李天悅， 尚游

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(遼寧錦州 121000)

收肌管阻滯作為一種膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的新方法，因其既能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，又對(duì)股四頭肌肌力影響小，近年來(lái)受到廣泛關(guān)注。一些研究[1]表明，將α受體激動(dòng)劑作為佐劑添加到局部麻醉藥中可以改善其效果并減少所需局部麻醉藥劑量。右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，對(duì)α2受體的選擇性比α1受體高1 600倍[2]。該藥具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制作用，并且對(duì)呼吸的抑制作用小，其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間呈劑量相關(guān)性增加[3]?，F(xiàn)已有研究[4]表明，對(duì)于行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的老年患者，與0.5 μg/kg的右美托咪定相比，將1.0 μg/kg的右美托咪定添加在羅哌卡因中行收肌管阻滯可以明顯降低患者術(shù)后疼痛。但由于目前對(duì)于右美托咪定作為佐劑的最佳劑量的討論多局限在60歲以上的老年患者，對(duì)于60歲以下的非老年患者行神經(jīng)阻滯時(shí)添加右美托咪定的最佳劑量尚未有明確研究。前交叉韌帶重建術(shù)(ACL)作為一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)手術(shù)，其發(fā)病人群多見(jiàn)于喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的年輕人，本研究擬通過(guò)不同劑量右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行收肌管阻滯，探討其在前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性，結(jié)果現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)的患者80例，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批，所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾?。?2)局麻藥過(guò)敏史；(3)術(shù)前存在阿片類藥物依賴史；(4)凝血功能障礙及局部皮膚破損、感染等有神經(jīng)阻滯禁忌證；(5)有重大精神疾病或認(rèn)知功能障礙，不能配合實(shí)驗(yàn)者。本次研究采用隨機(jī)對(duì)照方法。根據(jù)術(shù)后收肌管阻滯不同藥物配比將80例患者隨機(jī)分為4組，單純羅哌卡因組(R組)，羅哌卡因+1.0 μg/kg右美托咪定組(RD1組)，羅哌卡因+1.5 μg/kg右美托咪定組(RD2組)，羅哌卡因+2.0 μg/kg右美托咪定組(RD3組)。術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視以及疼痛評(píng)估宣教，并分別記錄患者的年齡、性別、ASA分級(jí)、身高、體重、BMI值。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 4組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，取側(cè)臥位行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，注入0.66%羅哌卡因3 mL，并留置硬膜外腔導(dǎo)管。測(cè)量麻醉平面起效后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成，縫皮前氟比洛芬酯100 mg+羅哌卡因200 mg+生理鹽水稀釋至30 mL注入切口周圍及膝關(guān)節(jié)后囊內(nèi)。

1.3 術(shù)后收肌管阻滯 術(shù)后4組均由同一經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行超聲引導(dǎo)下單次收肌管阻滯。將患側(cè)大腿輕度外旋，在無(wú)菌條件下，將高頻超聲探頭置于大腿中段的內(nèi)側(cè)觀察股動(dòng)脈以及其外側(cè)的縫匠肌深面。在超聲探頭外側(cè)約2 cm處選取穿刺點(diǎn)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，由于隱神經(jīng)通常難以識(shí)別，故將針尖緩慢穿透縫匠肌，到達(dá)股動(dòng)脈外側(cè)的三角形高回聲區(qū)域。當(dāng)針尖定位滿意后，R組注入0.33%羅哌卡因30 mL，RD1組注入0.33%羅哌卡因30 mL+右美托咪定1.0 μg/kg，RD2組注入0.33%羅哌卡因30 mL+右美托咪定1.5 μg/kg，RD3組注入0.33%羅哌卡因30 mL+右美托咪定2.0 μg/kg，每注射5 mL后間歇性回抽，以防止針尖誤入血管。在超聲下可見(jiàn)局麻藥在隱神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散。神經(jīng)阻滯完成后患者回到病房。

