賀永斌，劉國(guó)利，翟麗麗，王大維，王 賀，曹洪順，孫 晶，趙春海，孫 鵬，劉紫暄，王 媛

(1.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科;b.介入科,吉林 長(zhǎng)春130051;2.長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院 放射科;3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 a.體檢科；b.呼吸科)

自2019年12月起，我國(guó)湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎疫情，病情發(fā)展迅速，人群普遍易感，放射學(xué)診斷是新型冠狀病毒肺炎診治過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，普通X線對(duì)早期病變無(wú)法顯示而容易漏診，本文旨在探討CT在新型冠狀病毒性肺炎中的早期表現(xiàn)、分期及轉(zhuǎn)歸中的作用，為臨床早期正確診斷提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年1月19日到2020年2月15日，長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院及長(zhǎng)春市中心醫(yī)院共收治臨床確診病人44例。其中男24例，女20例。年齡10-87歲，平均年齡44歲。所有患者均在發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市或其周邊居住或旅行史，或有與新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史，部分呈聚集性發(fā)病史。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀。均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)陽(yáng)性(RT-PCR法)。

1.2 方法

所有病人均采用菲利普公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描，掃描范圍為胸廓入口至上腹部，仰臥位，頭先進(jìn)，雙臂上舉，屏氣后掃描；球管電壓120 kV，電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，所有圖像均常規(guī)1 mm層厚及層間距重建。Matrix512×512，F(xiàn)OV36 cm×36 cm-40 cm×40 cm。

2 結(jié)果

根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行 第五版)[1]：新型冠狀病毒肺炎分四型，即輕型、普通型、重型和危重型。本組中輕型1例，無(wú)癥狀；普通型40例，臨床有咳嗽，白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞正?；蛏缘停恢匦?例，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，白細(xì)胞低，淋巴細(xì)胞低，D-二聚體增高，CRP升高，靜息狀態(tài)下，血氧飽和度≤93%；危重型1例，以發(fā)熱、呼吸困難為主。

新型冠狀病毒肺炎不同臨床分型的影像學(xué)表現(xiàn)：輕型胸部CT多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；普通型表現(xiàn)為斑片狀磨玻璃影[2]，病灶多較局限，多累及雙肺，部分累積單肺，病灶多發(fā)生于下葉，部分累及上葉；重型及危重型新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)生斑片狀，混合密度為主磨玻璃影，邊緣清晰或模糊，常累及中心及外周，以胸膜下區(qū)外帶為主，其內(nèi)伴不同程度實(shí)變。根據(jù)病灶占據(jù)肺體積的百分比，普通型明顯低于重型及危重型，重型低于危重型。

針對(duì)不同類型新型冠狀病毒肺炎的CT表現(xiàn)，可分為四期[3]，即：早期，進(jìn)展期，重癥期，轉(zhuǎn)歸期(恢復(fù)期)，不同分期CT表現(xiàn)不同。

2.1 早期病灶分布于胸膜下區(qū)或沿支氣管束分布，單發(fā)或多發(fā)局限性磨玻璃影，呈片狀或斑片狀，邊界不清。磨玻璃影內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征。增粗的血管穿行，局限性胸膜增厚，部分病灶可呈大片狀磨玻璃狀模糊影，其長(zhǎng)軸與胸膜平行。病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格狀改變或呈鋪路石狀，少數(shù)病灶呈結(jié)節(jié)暈征改變。這時(shí)期，往往患者無(wú)癥狀，或癥狀輕微，并具有傳染性。本組病例中有4例為單發(fā)斑片狀磨玻璃影(圖1、2)，6例呈“鋪路石”征改變(圖2)，15例病灶內(nèi)表現(xiàn)為血管增粗及充氣支氣管征(圖1)，其中一例為CT陰性而患者核酸陽(yáng)性的病例。

2.2 進(jìn)展期病灶較早期明顯增多，實(shí)變范圍明顯擴(kuò)大，呈不同程度實(shí)變影(圖3、4)。實(shí)變病灶內(nèi)支氣管充氣征更明顯，原有局限磨玻璃影范圍擴(kuò)大融合，融合后病灶形態(tài)發(fā)生變化，呈大片狀模糊影，可不沿支氣管束分布。并可出現(xiàn)暈征、邊界不清、實(shí)變區(qū)及充氣支氣管征更顯著。病變逐漸由外周向中心推進(jìn)。本組進(jìn)展期病例有32例，其中18例患者入院后病灶逐漸擴(kuò)大，之后緩慢吸收，14例病灶逐漸吸收。

