——楊 彧 錢(qián) 卿 陳 榮 倪慧萍 周 軍 周瑞玨 王莉英

2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥物集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》( 國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70 號(hào)) ，提出要建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用藥品[1]。2016年11月，《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》進(jìn)一步指出，“對(duì)價(jià)格高、用量大、非治療輔助性等藥品需建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄”[2]。2019年7月，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》，要求制定省級(jí)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄，建立重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品管理制度，加強(qiáng)目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理[3]。對(duì)此，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院積極落實(shí)國(guó)家相關(guān)文件精神，對(duì)輔助用藥進(jìn)行了合理管控。

1 管控實(shí)踐

構(gòu)建基于HIS系統(tǒng)的輔助用藥全程化管控體系，以實(shí)現(xiàn)對(duì)輔助用藥的實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、監(jiān)督以及總量管控和動(dòng)態(tài)監(jiān)管。管控系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)如圖1所示。

圖1 輔助用藥全程化管控體系總體結(jié)構(gòu)

1.1 制度制訂

1.1.1 制定輔助用藥目錄 國(guó)家要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在省級(jí)目錄基礎(chǔ)上，形成本機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，并以政務(wù)公開(kāi)、院務(wù)公開(kāi)、官方網(wǎng)站公示等形式向社會(huì)公布[3]。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[4-5]，明確輔助用藥定義，制訂了輔助用藥目錄，將輔助用藥分為骨科輔助用藥，免疫調(diào)節(jié)及腫瘤輔助用藥，缺血性腦病輔助用藥，改善腦功能及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，擴(kuò)血管、補(bǔ)氣、活血化瘀藥，改善心功能藥，維生素和微量元素，能量、營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)類(lèi)共8大類(lèi)85個(gè)品規(guī)。其具體構(gòu)成見(jiàn)圖2。

圖2 輔助用藥種類(lèi)構(gòu)成

1.1.2 多部門(mén)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)考核與監(jiān)督 成立由醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、信息科、醫(yī)保辦以及紀(jì)委監(jiān)察室等多部門(mén)組成的工作小組，進(jìn)行聯(lián)動(dòng)管理。醫(yī)務(wù)處制定全院目標(biāo)，分解到各臨床科室，制定各科室考核指標(biāo)，根據(jù)完成情況進(jìn)行年度目標(biāo)管理考核；藥學(xué)部輔助用藥信息管理，進(jìn)行品種審核、目錄維護(hù)，并定期采集數(shù)據(jù)繪制報(bào)表，完成藥品異動(dòng)點(diǎn)評(píng)工作，將相關(guān)分析反饋至醫(yī)務(wù)處；信息科負(fù)責(zé)臨床用藥的動(dòng)態(tài)監(jiān)控、超常預(yù)警、超限停藥等信息保障工作；醫(yī)保辦進(jìn)行醫(yī)?？傤~監(jiān)控；紀(jì)委監(jiān)察室負(fù)責(zé)監(jiān)督，對(duì)違規(guī)科室和醫(yī)師實(shí)行聯(lián)合誡勉談話、通報(bào)等，并與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升掛鉤。

1.2 規(guī)則制訂

1.2.1 量化指標(biāo) 針對(duì)輔助用藥，參考抗菌藥物管理，引入輔助用藥使用強(qiáng)度概念，其公式如下：輔助用藥使用強(qiáng)度=輔助用藥消耗量(累計(jì)DDD數(shù))/同期收治患者人天數(shù)×100。式中，某輔助用藥的限定日劑量(Defined Daily Dose, DDD)以《中國(guó)藥典》規(guī)定劑量為準(zhǔn)，藥典未收載的藥品結(jié)合說(shuō)明書(shū)與臨床實(shí)際而定。全院輔助用藥DDD目標(biāo)值=2年平均累計(jì)輔助用藥DDD值×(1-下降百分比)；出院人均DDD使用值=年度全院輔助用藥使用DDD平均值/每出院患者?？紤]到不同科室疾病種類(lèi)不同以及病情嚴(yán)重程度存有差異，對(duì)具體臨床科室的輔助用藥DDD額度進(jìn)行了科學(xué)調(diào)整，根據(jù)各臨床科室年度實(shí)際出院人數(shù)制定各科室每月DDD累計(jì)值(DDDs)，并由科主任分解到各診療小組。