1.4 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵配方 4組患者的靜脈鎮(zhèn)痛泵配置均為：舒芬太尼注射液1.5 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 mL。參數(shù)設(shè)置如下：無(wú)背景劑量，單次給藥量1.5 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.5 術(shù)后疼痛情況 記錄患者術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、靜息及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(直腿抬高30°)NRS評(píng)分、股四頭肌肌力、無(wú)痛期(術(shù)后神經(jīng)阻滯完成至術(shù)后患者第1次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間間隔)、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.6 術(shù)后不良反應(yīng) 觀察3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，包括：過(guò)度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分>4分)、惡習(xí)嘔吐、瘙癢、心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min，若出現(xiàn)則靜脈注射阿托品0.5 mg)、低血壓、神經(jīng)損傷、感染。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共納入80例患者，其中1例患者神經(jīng)阻滯無(wú)效，5例患者因術(shù)后12 h拒絕配合隨訪而被剔除，總計(jì)74例患者完成試驗(yàn)。R組18例，RD1組20例，RD2組17例，RD3組19例。4組患者的年齡、性別、身高、體重、BMI、ASA分級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

項(xiàng)目R 組(n=18)RD1組(n=20)RD2組(n=17)RD3組(n=19)F/2值P值年齡(歲)24.72±4.5725.9±5.8625.59±5.825.89±5.250.1950.899性別[例(%)]2.301 0.512 男10(55.56)15(75)13(76.47)13(68.42) 女8(44.44)5(25)4(23.53)6(31.58)ASA分級(jí)[例(%)]0.247? Ⅰ級(jí)11(61.11)15(75)12(70.59)17(89.47) Ⅱ級(jí)7(38.89)5(25)5(29.41)2(10.53)身高(cm)1.73±0.091.73±0.071.75±0.081.73±0.060.244 0.865體重(kg)71.17±12.6573.30±9.9174.47±9.7373.11±11.940.267 0.849BMI(kg/m2)23.6±2.6924.48±2.6824.35±2.6424.24±3.120.362 0.781

注：*用精確概率法

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)、不同狀態(tài)下疼痛NRS評(píng)分比較 靜息狀態(tài)下4組患者NRS評(píng)分在T2、T3、T4時(shí)差異較為明顯，其中R組NRS評(píng)分最高，RD3組最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004，P<0.001，P<0.001)。T1時(shí)間點(diǎn)4組患者靜息NRS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.594)。T5、T6時(shí)4組患者靜息NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.130，P=0.998)。見(jiàn)表2、圖1。在活動(dòng)狀態(tài)下，T1、T2、T3、T4時(shí)間RD3組患者的NRS評(píng)分最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T5、T6時(shí)間點(diǎn)各組患者NRS評(píng)分均<4分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、圖2。

2.3 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較 4組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較，只有RD3組在T3時(shí)肌力較前3組低，其余各組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T5和T6各組均為5 分。見(jiàn)表4。

表2 靜息狀態(tài)下4組患者NRS評(píng)分對(duì)比 分

注：*與R組比較P<0.05；△與RD1組比較P<0.05；▲與RD2組比較P<0.05

圖1 靜息狀態(tài)下4組患者NRS評(píng)分對(duì)比

2.4 術(shù)后各組無(wú)痛期持續(xù)時(shí)間比較 RD1組、RD2組、RD3組無(wú)痛期明顯長(zhǎng)于R組。3組間比較，RD2、RD3組無(wú)痛期明顯較RD1組長(zhǎng)(P=0.019，P<0.01)，RD3組無(wú)痛期與RD2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.287)。見(jiàn)表5。

2.5 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) RD3組靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于其他3組，RD2組靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于R組和RD1組(P<0.001，P=0.012)，但R組和RD1組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.375)。見(jiàn)表5。

表3 活動(dòng)狀態(tài)下4組患者NRS評(píng)分對(duì)比 分

注：*與R組比較P<0.05；△與RD1組比較P<0.05；▲與RD2組比較P<0.05

圖2 活動(dòng)狀態(tài)下4組患者NRS評(píng)分對(duì)比

2.6 術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較 4組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.904)。見(jiàn)表5。

