徐亞男，田秀娟，王 珂

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者女，47歲。因不規(guī)則陰道流血半個月，于2018年6月5日入院。既往體健，孕2產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律。婦科查體：子宮前位，增大，于子宮左側(cè)壁可觸及一肌瘤結(jié)節(jié)外凸，質(zhì)韌，活動性尚可，無壓痛。婦科彩超：子宮前位，子宮體大小約5.9 cm×5.9 cm×4.7 cm，形態(tài)輪廓大致清晰正常，各壁反射均勻。宮腔內(nèi)探及內(nèi)膜樣反射，厚約1.1 cm。宮腔內(nèi)探及正常位置節(jié)育器。宮頸處探及多個無回聲區(qū)，較大的直徑約1.1 cm，盆腔內(nèi)探及最大前后徑約3.6 cm的液性暗區(qū)。雙側(cè)卵巢均可探及，于子宮上方探及一大小約8.5 cm×6.9 cm的實(shí)性低回聲，與宮底關(guān)系密切，血流信號豐富。右側(cè)輸卵管可見，寬約0.8 cm，回聲偏低。血清標(biāo)志物CA125:39.3 U/ml，HE4 17 pmol/L。擬行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見：子宮大小約6 cm×6 cm×5 cm，形態(tài)正常，表面光滑，與周圍組織無粘連，于子宮前壁可見一大小約9 cm×7 cm的肌瘤結(jié)節(jié)，與膀胱前壁部分疏松粘連，雙側(cè)附件外觀未見明顯異常。遂行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)，盆腔粘連松解術(shù)。將全子宮及雙側(cè)附件裝入無菌取物袋中經(jīng)陰道取出，剖開標(biāo)本大體可見：子宮切面未見典型的漩渦狀結(jié)構(gòu)，腫瘤切面呈灰白與灰紅色，質(zhì)軟，與周圍組織分界不清晰，無明顯包膜，多呈細(xì)膩魚肉樣，部分腫瘤伴有出血、壞死。常規(guī)送術(shù)中快速病理檢查：術(shù)中快速病理(肌瘤)梭形細(xì)胞腫瘤、局部變性梗死、細(xì)胞豐富、輕度異型、偶見核分裂像、脈管豐富、不能除外惡性潛能不能確定的平滑肌瘤、石蠟切片及免疫組化進(jìn)一步觀察(內(nèi)膜)子宮呈分泌期改變、部分間質(zhì)蛻膜樣改變?；颊呤中g(shù)過程順利，術(shù)后給予對癥治療，5天后一般狀態(tài)良好，出院。術(shù)后隨訪3個月、6個月、1年，均未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，目前仍在隨訪中。

術(shù)后慢病理結(jié)果回報(bào)：為低度惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤伴小灶狀出血梗死、核分裂像約2-3個/10HPF(內(nèi)膜)、子宮內(nèi)膜呈分泌期改變、部分間質(zhì)蛻膜樣，建議臨床密切隨診。(全切子宮)低度惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤(大小3.5 cm×3 cm×2.5 cm)，瘤組織灶狀出血、梗死、瘤細(xì)胞輕度異型、核分裂像約2-3個/10HPF、子宮內(nèi)膜呈分泌期改變、慢性宮頸炎、宮頸內(nèi)膜炎伴納氏囊腫。免疫組化：Caldesmon(+);SMA(+);CD10(弱+);CD117(-);S-100(-);Ki-67(2%+);CD34(血管+)。(左側(cè)附件)卵巢濾泡囊腫并見白體、輸卵管慢性炎癥、泡狀附件；(右側(cè)附件)卵巢白體、輸卵管慢性炎癥、泡狀附件。建議臨床密切隨診。吉林大學(xué)第二醫(yī)院病理科會診：子宮考慮為不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤，因子宮及雙側(cè)附件已全部切取，建議臨床定期隨訪觀察。

圖1 子宮縱行切面圖 圖2 腫瘤血流信號豐富 圖3 子宮及腫瘤整體圖像 圖4 腫瘤剖面圖

2 討論

子宮平滑肌腫瘤有良性和惡性之分，按照傳統(tǒng)分類分為子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤。但臨床中存在一組病變，應(yīng)用常規(guī)診斷不能肯定診斷為良性或惡性的平滑肌腫瘤。WHO(2003)乳腺及女性生殖器官腫瘤分類中將此類腫瘤歸為惡性潛能不能確定的平滑肌腫瘤(STUMP)[7]。從而將子宮平滑肌腫瘤分為平滑肌瘤、惡性潛能不能確定的子宮平滑肌腫瘤、平滑肌肉瘤三大類，STUMP臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)缺乏特異性，IP等[5]報(bào)道STUMP可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、周期縮短、不規(guī)則陰道流血、腫瘤增長速度快、不等量的胸腹水、壓迫癥狀等，類似于子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤，其診斷依靠病理學(xué)檢查，現(xiàn)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用由Bell等[4]1994年提出的子宮STUMP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性潛能不能確定的子宮平滑肌腫瘤，局灶或多灶中到重度的細(xì)胞異型性，核分裂指數(shù)≤10 mfs/10HPFs，未見腫瘤細(xì)胞壞死；(2)無或輕度的細(xì)胞異型性，核分裂指數(shù)≤10 mfs/10HPFs，有腫瘤細(xì)胞凝固性壞死；(3)有低度復(fù)發(fā)風(fēng)險的不典型性平滑肌瘤，廣泛的中到重度的細(xì)胞異型性，核分裂指數(shù)<10 mfs/10HPFs，無腫瘤細(xì)胞凝固性壞死；(4)核分裂活躍的平滑肌瘤，核分裂指數(shù)≥20或≤10 mfs/10HPFs，無細(xì)胞異型性及凝固型腫瘤細(xì)胞壞死。臨床上此類疾病少見，缺乏典型的臨床表現(xiàn)且相關(guān)檢查手段缺乏特異性，其臨床診斷依賴于病理檢查。本例報(bào)道中，患者為圍絕經(jīng)期女性，臨床表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短，伴壓迫癥狀，腫瘤標(biāo)志物CA125 39.30 U/ml輕度升高，婦科彩超示：少量盆腔積液。術(shù)后密切隨訪1年未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。復(fù)習(xí)相關(guān)資料，顯示STUMP存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，且其復(fù)發(fā)后，發(fā)展為平滑肌肉瘤的可能性增高，惡性潛能不能確定的子宮平滑肌腫瘤患者術(shù)后應(yīng)密切隨診，注意陰道流血量以及其他轉(zhuǎn)移癥狀，盡早發(fā)現(xiàn)惡性發(fā)展可能。