覃善君　張朝順　楊新魁　鐘永鋒

【摘要】目的 探討快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)（ROSE）聯(lián)合常規(guī)消化內(nèi)鏡（電子胃鏡或結(jié)腸鏡）活組織檢查（活檢）能否提高消化道占位性病變的診斷正確率及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 連續(xù)納入影像學(xué)或消化內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)消化道占位性病變的患者。將上消化道占位性病變患者隨機(jī)分為2組：常規(guī)電子胃鏡組（A組，109例）、ROSE+常規(guī)電子胃鏡組（B組，109例）;下消化道占位性病變患者亦隨機(jī)分為2組：常規(guī)電子結(jié)腸鏡組（C組，421例）、ROSE+常規(guī)電子結(jié)腸鏡組（D組，421例）。比較各組間活檢診斷正確率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組活檢診斷正確率80.73%（88/109）與B組活檢診斷正確率88.99%（97/109）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但B組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率100%（26/26）高于A組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率82.61%（19/23），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;C組活檢診斷正確率78.86%（332/421）與D組活檢診斷正確率82.66%（348/421）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但D組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率96.61%（57/59）高于C組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率81.40%（35/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;各組均未發(fā)生大出血、消化道穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 將ROSE與常規(guī)消化內(nèi)鏡結(jié)合起來，可提高消化道惡性腫瘤的活檢診斷正確率。

【關(guān)鍵詞】消化道占位性病變;消化內(nèi)鏡;快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)

【Abstract】Objective To discuss whether the rapid on-site evaluation （ROSE） combined with routine gastrointestinal endoscopy（electronic gastroscope or colonoscope） biopsy can increase the diagnostic accuracy of digestive tract space-occupying lesions and decrease the incidence rate of related complications. Methods Patients diagnosed with digestive tract space-occupying lesions detected by radiograph or gastrointestinal endoscopy in our hospital were recruited in this study.Patients with space-occupying lesions in the upper gastrointestinal tract were randomly divided into two groups： routine electronic gastroscope （group A， n = 109） and ROSE + routine electronic gastroscope groups （group B， n = 109）. Patients with space-occupying lesions in the lower gastrointestinal tract were also randomly assigned into two groups： routine electronic colonoscope （group C， n = 421） and ROSE+ routine electronic colonoscope groups （group D， n = 421）.The diagnostic accuracy of biopsy and the incidence of complications were statistically compared between two groups. Results The diagnostic accuracy of biopsy in group A was 80.73% （88/109）， which did not significantly differ from 88.99% （97/109） in group B （P > 0.05）. However，the diagnostic accuracy of biopsy in the malignant tumor subgroup of group B was 100% （26/26），significantly higher than 82.61% （19/23） in the malignant tumor subgroup of group A （P < 0.05）. The diagnostic accuracy of biopsy in group C was 78.86% （332/421）， which did not significantly differ from 82.66% （348/421） in group D （P > 0.05）. Nevertheless，the diagnostic accuracy of biopsy in the malignant tumor subgroup of group D was 96.61% （57/59），significantly higher compared with 81.40% （35/43） in the malignant tumor subgroup of group C （P < 0.05）. No serious complications， such as massive hemorrhage or digestive tract perforation，were observed in each group. Conclusion ROSE combined with routine gastrointestinal endoscopy can increase the diagnostic accuracy of biopsy for digestive tract malignant tumors.

