——汪軼婷 李吉平 張 奕 劉 君 金 城 駱華杰

日間手術(shù)(Ambulatory Surgery，ASA)，也稱一日手術(shù)或日歸手術(shù)，最早于20世紀(jì)初由蘇格蘭兒科醫(yī)生JamesNicoll實(shí)施開展[1]。20世紀(jì)70年代后，日間手術(shù)在歐美各國(guó)蓬勃發(fā)展，約占年手術(shù)總量的60%以上[2]。2006年，在上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的推動(dòng)下，上海6家市級(jí)醫(yī)院開始施行日間手術(shù)試點(diǎn)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院成為國(guó)內(nèi)最早開展日間手術(shù)的醫(yī)院之一。目前，上海市級(jí)醫(yī)院對(duì)日間手術(shù)的定義為：患者入院、手術(shù)和出院在24～48小時(shí)內(nèi)完成的手術(shù)或操作，不包括急診手術(shù)和門診手術(shù)。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括手術(shù)因素、患者生理因素和家庭社會(huì)支持因素3方面[3]。日間手術(shù)對(duì)患者、醫(yī)院以及整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)有眾多益處，包括減少患者排隊(duì)等候時(shí)間、降低患者住院費(fèi)用、減少院內(nèi)感染發(fā)生率、提高醫(yī)生工作效率、降低床位使用率等[4]，因此，日間手術(shù)的開展受到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可。2015年5月6日，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號(hào))中，特別提出要“推行日間手術(shù)”。當(dāng)日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))也提出，在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)范圍。上述政策文件的出臺(tái)，為我國(guó)日間手術(shù)未來(lái)的發(fā)展指明了方向。日間手術(shù)被列入2016年醫(yī)改重點(diǎn)工作內(nèi)容之一，在全國(guó)大力推行[5]。一般來(lái)說(shuō)，耳鼻咽喉科的許多手術(shù)因其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率小、術(shù)后并發(fā)癥較少、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低[6]，基本符合日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，本文旨在總結(jié)2006年以來(lái)該院耳鼻喉科科日間手術(shù)開展情況，并對(duì)未來(lái)的發(fā)展進(jìn)行展望及設(shè)想。

圖1 耳鼻咽喉日間手術(shù)流程

1 耳鼻咽喉日間手術(shù)管理特點(diǎn)

1.1 醫(yī)院管理制度

該院自2006年起以“分散式管理模式”在各個(gè)科室開展日間手術(shù)，至2012年年日間手術(shù)量已突破10 000例。為了更好地優(yōu)化患者就醫(yī)流程，該院自2013年起，以“集中式管理模式”[7]重新規(guī)劃成立日間手術(shù)中心，設(shè)置日間手術(shù)專用病房, 設(shè)立日間手術(shù)管理中心,使用專門的日間手術(shù)信息化管理軟件，簡(jiǎn)化患者就醫(yī)流程，保障醫(yī)療安全。

1.2 科室個(gè)性化管理

作為該院最早參與日間手術(shù)的科室之一，耳鼻咽喉科自2006年至2018年底已完成日間手術(shù)9 728余臺(tái)，涵蓋耳鼻咽喉及頭頸外科多個(gè)病種。為了更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的療服務(wù)，在享用醫(yī)院日間管理平臺(tái)的基礎(chǔ)上，該科開發(fā)了科室個(gè)性化的評(píng)估及隨訪系統(tǒng)。

1.3 日間手術(shù)流程管理

基于醫(yī)院日間手術(shù)“院前—院中—院后”全程信息化管理平臺(tái)，結(jié)合科室個(gè)性化管理模式，目前，該科日間手術(shù)患者遵循“醫(yī)院集中管理-科室個(gè)性化管理模式”,詳見圖1。整個(gè)流程信息化管理，嚴(yán)格把控患者的準(zhǔn)入、術(shù)前評(píng)估、安全的手術(shù)操作以及術(shù)后隨訪各個(gè)環(huán)節(jié)，全方位地保障醫(yī)療安全。

