余松祚， 湯樹洪， 覃重橋， 冼克聰， 周銘臻， 張文佳

廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院、貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(廣西貴港 537100)

創(chuàng)傷性腦血管損傷是創(chuàng)傷性頸內(nèi)動脈、椎動脈以及靜脈等系統(tǒng)損傷的統(tǒng)稱，創(chuàng)傷性腦血管損傷患者具有病情危重，病情變化快，大部分患者最終會出現(xiàn)卒中癥狀[1]，需要盡早進行CT血管成像(computerized tomography angiography，CTA)檢查，以明確診斷并制定相應(yīng)的搶救及手術(shù)方案。然而，由于傳統(tǒng)CTA檢查需將患者運送到放射科進行檢查，而在轉(zhuǎn)運過程中，患者常常存在意識障礙，隨時可能發(fā)生躁動、癲癇、甚至呼吸抑制的風(fēng)險，運送途中及放射科并不具備搶救設(shè)備，無法及時對患者進行有效搶救；另有一部分患者由于只能在急診科進行搶救和觀察，無法進行CTA檢查，延誤了搶救時間，并錯過了手術(shù)的黃金時間，對患者預(yù)后造成嚴重不良影響[2]。隨著醫(yī)學(xué)科技技術(shù)的發(fā)展，移動CTA開始應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)CTA相比，移動CTA可對重癥患者進行床旁檢查，縮短了檢查時間及手術(shù)等待時間，減少轉(zhuǎn)運發(fā)生的意外醫(yī)療事件，有助于提高救治水平，有效改善了患者預(yù)后[3]。我院于2018年開始配備移動CTA，并為創(chuàng)傷性腦血管損傷患者可進行床旁CTA檢查，但與傳統(tǒng)CTA相比，其準確性及臨床應(yīng)用效果如何目前尚不清楚。本研究通過對我院接受移動CTA檢查的患者及接受傳統(tǒng)CTA檢查的患者的臨床效果進行對比分析，探討移動CTA的臨床應(yīng)用效果及其可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—8月期間在我院接受治療的重型創(chuàng)傷性腦血管損傷患者并接受移動CTA檢查和手術(shù)治療的患者38例作為觀察組。另選取2017年1月至2018年8月期間我院接診的重型創(chuàng)傷性腦血管損傷患者40例作為對照組，對其臨床資料進行回顧性分析。此部分患者均接受了傳統(tǒng)的CTA檢查，并接受了手術(shù)治療。兩組患者年齡、合并癥狀、術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準通過。

表1 兩組一般資料比較 例(%)

1.2 納入及排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)經(jīng)CTA檢查確認的重型創(chuàng)傷性腦血管損傷患者；(2)術(shù)前患者GCS評分<8分的；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)合并其他腹腔臟器損傷；(2)合并心臟病、腎功能衰竭的患者；(3)合并腫瘤的患者；(4)孕婦及哺乳期患者；(5)預(yù)計存活時間<5 d的患者。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者的檢查準確率；統(tǒng)計每例患者從受傷至完成首次CTA檢查所需的時間；統(tǒng)計并比較兩組患者在重癥監(jiān)護室及神經(jīng)外科住院部的住院時間；對兩組患者術(shù)后3個月的GOS評分進行評估比較。GOS評分等級判定標(biāo)準[4]：5分為恢復(fù)良好；4分為輕度殘疾；3分為重度殘疾(患者有癱瘓或語言功能障礙，但意識清醒)；2分為植物生存(無意識狀態(tài))；1分為死亡。