【Key words】Digestive tract space-occupying lesion;Gastrointestinal endoscopy;Rapid on-site evaluation

消化道占位性病變是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡（電子胃鏡或電子結(jié)腸鏡）下活組織檢查（活檢）已成為診斷消化道占位性病變的常用技術(shù)?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（ROSE）技術(shù)是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細(xì)胞學(xué)判斷技術(shù)。ROSE可使診斷性介入操作得到實(shí)時(shí)質(zhì)量控制和操作方式實(shí)時(shí)修正、預(yù)判與指導(dǎo)，確保標(biāo)本精確可靠，部分可形成現(xiàn)場(chǎng)診斷，并避免不必要操作。近年來，ROSE在診斷性介入呼吸病學(xué)中發(fā)揮了不可低估的作用，但在國(guó)內(nèi)尚未見有消化內(nèi)鏡中心開展此項(xiàng)技術(shù)。本課題通過隨機(jī)對(duì)照研究，探討ROSE+常規(guī)消化道內(nèi)鏡檢查到底能否提高消化道占位性病變的活檢診斷正確率，能否減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，為ROSE技術(shù)在消化內(nèi)鏡中心的推廣提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2017年5月1日至2019年5月31日就診于中山市陳星海醫(yī)院，影像學(xué)或消化內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)消化道占位性病變，年滿18歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)以下情況之一者需排除：①嚴(yán)重的心肺疾病無法耐受消化內(nèi)鏡檢查者;②嚴(yán)重的臟器功能不全者（如嚴(yán)重肝腎功能不全、休克、DIC等）;③不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴(yán)重障礙;④消化道大出血及疑有消化道穿孔者;?⑤口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎癥，特別是腐蝕性炎癥;⑥各種急性腸炎（如細(xì)菌性痢疾活動(dòng)期，潰瘍性結(jié)腸炎急性期，尤其是暴發(fā)型者）、放射性結(jié)腸炎及嚴(yán)重的缺血性腸病;⑦不合作的精神病患者或嚴(yán)重智力障礙者;⑧患者有任何疾病或身體狀況，干擾患者完成有效性終點(diǎn)的初步或隨訪評(píng)估。本研究通過所屬單位的倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)，取得參與本研究的患者或代理人知情同意并簽署知情同意書。

二、研究分組

上消化道占位性病變患者隨機(jī)分為2組：常規(guī)電子胃鏡組（A組）、ROSE+常規(guī)電子胃鏡組（B組）;下消化道占位性病變患者亦隨機(jī)分為2組：常規(guī)電子結(jié)腸鏡組（C組）、ROSE+常規(guī)電子結(jié)腸鏡組（D組）。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能、HIV、梅毒、肝炎標(biāo)志物、心電圖等檢查。確保7 d內(nèi)無使用抗血小板藥（如氯吡格雷），3 d內(nèi)無使用抗凝血藥物（必要時(shí)用小劑量維生素K拮抗），確認(rèn)無相關(guān)禁忌證。胃鏡檢查前空腹8 h以上;腸鏡檢查前8 h開始腸道清潔準(zhǔn)備，腸鏡檢查前4 h禁食、禁水。簽署知情同意書。

四、術(shù)中操作

患者取側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、指脈氧。采用消化道內(nèi)鏡（電子胃鏡或結(jié)腸鏡）常規(guī)入鏡。A、C 組按常規(guī)方法取活檢，活檢4 ～ 5塊組織送檢病理學(xué)檢查。B、D 組按常規(guī)方法取活檢，活檢組織即刻滾片至一張載玻片，將此載玻片依次放入迪夫快速細(xì)胞染色液A、B液中染色（由A液浸泡30 s→生理鹽水清洗→B液浸泡45 s→生理鹽水清洗4步構(gòu)成），然后立即用吸水紙吸干，隨后由1名病理科醫(yī)師顯微鏡觀察細(xì)胞成分及形態(tài)變化，見圖1。如活檢后ROSE獲得的細(xì)胞病理結(jié)果能明確診斷，則在原位置再活檢3 ～ 4塊，ROSE評(píng)估標(biāo)本量足夠即終止操作;如ROSE不具有診斷性，則從不同位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。收集滾片后其余活檢組織送檢病理學(xué)檢查[1]。