1.2.2 完成科室考核 將制定的各臨床科室輔助用藥DDD納入年度目標(biāo)管理考核指標(biāo)中，年底對(duì)實(shí)際完成情況進(jìn)行考核，若超過(guò)全年考核指標(biāo)予以扣分。

1.3 系統(tǒng)構(gòu)造

主要從優(yōu)化流程、動(dòng)態(tài)查詢(xún)、超限停藥以及云端預(yù)警4個(gè)方面完成系統(tǒng)構(gòu)造。

首先，梳理傳統(tǒng)輔助用藥使用及評(píng)價(jià)流程，據(jù)此對(duì)傳統(tǒng)流程進(jìn)行優(yōu)化，降低不合理醫(yī)囑比例。

其次，在HIS系統(tǒng)中嵌入動(dòng)態(tài)查詢(xún)模塊，臨床科室和治療組可隨時(shí)查詢(xún)當(dāng)月輔助用藥使用量，以便及時(shí)調(diào)整治療計(jì)劃。

第三，信息科在HIS系統(tǒng)上編寫(xiě)程序，限制和攔截超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、超品種數(shù)用藥等不合理醫(yī)囑，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。一旦達(dá)到考核指標(biāo)，信息系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)警提示，并停止本考核月度內(nèi)該治療組醫(yī)師輔助用藥處方權(quán)，超指標(biāo)5%時(shí)自動(dòng)停用該診療小組所有相關(guān)醫(yī)囑，下一考核月度才能恢復(fù)。

第四，將預(yù)警提示信息關(guān)聯(lián)微信客戶端，科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)療組組長(zhǎng)在手機(jī)端可及時(shí)接收預(yù)警提示信息，便于實(shí)時(shí)調(diào)控。

1.4 目標(biāo)制定(年度調(diào)整)

制定目標(biāo)后，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，如：品種間分化嚴(yán)重, 以乳房科為例，每個(gè)患者6個(gè)DDD，而某個(gè)免疫增強(qiáng)藥說(shuō)明書(shū)用量是20ml～100ml，用100ml就是5個(gè)DDD；另外一種免疫增強(qiáng)藥是2ml一支，說(shuō)明書(shū)就是每次10ml，5支才1個(gè)DDD。各臨床科室間也不均衡。有的科室患者周轉(zhuǎn)慢，可使用輔助用藥總DDD數(shù)少(如神經(jīng)外科)，有的科室患者周轉(zhuǎn)快，可使用輔助用藥總DDD數(shù)多(如乳房科)。對(duì)此，醫(yī)院進(jìn)行了年度調(diào)整，在測(cè)算DDD原方案基礎(chǔ)上增加權(quán)重設(shè)置，以藥品價(jià)格范圍來(lái)制定相應(yīng)權(quán)重。當(dāng)藥品銷(xiāo)售單價(jià)在200元以下時(shí)，權(quán)重為1；200元～400元，權(quán)重為2；400元～600元，權(quán)重為3；600元以上時(shí)，權(quán)重為4。同時(shí)，根據(jù)異動(dòng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析討論，調(diào)整部分品種設(shè)定的限定日劑量。此外，還調(diào)整了各科輔助用藥DDD使用額度，并根據(jù)上一年度的出院人次對(duì)各科室輔助用藥考核指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

2 效果

2.1 降低了整體藥占比和輔助用藥金額

通過(guò)HIS系統(tǒng)搜集整理2016年5月-2019年3月輔助用藥使用數(shù)據(jù)，采用Excel 2010軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)合理管控，輔助藥物使用總金額由2016年5月的1 943.92萬(wàn)元降低至2019年3月的413.38萬(wàn)元，下降幅度達(dá)78.7%；人均輔助用藥費(fèi)用由2 525.24元下降至313.48元，藥占比從42%降低到30%左右，并維持良好。

2.2 輔助用藥使用強(qiáng)度得以大幅度改善

對(duì)2016年5月和2019年3月各科室輔助用藥使用強(qiáng)度進(jìn)行對(duì)比分析可見(jiàn)，體系運(yùn)行后，各科室使用強(qiáng)度均得到了大幅度改善，見(jiàn)表1。

