——敬小梅 李 揚 張兆暉 郭 鵬 程川東

多學科診療(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)是腫瘤疾病規(guī)范化治療的保障，可改變患者疾病分期或治療計劃[1]，使癌癥患者顯著獲益[2-4]。為加強癌癥防治，國家衛(wèi)健委提出將個體化醫(yī)學、精準醫(yī)學理念融入腫瘤診療，推行“單病種、多學科”診療模式以豐富腫瘤診療服務內(nèi)涵，要求于2018年-2020年在全國范圍內(nèi)開展腫瘤MDT試點工作(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕713號)[5]。四川省腫瘤醫(yī)院是省三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，自2013年組建腫瘤MDT團隊，針對腫瘤單病種或系統(tǒng)疾病制定適合具體患者的最佳個體化方案，并對患者進行全程跟蹤、隨訪，形成閉環(huán)管理。本研究對該院腫瘤MDT開展過程進行總結分析，旨在探討具有腫瘤專科醫(yī)院診療特色的腫瘤MDT模式。

1 實施方案

1.1 團隊組建

圍繞腫瘤病種組建MDT團隊，由討論會主席、討論專家和協(xié)調(diào)員組成。討論會主席原則上由醫(yī)院該病種相關專業(yè)的學術帶頭人擔任，特殊情況由醫(yī)院決定。討論專家由腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療、介入、影像、病理、麻醉、護理、心理、康復、臨床藥學、營養(yǎng)等專業(yè)專家組成，原則上為醫(yī)院副高職稱及以上人員。由討論會主席在本學科內(nèi)選擇一名責任心強的高學歷醫(yī)師作為協(xié)調(diào)員，負責團隊的日常事務。

1.2 流程優(yōu)化

1.2.1 預約登記 對于病情復雜、診斷不明、涉及多科或治療難度大、效果不確切或臨床診療數(shù)據(jù)具有科研、教學意義的患者，門診由首診醫(yī)師、住院由主管醫(yī)師負責將之納入腫瘤MDT。所有參與患者統(tǒng)一經(jīng)門診MDT預約窗口進行登記、繳費。

1.2.2 會前準備 各團隊協(xié)調(diào)員提前1天收集要討論病例并準備必需的臨床資料，通知討論專家并為每位專家提供患者臨床資料。

1.2.3 召開會議 討論時，由主管醫(yī)師/首診醫(yī)師介紹患者病史，相關?？茖＜姨岢鲈\斷、治療策略及目標，討論會主席主持會議并促進達成最終的臨床診療決策。

1.2.4 執(zhí)行決策 會后，由主管醫(yī)師/首診醫(yī)師與患方溝通臨床診療決策并執(zhí)行。

1.2.5 隨訪跟蹤 門診MDT患者由門診首診醫(yī)師負責隨訪，住院MDT患者住院期間由主管醫(yī)師、出院后由醫(yī)院隨訪管理辦公室負責隨訪。

腫瘤MDT診療流程如圖1所示。

圖1 腫瘤MDT診療流程

1.3 管理舉措

1.3.1 健全組織 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理專家委員會由分管院長領導，相關科室和管理部門參與，負責MDT的推動。下設腫瘤MDT辦公室，負責醫(yī)院腫瘤MDT日常管理和運行。

1.3.2 完善制度 建立腫瘤MDT診療體系，明確MDT管理人員和專業(yè)技術人員的崗位職責，制定MDT日常質(zhì)控考核指標，定期對醫(yī)院腫瘤MDT活動開展情況進行督查。

1.3.3 隨訪管理 醫(yī)務部定期從收費系統(tǒng)中導出MDT患者信息并反饋給各團隊，要求協(xié)調(diào)員定期匯總MDT運行情況及病例治療效果指標。匯總表格由醫(yī)務部反饋給隨訪管理辦公室，對MDT患者進行預后評估。