1.4 技術(shù)革新

近年來(lái)，日間手術(shù)數(shù)量的增長(zhǎng)很大一部分歸功于麻醉技術(shù)的發(fā)展，如使用副作用小的短效麻醉藥，改進(jìn)局部麻醉方式，喉部面罩的應(yīng)用，新的鹵化麻醉氣體和圍手術(shù)期疼痛緩解等新方法，使麻醉恢復(fù)所耗費(fèi)的住院時(shí)間大大減少，也大大提高了手術(shù)的安全性[8]。加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)概念的引入，也為日間手術(shù)的開展提供了新的契機(jī)。ERAS通過(guò)對(duì)一系列醫(yī)療行為的改進(jìn)，最大限度地減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激，減少患者的痛苦，促進(jìn)器官功能的早期恢復(fù)，從而促使患者機(jī)體盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，由此可以顯著縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，在醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法也有明顯的優(yōu)勢(shì)[9]。同時(shí)，耳鼻咽喉科新的手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械及手術(shù)方式也在不斷創(chuàng)新，如內(nèi)窺鏡和其他類型的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉各項(xiàng)手術(shù)中。

1.4.1 可開展日間手術(shù)的病種(表1) (1)耳科手術(shù)。過(guò)去，可在日間手術(shù)開展的耳科手術(shù)較少，一般局限于鼓膜置管術(shù)及局麻下鼓膜修補(bǔ)術(shù)[10]。2016年后，隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，目前，鼓室成形術(shù)(不包含聽骨鏈重建及人工聽骨植入)，中耳膽脂瘤手術(shù)(不包括乳突根治術(shù))等原先需要住院1周左右的手術(shù)均可在日間手術(shù)完成

(2)鼻科手術(shù)。隨著各種鼻腔新型填塞材料的出現(xiàn)，以及鼻內(nèi)鏡器械的不斷更新，目前，許多相對(duì)復(fù)雜的鼻科手術(shù)如ESS術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)等都能在日間手術(shù)完成[11]。

(3)咽喉手術(shù)。喉顯微外科手術(shù)及口咽、鼻咽激光手術(shù)，是該科最早開展的日間手術(shù)項(xiàng)目。隨著等離子、激光等技術(shù)的應(yīng)用，該科逐漸擴(kuò)展了喉顯微外科的適應(yīng)癥范圍，把更多的手術(shù)納入到日間手術(shù)范疇。

(4)頭頸部手術(shù)。自2006年起，經(jīng)過(guò)數(shù)年探索，該科于2012年起開展甲狀腺日間手術(shù)，至今已能在日間手術(shù)完成甲狀腺次全切除、甲狀腺全切除、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)等甲狀腺良惡性腫瘤的手術(shù)。同時(shí)，還開展了甲狀舌管囊腫、頸部腫塊以及頭面部淺表腫瘤的日間手術(shù)。此類手術(shù)的開展，得益于手術(shù)器械的不斷改進(jìn)以及麻醉團(tuán)隊(duì)的支持[12]。

1.4.2 醫(yī)師培養(yǎng) 精準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)始終是整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的核心。醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)決定著患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間以及并發(fā)癥的出現(xiàn)與否[13]。因此，為了進(jìn)一步提升醫(yī)療水平，該科從亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、新技術(shù)學(xué)習(xí)及引進(jìn)、培養(yǎng)專科青年人才以及人文培訓(xùn)等方面入手，為日間手術(shù)發(fā)展保駕護(hù)航。

表1 日間手術(shù)常見術(shù)式

亞專業(yè)分類手術(shù)名稱手術(shù)級(jí)別耳科手術(shù)外耳淺表腫物摘除術(shù)(耳前瘺管、耳廓假性囊腫、耳廓囊腫、耳廓血管瘤、耳甲腔腫物等)I、II外耳道及腫物摘除術(shù)(外耳道良性腫瘤摘除術(shù)、外耳道膽脂瘤摘除術(shù)等)II、III外耳道成形術(shù)III局部皮瓣移植術(shù)III耳內(nèi)鏡下鼓室探查術(shù)III耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)III耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)III耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤摘除術(shù)III、IV鼻科手術(shù)外鼻腫塊摘除術(shù)(外鼻囊腫、良性腫瘤、色素痣等)I鼻內(nèi)鏡下鼻骨骨折復(fù)位術(shù)I鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲粘膜下矯正術(shù)(48h)III鼻內(nèi)鏡下激光止鼻血術(shù)II下鼻甲手術(shù)(消融、骨折外移、新生物摘除)II鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物摘除術(shù)(鼻中隔血管瘤、鼻腔新生物等)IIIESS術(shù)IV咽科手術(shù)口咽淺表腫塊激光手術(shù)(咽部囊腫、咽部乳頭狀瘤、扁桃體良性腫瘤等)I、II鼻內(nèi)鏡下鼻咽部新生物手術(shù)II扁桃體等離子切除術(shù)III腺樣體等離子切除術(shù)III喉科手術(shù)喉顯微外科手術(shù)(聲帶息肉摘除術(shù)、喉新生物活檢術(shù)、喉原位癌及早期喉癌激光切除術(shù)、會(huì)厭良性腫瘤囊腫摘除術(shù)、舌根腫瘤摘除術(shù)等)III、IV嗓音外科手術(shù)III、IV頭頸部手術(shù)頭頸部淺表腫塊切除術(shù)I、II頸部淋巴結(jié)切除或活檢術(shù)II狀舌管囊腫摘除術(shù)III甲狀腺次全切除術(shù)(甲狀腺良性腫瘤)III甲狀腺癌根治術(shù)+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(甲狀腺惡性腫瘤)IV

