廖騰， 孫猛， 王眾， 李驥， 楊曉青

中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫(yī)院骨科(浙江湖州 313000)

股骨骨折為臨床多發(fā)骨折類型，多為高能量創(chuàng)傷所致，且中老年群體因多存在一定骨質疏松，故成為疾病高危人群[1]。股骨骨折臨床治療包括手術及非手術，其中非手術保守治療后需臥床休息，極易增加壓瘡、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風險，甚至可造成畸形愈合，不利于肢體功能及早康復[2-3]。股骨近端抗旋髓內釘(proximal femoral anti rotation intramedullary nail，PFNA)為股骨骨折重要治療措施，創(chuàng)傷小，安全性高，可確?；颊咝g后及早下床活動。但由于股骨骨折患者多存在一定骨質疏松，故抗骨質疏松治療對保證患者術后康復效果具有重要意義[4-5]。骨化三醇為骨質疏松常用藥物，口服后吸收較快，可參與鈣及磷代謝，對促使骨形成具有重要作用[6-7]。此外，骨保護素(osteoprotegerin，OPG)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)表達情況可反映骨代謝狀態(tài)，并介導骨形成?；诖?，本研究選取我院股骨骨折患者108例，探討PFNA聯(lián)合骨化三醇干預效果及對相關功能、指標表達的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月10日至2019年2月10日我院股骨骨折患者108例，將符合標準患者按照1∶1分配，依據就診順序每例患者賦予1位隨機數，其中1～54號者為研究組，55～108號者為對照組。本研究經我院倫理委員會批準通過，且兩組性別、年齡、患側、骨折至手術時長、致傷原因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組性別、年齡及骨折至手術時長的比較

表2 兩組患側及致傷原因的比較 例(%)

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 (1)符合《外科學》[8]中股骨骨折診斷標準；(2)經CT、X線片等檢查確診；(3)具有明確外傷史；(4)新鮮骨折；(5)年齡<80歲；(6)骨密度T值≤-2.5；(7)知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 (1)合并其他骨折；(2)合并腎肝等臟器器質性病變；(3)過敏體質及對研究藥物具有過敏史；(4)合并風濕性關節(jié)病變；(5)合并血液系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)病變；(6)納入研究前采取鈣劑、激素類藥物治療者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組均采取PFNA術式，全身麻醉，平臥位，患肢放于C型臂下透視輔助實施閉合手法復位，患肢和軀干呈10°夾角內收，外展健側肢體呈“C”型，便于實施患肢觀察及手術操作；股骨大轉子上約8～10 cm作起點，于平髂前上棘水平朝近端外側豎向作4 cm左右切口，沿肌纖維走行，剖開軟組織至股骨大粗隆頂點，以大粗隆頂點略偏外側為進針點，沿股骨縱軸置入髓腔導針，經擴髓腔擴髓處理，沿髓腔導針置入PFNA主釘，所用PFNA主釘直徑應較髓腔小1～2 mm，置入過程中輕旋置入，禁止使用暴力，防止再次骨折；調節(jié)主釘深度，使螺旋刀片處于股骨頸中部，至股骨頭軟骨下約5 mm，安裝側方瞄準器，剖開骨皮質，沿導針走行將螺旋刀片置入股骨頭中；透視股骨頸正側位，位置滿意后，擰緊尾部螺帽，鎖固定定螺旋刀片，鎖定遠端，閉合手術切口；術后3～6 d均給予抗生素，并采取抗凝藥物避免下肢深靜脈血栓發(fā)生；術后2 d撤除引流管，指導患者進行負重練習、肌肉等長收縮訓練等。

1.3.2 藥物治療 對照組采取鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950030)，口服600 mg/次，1次/d；研究組采取骨化三醇(青島正大海爾制藥有限公司，國藥準字H20030491)，口服25 μg/次，2次/d。兩組均治療3個月。