2.3 重癥期隨著病變加重，病變迅速進(jìn)展，雙肺彌漫性實(shí)變、密度不均、邊界模糊，可見(jiàn)支氣管充氣征，非實(shí)變區(qū)可見(jiàn)斑片狀磨玻璃影(圖5、6)，病變范圍逐漸擴(kuò)大，雙肺大面積受累時(shí)呈“白肺”表現(xiàn)，支氣管充氣征更加明顯(圖5)并可見(jiàn)增粗血管影。可伴有雙側(cè)的胸膜增厚或伴有胸腔積液(圖5、6)。此期病人臨床癥狀進(jìn)一步加重，呼吸困難加劇，并發(fā)呼吸衰竭。本組1例重癥病例具有“白肺”表現(xiàn)。

2.4 轉(zhuǎn)歸期或恢復(fù)期病人經(jīng)過(guò)有效的臨床治療，病情進(jìn)一步減輕，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)入恢復(fù)期，胸部CT顯示病灶范圍明顯縮小，病灶密度明顯減低，病灶數(shù)量明顯減少，部分磨玻璃影逐漸吸收或完全吸收，部分患者病變可呈纖維條索影或片條影(圖7、8)。實(shí)變部分逐漸消失。

圖1、2 早期患者，圖1雙肺下葉見(jiàn)片狀磨玻璃影，右肺下葉病灶可見(jiàn)充氣支氣管征及增粗血管走行。圖2示右肺下葉小片狀磨玻璃影，其內(nèi)呈“鋪路石”征改變。圖3、4為同一病人：進(jìn)展期病例，雙肺內(nèi)見(jiàn)散在分布斑片狀磨玻璃影，部分相互融合，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)實(shí)變影。圖5、6：同一重癥期病人，雙肺散在分布大小不等片狀磨玻璃影，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)片狀實(shí)變影，以胸膜下為著，長(zhǎng)軸與胸膜平行，病灶內(nèi)可見(jiàn)增粗血管影及充氣支氣管征(箭頭)，其內(nèi)呈“鋪路石”征，病人伴雙側(cè)胸腔積液(燕尾箭頭)。圖7、8，恢復(fù)期病例：圖7示雙肺下葉及左肺舌見(jiàn)條索影，其間散在斑片狀磨玻璃影；圖8示右肺下葉見(jiàn)條索及少許磨玻璃影。

3 討論

根據(jù)新型冠狀病毒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新型冠狀病毒肺炎的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、CT表現(xiàn)和核酸檢測(cè)，其中核酸檢測(cè)為確診此類疾病的金指標(biāo)[4]。本病具有家族聚集性發(fā)病特點(diǎn)[5]。胸部CT是檢測(cè)新型冠狀病毒肺炎常規(guī)首選檢測(cè)方法，其敏感度高，在臨床表現(xiàn)方面，各種類型表現(xiàn)各異，輕型及普通型患者年齡相對(duì)較小，以青年居多。重型及危重癥型年齡要大于普通型,以老年人為主?？赡苁抢夏耆嗣庖吡Φ停喟橛懈哐獕骸⑻悄虿〉嚷约膊?，病毒更易損害免疫系統(tǒng)，引起肺泡損傷或炎性滲出，進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸衰竭。新型冠狀病毒肺炎患者臨床癥狀常以發(fā)熱為主，普通型患者以低熱為主，重型及危重型患者以高熱為主。這說(shuō)明重型及危重型患者免疫系統(tǒng)受損嚴(yán)重，病人多出現(xiàn)呼吸困難及呼吸衰竭；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常或偏低、淋巴細(xì)胞偏低，由于免疫力低，患者易合并細(xì)菌感染，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)白細(xì)胞可升高。由于普通X線分辨率低，對(duì)早期病例容易漏診，因此常常應(yīng)用CT來(lái)篩查，普通型患者CT多表現(xiàn)為散在分布斑片狀磨玻璃影，以胸膜下區(qū)為主。早期肺組織可表現(xiàn)為不同程度的肺泡損傷，所以CT表現(xiàn)為磨玻璃影，早期雙肺下葉為主。右下葉多于左下葉，可能與右下葉支氣管管腔較粗而短，病變更易進(jìn)入有關(guān)。隨著病情發(fā)展，重型和危重型雙肺病灶增多，面積增大，磨玻璃病灶逐漸減少，實(shí)變?cè)龆?，多呈斑片狀混合病灶，部分融合呈大片狀，伴隨著病情加重，部分患者出現(xiàn)胸腔積液?；謴?fù)期病灶逐漸吸收，范圍縮小，密度減低，數(shù)量減少，部分病變呈纖維條索影或片條影，實(shí)變部分逐漸消失。

CT檢查是診斷新型冠狀病毒肺炎的主要手段，能夠早期發(fā)現(xiàn)病變，觀察病變范圍，評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度，了解新型冠狀肺炎各期影像表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，對(duì)疾病診治及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。特別是制定出院標(biāo)準(zhǔn)有著重要的作用。同時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者，對(duì)于及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及早期隔離，避免其他人接觸性感染及疫情的防控均具有重要的作用。因此，胸部CT掃描對(duì)患者的治療及整個(gè)疫情防控均具有重要的意義。