2.7 術(shù)后各組不良反應(yīng)發(fā)生情況 RD1組出現(xiàn)2例心動(dòng)過(guò)緩情況，對(duì)癥處理下得到好轉(zhuǎn)。RD2組出現(xiàn)2例鎮(zhèn)靜過(guò)度、1例心動(dòng)過(guò)緩情況，但心率在50次/min左右，未行特殊處置。RD3組出現(xiàn)5例鎮(zhèn)靜過(guò)度情況，4例心動(dòng)過(guò)緩情況，對(duì)癥處理下均得到好轉(zhuǎn)。4組均未出現(xiàn)惡心嘔吐、瘙癢、低血壓、神經(jīng)損傷、感染等不良反應(yīng)。4組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，鎮(zhèn)靜過(guò)度發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，RD3組發(fā)生率明顯高于其余3組(P=0.007)。見(jiàn)表6。

時(shí)間R 組(n=18)RD1組(n=20)RD2組(n=17)RD3組(n=19)F值P值T11.39±0.71.5±0.691.41±0.711.32±0.580.2500.861T23.83±0.383.75±0.443.88±0.333.68±0.480.8100.493T34.83±0.384.95±0.225.00±0.004.68±0.48?△3.3770.023T44.89±0.324.85±0.374.94±0.244.84±0.370.3300.804T55.00±0.005.00±0.005.00±0.005.00±0.00T65.00±0.005.00±0.005.00±0.005.00±0.00

注：*與RD1組比較P<0.05；△與RD2組比較P<0.05

項(xiàng)目R組(n=18)RD1組(n=20)RD2組(n=17)RD3組(n=19)F值P值無(wú)痛期(h)7.17±1.4710.55±2.35?12.24±2.56?△13.00±2.00?△26.784 <0.00148 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)25.61±5.2924.70±3.3918.41±2.83?△15.26±3.46?△▲17.245 <0.001首次下床時(shí)間(h)10.11±2.659.90±2.479.53±1.710.05±2.990.189 0.904

注：*與R組比較P<0.05；△與RD1組比較P<0.05；▲與RD2組比較P<0.05

表6 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

ACL是一種較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，發(fā)病人群多見(jiàn)于喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)的年輕人，并且對(duì)術(shù)后康復(fù)有著較高期望。但由于此類手術(shù)往往伴隨著術(shù)后的劇烈疼痛，此種術(shù)后疼痛限制了患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，從而導(dǎo)致韌帶萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、粘連、下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等一系列相關(guān)并發(fā)癥。因此，對(duì)于ACL有效的術(shù)后疼痛管理是促進(jìn)患者早期康復(fù)和增加患者滿意度的關(guān)鍵因素。目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要包括靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射以及周圍神經(jīng)阻滯(PNB)?，F(xiàn)階段阿片類藥物依舊為緩解術(shù)后急性疼痛最為常用的選擇，但在另一方面，其帶來(lái)的不良反應(yīng)如呼吸抑制、惡心嘔吐、胃腸道功能障礙等也成為臨床上不小的難題。同時(shí)阿片類藥物的大量使用可能會(huì)導(dǎo)致阿片類藥物耐受或成癮[5]。周圍神經(jīng)阻滯可以通過(guò)阻滯特定神經(jīng)分布的區(qū)域緩解術(shù)后疼痛。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯因其成功率高，疼痛控制效果顯著，不良反應(yīng)相對(duì)較小等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的人接受。尤其是在下肢骨科手術(shù)中，術(shù)后的劇烈疼痛常嚴(yán)重影響患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。周圍神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者疼痛、增加患者的滿意度，而且可以促進(jìn)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，加速患者術(shù)后康復(fù)[6]。右美托咪定作為一種新型的高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可以起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，具有呼吸抑制輕及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)[7]。一項(xiàng)研究表明，在神經(jīng)阻滯麻醉下，將右美托咪定注射在外周神經(jīng)周圍可以顯著延長(zhǎng)阻滯時(shí)間[8]。Raof等[9]將右美托咪定應(yīng)用于腹橫肌平面神經(jīng)阻滯，研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合布比卡因可以提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定因其具有安全性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，在骨科手術(shù)中的應(yīng)用甚廣，尤其是在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮著較大作用[10]。謝淑華等[11]收集了90例行TKA手術(shù)的老年患者，分別用12 μg/mL舒芬太尼、2 μg/mL右美托咪定、0.1 mg/mL羥考酮復(fù)合羅哌卡因行術(shù)后股神經(jīng)阻滯。結(jié)果顯示，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)[12]表明，1.0～2.0 μg/kg的右美托咪定聯(lián)合0.25%的羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，并且可以抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。曾德亮等[13]學(xué)者選取行TKA老年患者60例，分別用0.5 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因及1.0 μg/mL右美托咪定+0.1%羅哌卡因行術(shù)后連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示1.0 μg/mL右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于老年TKA鎮(zhèn)痛效果較好。本實(shí)驗(yàn)則選取了3種不同劑量的右美托咪定進(jìn)行比較，分別為 1.0、1.5、2.0 μg/kg。在本實(shí)驗(yàn)中，與單純羅哌卡因組相比，在術(shù)后12 h內(nèi)3個(gè)不同劑量右美托咪定組在靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，NRS評(píng)分均減低，3組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間也較單純羅哌卡因組明顯延長(zhǎng)，證實(shí)右美托咪定作為局麻藥佐劑可以減輕患者術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，與前述實(shí)驗(yàn)結(jié)論相符。進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較，靜息狀態(tài)下4組患者NRS評(píng)分比較結(jié)果顯示，在T1、T5、T6時(shí)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其在T1時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能是在術(shù)后2 h，各組患者的麻醉藥效未失效，感覺(jué)功能尚未恢復(fù)所致。在T5、T6時(shí)間點(diǎn)，術(shù)后24 h，NRS評(píng)分均<3分的原因可能是4組患者均已開(kāi)始使用靜脈鎮(zhèn)痛泵所致。而在靜息狀態(tài)下，T2、T3、T4時(shí)四組組間比較差異明顯，其中R組NRS評(píng)分最高，RD3組最低。在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，T1、T2、T3、T4時(shí)RD3組患者的NRS評(píng)分均為最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于鎮(zhèn)痛泵的使用，T5、T6時(shí)間點(diǎn)各組患者NRS評(píng)分均<4分。由此可見(jiàn)，隨著右美托咪定濃度的增加，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)、各狀態(tài)下的疼痛評(píng)分減低。