本研究中認定術(shù)后3個月的GOS評分4～5分為治療效果良好，2～3分為重度殘疾，1分為死亡。

1.4 檢查方法 對照組：由醫(yī)護人員推送患者至CT室進行檢查。首先將CT機進行設(shè)置，儀器電流和電壓分別設(shè)置為100 mA及120 kV，矩陣設(shè)置為512×512，每層掃描時間為2 s，層厚設(shè)置為1～3 mm，螺距設(shè)置為1～1.5；采用碘帕醇(370 mgI/mL)對患者進行靜脈注入，劑量為2.5～4.0 mL/kg，注射速度為5 mL/s。觀察組：采用移動CT進行檢查。儀器設(shè)置完成后，即可將患者移動至CT檢查室，對于需要呼吸機的患者可將呼吸機連同患者一起移動至檢查室進行掃描。掃描結(jié)束時CT影像即時儲存于移動CT工作站中，醫(yī)師可立即調(diào)取圖像解讀分析，患者可立即被轉(zhuǎn)運回原來位置?；颊吒鞣N監(jiān)測和支持管路可重新妥善連接起來。選用的對比劑為碘帕醇(370 mgI/mL)，靜脈注入對比劑是速度為5 mL/s，移動CT掃描儀(CereTom，NeuroLogica Corporation，Danvers，MA)參數(shù)設(shè)定為100 kV，6 mA，10 mm層厚。注入對比劑6 s延遲后，在接下來的45 s內(nèi)移動CT機將對選定層面進行連續(xù)掃描。

2 結(jié)果

2.1 兩組CTA檢查準確率及檢查時間對比 觀察組中移動CTA檢查陽性與手術(shù)病理均為陽性的32例，檢查準確率為84.21%(32/38)；對照組傳統(tǒng)CTA檢查陽性與手術(shù)病理均為陽性的36例，均為陰性1例，檢查準確率為92.50%(37/40)，兩組檢查準確率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.348，P>0.05)。見表2、3。

表2 觀察組CTA檢查準確率比較 例

表3 對照組CTA檢查準確率比較 例

觀察組完成CTA掃描的時間為(3.2±2.1)h，對照組完成CTA檢查時間為(5.6±3.1)h，觀察組所用時間顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.982，P=0.000)。

2.2 兩組患者住院時間比較 78例患者ICU平均住院時間為(15.6±12.9)d，神經(jīng)外科住院時間為(40.4±26.4)d。觀察組平均ICU住院時間及總住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

項目例數(shù)ICU住院時間神經(jīng)外科住院時間總住院時間觀察組3811.3±8.335.8±26.747.1±18.4對照組4017.3±11.846.4±34.663.7±20.1t值2.5851.5093.799P值0.0120.1350.000

2.3 兩組患者術(shù)后3個月GOS評分比較 術(shù)后3個月，觀察組良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5兩組患者術(shù)后3個月GOS評分比較例(%)

項目例數(shù)GOS評分≤3分GOS評分>3分良好觀察組38241414(36.8)對照組40291111(27.5)2值4.284P值<0.05

3 討論

采用CTA掃描創(chuàng)傷性腦血管損傷的患者，只有當(dāng)明確臨床診斷后，才可以指導(dǎo)下一步的治療。但由于顱腦損傷患者病情嚴重，到達醫(yī)院急診科后需要盡快進行CT及CTA檢查，但由于傳統(tǒng)CT設(shè)備固定，不方便移動，需要轉(zhuǎn)送患者到放射科檢查，而在轉(zhuǎn)運過程中，患者隨時可能出現(xiàn)病情變化，或者各種影響病情進展等的情況發(fā)生，無法及時將患者轉(zhuǎn)送至放射科行CTA檢查。并在檢查過程中因各種原因延誤搶救時間并由此延長了術(shù)前準備時間，不利于患者后續(xù)治療和預(yù)后。因此，積極探尋合適的臨床診斷方法，對患者具有重要的意義。在臨床中，縮短檢查時間對重癥患者的診治具有重要意義。以往臨床上常常使用DSA等進行檢查，因其相對準確，但存在有創(chuàng)、費時和昂貴等不足，不適于急診重證。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和檢查手段及方式的更新，出現(xiàn)了CTA。相較于DSA，CTA的特點是無創(chuàng)、時間短、可三維成像，對危重急癥患者而言更具優(yōu)勢，但存在判斷血管狹窄的劣勢，對椎動脈損傷的敏感性和特異性較低。隨著出現(xiàn)了移動CTA，其所提供的影像質(zhì)量和分辨率完全能滿足診斷需求，彌補了傳統(tǒng)CTA移動不方便的缺點，并且對于臨床危重患者，還可以提供床邊CT檢查[5]。但移動CTA檢查是否可靠，實際中操作是否對患者有利目前尚無統(tǒng)一定論。