1.4 監(jiān)督考核

1.4.1 日常質(zhì)控 醫(yī)務部將討論專家參加MDT情況納入季度質(zhì)控檢查，科室/病區(qū)有專家參與MDT討論的季度質(zhì)控給予加分獎勵。醫(yī)務部每季度對MDT活動開展情況進行檢查，檢查內(nèi)容包括專家簽到、MDT討論表、MDT治療方案執(zhí)行情況、MDT病例治療效果評估等。

1.4.2 年終考核 醫(yī)院年終組織專家對各MDT開展情況從以下方面進行評價：MDT質(zhì)控指標、MDT運行情況指標、MDT病例治療效果指標、臨床指標、課題研究、論文發(fā)表、專利或獲獎等。根據(jù)考核情況給予專項獎勵。

2 成效

2.1 提高了診療水平

醫(yī)院現(xiàn)有腸道腫瘤、胃部腫瘤、肝膽胰腫瘤、食管癌等12個MDT團隊，截止2019年9月，共計2 700余名腫瘤患者接受了MDT。腫瘤MDT提高了科室之間的溝通與協(xié)調(diào)成熟度，使醫(yī)院疑難復雜惡性腫瘤的診治能力也隨之提高。從2014年到2018年，MDT執(zhí)行率從63%提升至75%，隨訪率從16%提升至78%，疑難危重患者占比從5%提升至19%，三四級手術占比從59%提升至92%。

2.2 規(guī)范了臨床診療

MDT不僅是疑難討論和多學科交流的平臺，而且肩負著制定單病種診療指南、規(guī)范臨床診治行為的任務。醫(yī)院借助MDT平臺修訂完成70條臨床路徑，納入電子病歷系統(tǒng)在全院推行。MDT團隊主編腫瘤治療規(guī)范、實用手冊，制定或參與制定共識、規(guī)范、指南等共計30余項應用于臨床。腫瘤MDT診治模式成為疑難復雜惡性腫瘤最優(yōu)的專科診治模式。

2.3 促進了學科發(fā)展

各腫瘤MDT團隊以線下線上相結合的方式與國內(nèi)外大型綜合及腫瘤?？漆t(yī)院進行互動。連線M.D.安德森癌癥中心舉辦中美MDT醫(yī)院管理線上培訓；舉行“多學科團隊(MDT)在頭頸腫瘤綜合治療中的價值研討會暨國家級繼續(xù)教育項目”“第一屆東亞食管癌多學科綜合治療學術會議”；參與ASCO(American Society of Clinical Oncology，美國臨床腫瘤學會)會議壁報交流、世界顱頜面外科大會發(fā)言及壁報評審等。

2.4 增強了技術輻射

醫(yī)院與周邊地區(qū)醫(yī)院積極建立醫(yī)聯(lián)體關系，開展遠程MDT病例討論、遠程靶區(qū)勾畫教學指導等工作，依托云平臺建立腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體放療遠程診療協(xié)作體系，實現(xiàn)基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的腫瘤放療新型服務模式，充分發(fā)揮醫(yī)院的技術輻射和領頭作用，為緊密型醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟提供了線上腫瘤MDT診療。

3 思考與建議

腫瘤MDT是現(xiàn)代腫瘤學的發(fā)展趨勢。研究顯示，我國大陸地區(qū)的腫瘤?？漆t(yī)院及非?？漆t(yī)院都承擔著為腫瘤患者提供治療的責任，但目前承擔腫瘤治療的醫(yī)院未普遍采用MDT診療模式，推廣和實施腫瘤MDT顯得非常重要[6]。但腫瘤MDT的建設不可能一蹴而就，這需要各大醫(yī)院的經(jīng)驗總結和探索評估，也需要衛(wèi)生行政主管部門的政策引領，只有頂層設計的管理理念聯(lián)合臨床開展的實際反饋才可能推動腫瘤MDT診療管理和服務的規(guī)范化建設。