已有大量臨床研究[14-16]證實(shí)在上肢臂叢神經(jīng)阻滯中，加入右美托咪定可延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，為患者提供良好的鎮(zhèn)靜效果，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。在本研究結(jié)果顯示，隨著右美托咪定濃度增加，患者補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)減少，術(shù)后無(wú)痛期也隨之延長(zhǎng)。而股四頭肌肌力并未隨右美托咪定濃度增加而減弱。但當(dāng)劑量增至2.0 μg/kg時(shí)，出現(xiàn)了過(guò)度鎮(zhèn)靜及心動(dòng)過(guò)緩的不良反應(yīng)。4組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐、瘙癢、低血壓、神經(jīng)損傷、感染等其他不良反應(yīng)。Brummett等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，將右美托咪定與布比卡因復(fù)合行大鼠坐骨神經(jīng)阻滯，可明顯延長(zhǎng)其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，并且與右美托咪定濃度相關(guān)。此結(jié)論與本研究相符，可見(jiàn)右美托咪定的協(xié)助鎮(zhèn)痛功能呈劑量相關(guān)性增長(zhǎng)。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中使用了極高劑量的右美托咪定(20～40 mg/kg)復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行了大鼠坐骨神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)隨著增加右美托咪定的劑量，感覺(jué)阻滯時(shí)間和恢復(fù)正常感覺(jué)功能的時(shí)間以劑量依賴性的方式增加。并且在阻滯完成后的24 h及14 d均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性損傷。但目前對(duì)于右美托咪定的劑量依賴性和神經(jīng)毒性研究大多局限于離體神經(jīng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，而極高劑量的右美托咪定對(duì)于人體外周神經(jīng)損傷的作用尚無(wú)明確結(jié)論。

綜上所述，1.5 μg/kg的右美托咪定可以顯著提高收肌管阻滯效果，并且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。從本研究來(lái)看，2 μg/kg的右美托咪定雖可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步降低患者補(bǔ)救性阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，但由于其增加了過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率，故不做臨床推薦。由此可見(jiàn)，1.5 μg/kg的右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合行超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯作為前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，可以減輕患者術(shù)后疼痛，值得臨床推廣。