1.3.3 檢測方法 空腹抽取靜脈血4 mL，離心取上清液(3 000 r/min，10 min)，以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀與配套試劑盒經酶聯(lián)免疫吸附法測定ALP、OPG及生長激素(growth hormone, GH)、骨硬化蛋白(sclerostin, SOST)水平。

1.4 觀察指標 (1)統(tǒng)計兩組術前及術后1、3、6個月關節(jié)功能評分，依據Harris量表評估，共100分，分值越高關節(jié)功能越好;術后6個月統(tǒng)計兩組治療優(yōu)良率，依據Harris分值評估，優(yōu)：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：<70分，(優(yōu)+良)/總例數×100%=治療優(yōu)良率[9]。(2)統(tǒng)計兩組治療前及治療3個月后血清ALP、OPG水平。(3)統(tǒng)計兩組治療前及治療3個月后血清GH、SOST水平。(4)統(tǒng)計兩組治療前及治療3個月后骨密度，經美國GE公司雙能X線骨密度儀測量Ward三角、股骨大粗隆、股骨頸骨密度。

2 結果

2.1 兩組Harris評分比較 術前兩組Harris評分間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1、3、6個月兩組Harris評分較術前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.2 兩組治療優(yōu)良率比較 研究組治療優(yōu)良率高于對照組(2=4.285,P=0.038)。見表4。

2.3 血清ALP及OPG 治療前兩組血清ALP、OPG水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3個月后兩組血清ALP、OPG水平較治療前增高，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表5。

2.4 血清GH及SOST 治療前兩組血清GH、SOST水平間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3個月后兩組血清GH水平較治療前增高，SOST水平較治療前降低，且研究組血清GH水平高于對照組，SOST水平低于對照組(P<0.05)。見表6。

表3 兩組Harris評分比較 分

表4 兩組治療優(yōu)良率比較 例(%)

項目例數ALP(U/L)OPG(ng/L)治療前治療3個月后治療前治療3個月后研究組54122.45±15.14189.71±23.69240.11±30.18291.35±32.87對照組54121.63±13.89171.28±20.35238.64±28.97277.15±30.63t值0.2934.3370.2582.323P值0.770<0.0010.7970.022

項目例數GHSOST治療前治療3個月后治療前治療3個月后研究組5414.37±2.0620.01±3.101.91±0.391.02±0.28對照組5414.69±1.9817.64±2.351.89±0.401.26±0.32t值0.8234.4770.2634.148P值0.412<0.0010.793<0.001

2.5 骨密度 治療前兩組Ward三角、股骨大粗隆、股骨頸骨密度間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療3個月后兩組Ward三角、股骨大粗隆、股骨頸骨密度較治療前增大，且研究組大于對照組(P<0.05)。見表7。

表7兩組骨密度比較

項目例數治療前治療3個月后Ward三角股骨大粗隆股骨頸Ward三角股骨大粗隆股骨頸研究組540.65±0.060.64±0.030.76±0.050.87±0.080.86±0.040.98±0.07對照組540.63±0.050.63±0.030.77±0.060.76±0.060.75±0.050.90±0.08t值1.8821.7320.9418.08312.6245.530P值0.0630.0860.349<0.001<0.001<0.001

3 討論

股骨骨折發(fā)病率高，加之老年群體多存在一定程度骨質疏松，故治療難度更大。同時，股骨骨折功能障礙、腫脹等表現(xiàn)，可造成股骨頭血供受限，進而對骨折愈合造成不利影響，且常規(guī)牽引手術等方式難以取得理想效果[10-11]。