表1 各科室輔助用藥使用強(qiáng)度對(duì)比

科室2016年5月2019年3月下降幅度(%)神經(jīng)外科22420.1695.51重癥醫(yī)學(xué)科3765.76 78.95 骨關(guān)節(jié)科26033.10 89.87 心胸外科11122.32 90.89 胸外科12956.6081.97脊柱外科23738.84 79.75 創(chuàng)傷骨科26943.0982.10 急診病房16860.3479.68 神經(jīng)內(nèi)科20855.01 76.94 血液科33556.27 75.19 心內(nèi)科40349.35 83.51 內(nèi)分泌科21875.2870.25腎內(nèi)科28476.8760.57

3 討論

在國(guó)家加大管控力度的大背景下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均高度重視輔助藥物管控工作，但多數(shù)醫(yī)院尚未形成一套完善、科學(xué)、合理的管理機(jī)制與管控流程[6]。究其原因，主要是因?yàn)檩o助用藥合理使用管理仍面臨一些困難，如輔助用藥尚未有明確定義，國(guó)家尚未出臺(tái)輔助用藥統(tǒng)一的管控目錄和標(biāo)準(zhǔn)等[7]。

當(dāng)前，我國(guó)各醫(yī)院普遍成立專(zhuān)項(xiàng)管控小組，針對(duì)輔助用藥采用院科兩級(jí)管理模式，但若僅僅是傳統(tǒng)的、粗獷的管理方式，比如加強(qiáng)培訓(xùn)、醫(yī)師分級(jí)授權(quán)、使用金額或使用量排序、依靠臨床藥師點(diǎn)評(píng)反饋等，很難達(dá)到國(guó)家要求的目標(biāo)。因此，還需要針對(duì)輔助用藥合理使用管理難點(diǎn)，采用多種手段，通過(guò)多種途徑，進(jìn)行多部門(mén)、多科室合作，不斷完善管理制度，細(xì)化管理系統(tǒng)，建設(shè)相關(guān)路徑。

在落實(shí)國(guó)家相關(guān)文件精神的基礎(chǔ)上，該院結(jié)合自身特點(diǎn)，引入了“輔助用藥使用強(qiáng)度”概念，采用信息化手段，完善管理制度，細(xì)化輔助用藥合理使用管理系統(tǒng)，摸索出了一個(gè)基于HIS系統(tǒng)的輔助用藥全程化管控體系。與傳統(tǒng)管理方法相比，該體系有著如下優(yōu)點(diǎn)：(1)有效保障了醫(yī)務(wù)人員的輔助用藥自由決定權(quán)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者病情合理選用輔助用藥，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范輔助用藥的合理使用；(2)便于實(shí)時(shí)調(diào)控，通過(guò)云端預(yù)警功能，臨床醫(yī)師可及時(shí)接收預(yù)警提示信息，從而及時(shí)調(diào)整用藥方案；(3)信息化手段使數(shù)據(jù)更加客觀，管控更有說(shuō)服力，有效緩解了藥學(xué)部門(mén)與臨床科室的矛盾，同時(shí)使醫(yī)院管理者可及時(shí)了解管控效果并調(diào)整管控方向；(4)為職能部門(mén)搭建了合理用藥監(jiān)測(cè)、控制與評(píng)價(jià)的信息化平臺(tái)，降低了管理成本，提升了管理效率[8]。

但與此同時(shí)，也遺留了一些問(wèn)題：(1)主要針對(duì)輔助用藥進(jìn)行管控，一些在臨床使用廣泛的重點(diǎn)監(jiān)控藥品(如PPI、止痛藥、止血藥等)還需進(jìn)一步研究合理的管控方案；(2)按照國(guó)家要求，應(yīng)對(duì)納入目錄的藥品制訂用藥指南或技術(shù)規(guī)范，明確規(guī)定臨床應(yīng)用條件和原則，但該院仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的用藥指南或技術(shù)規(guī)范，制定的管控措施也有待商榷；(3)大部分輔助用藥價(jià)格相對(duì)較高，市場(chǎng)促銷(xiāo)力度也較大，即使某個(gè)輔助用藥由于用量過(guò)大被醫(yī)院停用，也會(huì)有另外的輔助用藥用量上升[9]，如何引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行更加有效的管控還需進(jìn)一步探討。

綜上，輔助用藥的合理、有效管控是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)應(yīng)從實(shí)踐出發(fā)，注重多學(xué)科協(xié)作，充分利用信息化和績(jī)效考核手段，完善合理用藥管理，從而實(shí)現(xiàn)粗放直接監(jiān)管到全面精細(xì)監(jiān)管的轉(zhuǎn)變[10]。