本研究通過對比移動CTA檢查和傳統(tǒng)CTA檢查對重癥顱腦損傷患者的臨床效果，探討了移動CTA的臨床應(yīng)用效果及其可行性。

本研究結(jié)果顯示，在檢查準確率方面，觀察組的檢查準確率為84.21%，與對照組的92.50%相比，雖然略有降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種檢查方法對此類患者都同樣可靠。趙強等[6]的相關(guān)研究顯示，對于急性腦血管病患者而言，采用移動CTA掃描的圖像質(zhì)量、成功率、準確率均高于64排螺旋CT常規(guī)減影去骨法掃描，具有較高的臨床應(yīng)用價值。Orlowski等[7]的研究結(jié)果也顯示，移動CTA檢查能有效診斷創(chuàng)傷性腦血管損傷，同時對于腦卒中等不良結(jié)局的預(yù)測價值較高。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組的差異，可能與樣本來源、不同醫(yī)師對儀器操作熟練度及研究對象存在個體差異性等有關(guān)。

由于重癥腦創(chuàng)傷患者病情較為復(fù)雜，且在實際檢查中可能存在家屬不配合的現(xiàn)象，導(dǎo)致每例患者接受CTA檢查的準備時間各不相同，并進一步影響患者后續(xù)治療及效果。因此，應(yīng)該在不影響診斷準確性的前提下，盡可能縮短檢查時間。本研究進一步比較兩種檢查方法的檢查時間，結(jié)果顯示，移動CTA組患者從受傷到完成首次檢查的時間平均為(3.2±2.1)h，顯著少于對照組的(5.6±3.1)h(P<0.05)，可能與移動CTA可有效縮短重癥顱腦損傷患者自受傷至首次檢查時間有關(guān)。不僅如此，由于移動CTA檢查過程中不需要將患者轉(zhuǎn)送至放射科，從而有效降低了轉(zhuǎn)送的風(fēng)險。另外，對于那些因為病情危重有癲癇發(fā)作或者需要呼吸機支持的患者，可及時行床旁檢查，從而可以在診斷明確后盡快進行手術(shù)，從而進一步縮短了患者的檢查時間[8]。梁禎等[9]研究了CTA在頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，CTA完成檢查的時間短，且準確性、靈敏度及特異度均較高，表明CTA檢查不僅應(yīng)用廣泛且效果較好。

為進一步比較兩種檢查方法的臨床效果，本研究采用平均住院時間作為比較指標(biāo)進行對比。結(jié)果顯示，觀察組ICU病房和總平均住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，反映對于重癥顱腦損傷患者，移動CTA檢查可有效提高患者的治療效果，從而縮短患者的住院時間。在術(shù)后GOS評分方面，觀察組的良好率明顯高于對照組(P<0.05)，這說明移動CTA能有效改善患者的預(yù)后，原因可能在于在接受了移動CTA檢查能縮短了診斷時間，有助于醫(yī)生早期診斷，使得患者接受早期手術(shù)治療，從而進一步改善臨床效果[10-11]。

本研究也存在一定局限性，首先是樣本量較少，可能影響結(jié)果外推；其次，對照組患者的資料通過回顧性分析，可能存在回憶偏倚；此外，本研究中只觀察了患者術(shù)后3個月的情況，其遠期效果如何尚不明確。未來尚需進一步開展多中心、大樣本、長時間的相關(guān)研究，以進一步證實上述結(jié)論。

綜上所述，移動CTA可顯著縮短檢查時間和患者住院時間，改善重癥顱腦損傷患者的預(yù)后，值得臨床推廣。