(1)亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)建設(shè)及青年醫(yī)師培訓(xùn)。該科目前分為耳科、鼻科、咽喉頭頸4個(gè)臨床亞專業(yè)組，日間手術(shù)原則上由個(gè)亞專業(yè)高年資主治以上醫(yī)生完成。為了鼓勵(lì)青年醫(yī)生積極參與日間手術(shù)，每年組織青年醫(yī)生參加各類臨床及解剖學(xué)習(xí)班，不斷提高專業(yè)業(yè)務(wù)能力。青年醫(yī)生通過(guò)一段時(shí)間的專業(yè)培養(yǎng)后，再經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，逐漸能在日間手術(shù)中獨(dú)當(dāng)一面。

(2)引進(jìn)新技術(shù)新器械。耳鼻咽喉大部分手術(shù)都屬于微創(chuàng)及內(nèi)鏡手術(shù)。近幾年，此類手術(shù)及器械發(fā)展迅速，傳統(tǒng)手術(shù)方式逐漸被淘汰。因此，該科會(huì)定期派出中青年副高級(jí)醫(yī)師出國(guó)學(xué)習(xí)各項(xiàng)新技術(shù)，目前開展的嗓音外科手術(shù)及耳內(nèi)鏡手術(shù)都是新技術(shù)成果，這擴(kuò)充了日間手術(shù)類型。

(3)醫(yī)護(hù)人員的人文培訓(xùn)。安全性和快速有效性是日間手術(shù)的主要目標(biāo)，但這也不僅僅取決于技術(shù)水平。良好的溝通也是手術(shù)成功的重要因素。因此，該科定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)，通過(guò)案例分析及情景模擬等方法，提高醫(yī)護(hù)人員與患者之間互動(dòng)的技能。

1.4.3 個(gè)性化患者管理 (1)公眾平臺(tái)信息共享。為了方便醫(yī)患交流及術(shù)后隨訪，該科創(chuàng)建了“仁濟(jì)耳鼻咽喉”微信公眾號(hào)，方便患者查詢術(shù)后病理結(jié)果及檢查報(bào)告，以及出院后第一時(shí)間掌握疾病信息，確保信息傳遞，增進(jìn)醫(yī)患溝通。

(2)開設(shè)多個(gè)術(shù)后隨訪門診。為了方便患者術(shù)后復(fù)診，該科開設(shè)了專科門診進(jìn)行患者的術(shù)后隨訪。在患者完成手術(shù)后即自動(dòng)幫助患者預(yù)約相應(yīng)的專科門診進(jìn)行術(shù)后隨訪。目前，該科開設(shè)有“咽喉專病”及“嗓音專病“門診對(duì)喉顯微外科手術(shù)及口咽部術(shù)后患者進(jìn)行隨訪；開設(shè)“鼻竇炎及變應(yīng)性鼻炎”專病門診對(duì)鼻腔鼻竇手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪；開設(shè)”耳?？啤伴T診對(duì)耳科手術(shù)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪；開設(shè)”頭頸腫瘤專病“及”腮腺腫瘤專病“門診對(duì)甲狀腺術(shù)后及頭頸部腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。

2 成效

2.1 日間手術(shù)量增加

2006年至今，該科日間手術(shù)量在穩(wěn)步增高，所占的比重也逐漸提高，至今已完成日間手術(shù)9 728臺(tái)。

2.2 在保證醫(yī)療安全的前提下降低醫(yī)療成本

以單一病種顯微喉鏡下聲帶良性腫瘤摘除術(shù)術(shù)為例，比較自2006年至2018年間日間手術(shù)和非日間手術(shù)的整體住院費(fèi)用，日間手術(shù)患者的住院費(fèi)用明顯低于非日間手術(shù)患者，平均每年節(jié)省約21%的費(fèi)用(7.53%～28.63%，平均21.21%)。