3.1 頂層設計，建立腫瘤MDT組織管理規(guī)范

為了支持和鼓勵腫瘤MDT開展，醫(yī)院醫(yī)務、運管、護理、信息等職能部門以團隊為中心進行配合，溝通銜接各臨床醫(yī)技科室以保障其診療質(zhì)量。但目前腫瘤MDT團隊的監(jiān)管尚屬真空地帶，在組織模式、信息交流、風險分擔、績效激勵、隨訪管理等方面存在爭議。為了團隊的可持續(xù)性發(fā)展，建議通過頂層設計建立腫瘤MDT組織管理規(guī)范，健全腫瘤MDT協(xié)調(diào)、監(jiān)督及考評機制，明確診斷及治療規(guī)范性的監(jiān)管方式，確定風險和績效的分攤比例，根據(jù)腫瘤病種細化療效評估方式及隨訪管理周期。

3.2 資源整合，定義腫瘤MDT適用范圍

MDT至少需要兩個以上相關科室參與，醫(yī)療資源消耗巨大。而當前國內(nèi)醫(yī)療的主要矛盾是有限公立醫(yī)院資源供給與無限患者醫(yī)療需求之間的矛盾[7]，醫(yī)院所有患者照搬MDT模式并不現(xiàn)實。該院作為腫瘤?？漆t(yī)院，結合疑難重癥定義腫瘤MDT適用范圍，將腫瘤MDT主要應用于疑難疾病診治，整合有限的優(yōu)質(zhì)資源以提高醫(yī)療資源利用率，具有可操作性，值得推廣。

3.3 成本核算，建立腫瘤專科MDT定價體系

腫瘤MDT對縮短患者診療流程、降低醫(yī)療費用意義重大[8]。但國內(nèi)多以特需形式自主定價，缺乏成本核算，也未考慮不同腫瘤病種的難度系數(shù)，其科學性及合理性值得商榷。目前，采取總額預算、項目付費、病種付費等綜合方式的醫(yī)保支付正面臨向疾病診斷相關分類 (Diagnosis Related Groups，DRGs)支付制度過渡的重大變革，如果當下掛靠特需自費的MDT不能順利銜接支付制度改革，將難以納入國家醫(yī)保支付范疇，直接影響腫瘤MDT的推廣。建議通過對腫瘤MDT成本進行核算，結合DRGs核心指標中反映治療病例技術難度水平的分組指標病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI)或反映各DRG組資源消耗情況的分組指標DRG權重(Relative Weight，RW)建立腫瘤MDT收費體系。對腫瘤疑難復雜疾病診斷或晚期癌癥患者全程管理等需多專科參與的病種，積極落實MDT診療模式管理，減少該類患者的多科求醫(yī)和重復診治，進而降低其總體醫(yī)療費用。

3.4 智慧管理，建立腫瘤MDT病種相關同質(zhì)化信息體系

國家衛(wèi)健委對腫瘤MDT(消化系統(tǒng))試點醫(yī)院提出腫瘤MDT質(zhì)量控制共計16個子指標，用于對腫瘤診治規(guī)范性、MDT運行情況、MDT病例治療效果和衛(wèi)生經(jīng)濟學等進行評估。該院尚無系統(tǒng)的腫瘤MDT數(shù)據(jù)庫，手工收集數(shù)據(jù)不僅加重了工作負荷，而且對數(shù)據(jù)質(zhì)量也有一定影響。由于腫瘤病種眾多，不同腫瘤的分期、治療方式及療效評估不能一概而論，如果沒有建立信息化數(shù)據(jù)庫，將嚴重影響腫瘤MDT的持續(xù)性開展，也難以對不同醫(yī)院腫瘤MDT開展情況進行同質(zhì)化監(jiān)管和評價。因此，建議從上而下建立腫瘤MDT病種相關同質(zhì)化信息體系，對納入病例實行全生命周期智慧管理，切實減少臨床工作量，有效調(diào)動臨床醫(yī)師參與MDT的積極性，便于提取MDT運行數(shù)據(jù)進行效果評估和衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，不斷提高腫瘤MDT 質(zhì)量和水平，促進MDT團隊持續(xù)改進。