PFNA為新型髓內固定系統(tǒng)，其改進后螺旋刀片對骨質錨合力較強，在伴有骨質疏松的不穩(wěn)定骨折中極其適用。PFNA中螺旋刀片鎖定技術有效取代傳統(tǒng)螺旋固定，螺旋刀片表面積較寬大，螺旋旋轉至骨折處，可有效填壓骨質，且刀片鎖定后和骨質錨合緊密，不易松動退出[12]。PFNA通過螺旋刀片可實現(xiàn)穩(wěn)定支持及抗旋轉，其抗內翻畸形、抗旋轉、抗切出能力顯著優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘固定。同時，PFNA主釘放于股骨髓腔中，其中心位固定較髓外固定力臂短，生物力學性能好，股骨內外側承受較大應力，相對更符合生物力學的固定原則[13-14]。此外，PFNA術中無需對骨折斷端骨膜及軟組織行剝離操作，可避免損害骨折端血供，利于保證手術治療安全性[15]。但王婭瑩等[16]研究表明，骨質疏松可造成股骨近端骨小梁變薄、變細、變少，骨小梁間隙增大，且松質骨結構強度降低，破骨細胞活性增強，成骨細胞存活力減弱，對骨愈合造成不利影響。

鈣爾奇D為臨床常用補鈣藥物，能有效補充鈣、促使機體鈣質吸收，利于減輕骨質疏松癥患者骨質量丟失及骨密度下降，以此緩解臨床癥狀[17]。骨化三醇在骨質疏松性骨折中較常用，其進入機體后可以磷酸鹽形式蓄積于骨組織內，為確保骨組織硬度的重要基礎，且能促使腸道鈣轉運蛋白合成，強化腸道上皮細胞鈣轉運能力，加快腸道鈣吸收[18]。同時，骨化三醇能對骨基質蛋白骨膠原合成產生刺激性作用，利于血鈣沉積于骨鈣內，加速骨礦化。此外，隨年齡增加，血清內1,25(OH)2D3水平持續(xù)降低，腸道內維生素D受體數目減少、活性降低，鈣吸收減少，而骨吸收增多，通過骨化三醇則能誘導維生素D受體活性與數目增加，且無需經肝臟及腎臟羥化，藥效好、起效迅速。蔣順琬等[19]研究結果顯示，骨質疏松癥患者采取骨化三醇后，骨代謝狀態(tài)明顯改善，且骨密度較治療前顯著增加。本研究結果表明，治療后研究組Harris評分及治療優(yōu)良率高于對照組，骨密度改善幅度較對照組更加顯著，提示采取PFNA及骨化三醇聯(lián)合治療股骨骨折，可顯著增加患者骨密度，促使其關節(jié)功能恢復，提高治療優(yōu)良率。

此外，本研究結果還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組ALP、OPG、GH水平高于對照組，SOST水平低于對照組。骨折可造成骨代謝對應改變，其中OPG主要來源于骨細胞，屬骨代謝重要負調控細胞因子，可競爭性結合RANKL，抑制骨吸收，增加骨量，促使骨愈合；ALP來源于成骨細胞，為骨形成及成骨細胞活性重要標志物[20]。同時，骨折后GH表達增高，ALP活性提升，可促使骨鈣素合成，對糖類降解產生抑制，促進糖異生，其能參加骨折前期愈合啟動機制，可直接或間接作用于成骨細胞，促使其增殖及分化、成熟，GH還可經IGF-1抑制破骨細胞生成及成熟，促進破骨細胞凋亡，以此加快骨愈合速度[21]。機體中SOST蛋白主要經骨細胞分泌，其表達異?？捎绊懗晒羌毎只肮钦塾希档凸菑姸?，骨折發(fā)生后骨折端骨組織內SOST基因表達發(fā)生異常，陸萬里等[22]研究顯示，骨折后SOST先增高，隨后逐漸降低，主要是其合成量減少，導致釋放入血SOST量降低，故術后3、5 d血清SOST水平急劇降低，對機體成骨能力抑制減弱，而機體骨形成增強，故利于加速骨愈合。因此，由上述結果可知，PFNA基礎上加用骨化三醇，在調節(jié)ALP、OPG、GH及SOST表達、促進骨愈合方面具有顯著優(yōu)勢。

綜上所述，聯(lián)合采取PFNA及骨化三醇治療股骨骨折，可有效改善患者功能，提高治療優(yōu)良率，主要原因在于該方案可增加骨密度，調節(jié)ALP、OPG、GH及SOST含量。