同時(shí)，比較2018年同一病種進(jìn)行日間手術(shù)及非日間手術(shù)的平均住院天數(shù)及出院費(fèi)用，日間手術(shù)不僅縮短了平均住院天數(shù)，降低了患者住院費(fèi)用，而且日間手術(shù)術(shù)后患者未見嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)及院內(nèi)感染發(fā)生，詳見表2。

2.3 手術(shù)結(jié)構(gòu)優(yōu)化

隨著新技術(shù)的引進(jìn)及發(fā)展，目前，日間手術(shù)中III、IV級(jí)手術(shù)所占比重較前有所提升。這提高了日間手術(shù)的含金量，使更多患者以最短的住院天數(shù)，最經(jīng)濟(jì)的價(jià)格享受了高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

表2 日間手術(shù)與非日間手術(shù)比較

手術(shù)名稱總例數(shù)日間非日間平均費(fèi)用(元)日間非日間平均住院天數(shù)日間非日間節(jié)省總費(fèi)用(元)甲狀腺良性腫瘤摘除術(shù)894811 613.12 13 553.65 23.65172 706.955 3甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù)627014 064.37 16 166.57 24.58130 336.459 3鼓室成形術(shù)49403 669.63 9 819.70 13.8301 353.432 2鼓膜置管術(shù)3132 262.52 12 245.15 14.43309 461.537 7聲帶良性腫瘤摘除術(shù)207786 549.257 926.1812.49269 705.487 1會(huì)厭良性腫瘤摘除術(shù)169617 140.49 8 497.65 12.92229 359.01扁桃體摘除術(shù)7764 104.40 8 996.50 14.2334 244.697 87ESS292794 918.50 13 120.82 13.62237 867.229 1鼻中隔偏曲矯正術(shù)13295 039.52 8 095.57 14.0339 728.593 67 總計(jì)1 724 763.402

3 討論

耳鼻咽喉科手術(shù)包括各種各樣的手術(shù)種類。通常，大部分耳鼻咽喉手術(shù)都可以在24～48小時(shí)內(nèi)完成，特別是那些基礎(chǔ)情況良好，伴發(fā)疾病少，病變范圍及程度不是非常嚴(yán)重的患者。過(guò)往的文獻(xiàn)中對(duì)于耳鼻咽喉科開展日間手術(shù)的研究甚少，相對(duì)較完善的報(bào)道是1998年英格蘭的Peter M. Brown[6]等人報(bào)道的約有31%的當(dāng)?shù)囟茄屎砜剖中g(shù)是在1日內(nèi)完成的，之后歐美等國(guó)相繼有相關(guān)文章發(fā)表；但是，國(guó)內(nèi)關(guān)于耳鼻咽喉科日間手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，國(guó)內(nèi)開展耳鼻咽喉科日間手術(shù)目前尚處于探索階段。

日間手術(shù)的開展，需要幾個(gè)方面的因素，首先需要有單獨(dú)的日間手術(shù)病區(qū)，有具備勝任力的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，有簡(jiǎn)捷的診治流程，其次需要醫(yī)保財(cái)政支持[14]。

醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，尤其是微創(chuàng)技術(shù)和麻醉復(fù)蘇技術(shù)的快速發(fā)展，使過(guò)去許多需要較長(zhǎng)時(shí)間住院的手術(shù)可以采用日間手術(shù)模式完成，這為日間手術(shù)的發(fā)展提供了技術(shù)上的保證[15]。同時(shí)，日間手術(shù)降低了醫(yī)療運(yùn)行成本，該科2018年的數(shù)據(jù)顯示，同一個(gè)病種，日間手術(shù)的住院費(fèi)用比非日間手術(shù)平均低30個(gè)百分點(diǎn)，1年可節(jié)省約100多萬(wàn)的醫(yī)療費(fèi)用。這不僅是降低了患者的就醫(yī)成本，同時(shí)也減少了醫(yī)保支出，使醫(yī)療資源得到更合理的分配和利用。

醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展提高了日間手術(shù)的級(jí)別，這也為我們帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。如何保證患者出院后的順利康復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生將成為今后面臨主要問題。因此，需要更精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后隨訪系統(tǒng)，更嚴(yán)密的圍手術(shù)期觀察，才能保證日間手術(shù)的安全及順利開展。