼻竇炎患者可配合MRI檢查，以便做出更準(zhǔn)確的診斷，進一步指導(dǎo)和輔助臨床治療。