五、病理活檢診斷正確率判定

本研究入選患者均接受了內(nèi)鏡下消化道占位性病變切除術(shù)或外科切除術(shù)治療，通過比較內(nèi)鏡下病理活檢結(jié)果與切除術(shù)后組織病理結(jié)果來判定內(nèi)鏡下病理活檢診斷正確率。所有患者的活檢及切除術(shù)后組織病理結(jié)果均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師判定，如結(jié)果不一致則交由第3位病理科醫(yī)師共同討論決定。

六、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)：消化道占位性病變內(nèi)鏡下活檢診斷正確率。并發(fā)癥觀察指標(biāo)：大出血發(fā)生率、消化道穿孔發(fā)生率。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究對(duì)象的一般情況

上消化道占位性病變患者共218例。A組109例，男32例、女77例，年齡（58.11±12.32）歲，病變性質(zhì)為良性86例、惡性23例。B組109例，男36例、女73例，年齡（56.46±11.98）歲，病變性質(zhì)為良性83例、惡性26例。2組的性別（χ2 = 0.342，P = 0.559）、年齡（t = 1.003，P = 0.317）、病變性質(zhì)分布（χ2 = 0.237，P = 0.626）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

下消化道占位性病變患者共842例。C組421例，男263例、女158例，年齡（58.32±11.76）歲，病變性質(zhì)為良性378例、惡性43例。D組421例，男249例、女172例，年齡（57.28±12.59）歲，病變性質(zhì)為良性362例、惡性59例。2組的性別（χ2 = 0.977，P = 0.323）、年齡（t = 1.245，P = 0.214）、病變性質(zhì)分布（χ2 = 2.856，P = 0.091）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、各組活檢診斷正確率的比較

A組與B組活檢診斷正確率、良性病變亞組活檢診斷正確率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）;但B組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率高于A組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。

C組與D組活檢診斷正確率、良性病變亞組活檢診斷正確率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）;但D組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率高于C組惡性腫瘤亞組活檢診斷正確率，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表2。

三、各組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

各組均未發(fā)生大出血、消化道穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

目前各類消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)快速崛起，消化內(nèi)鏡下活檢術(shù)已成為診斷消化道占位性病變的常用技術(shù)，操作者如何判斷是否取到了具有診斷價(jià)值的標(biāo)本，特別是在病變不典型或病變表面覆蓋較多壞死組織時(shí)，得到的標(biāo)本量是否足夠，是否可立即獲得初步診斷，以便及時(shí)制定下一步診療計(jì)劃，這些問題均亟待解決[2]。ROSE是一種伴隨于診斷性介入操作的極速細(xì)胞學(xué)判斷技術(shù)，其判讀內(nèi)容包括細(xì)胞形態(tài)、分類、計(jì)數(shù)、構(gòu)成比、排列、相互關(guān)系、背景及外來物分析[3]。ROSE可使診斷性介入操作得到實(shí)時(shí)質(zhì)量控制和操作方式實(shí)時(shí)修正、預(yù)判與指導(dǎo)，確保標(biāo)本精確可靠，部分可形成現(xiàn)場(chǎng)診斷，并避免不必要操作，從而減少操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，ROSE主要應(yīng)用于診斷性介入呼吸病學(xué)，并發(fā)揮了積極的作用。Loo等[4]將電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）刷檢、鉗檢與ROSE結(jié)合起來，對(duì)大小約2 cm的肺外周結(jié)節(jié)進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示總體診斷率達(dá)94%，表明ENB刷檢、活檢聯(lián)合ROSE可明顯提高肺外周結(jié)節(jié)診斷率，且未發(fā)生任何操作相關(guān)并發(fā)癥。Balbo等[5]將ROSE技術(shù)應(yīng)用于ENB和熒光導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)中，也明顯提高了診斷率，并減少了操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Collins等[6]將經(jīng)支氣管鏡超聲技術(shù)與ROSE聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（TBNA），結(jié)果顯示ROSE可減少33%的無謂穿刺和30%的無謂片，由于使用了ROSE技術(shù)，有68%的患者TBNA一次穿刺即獲得成功。Chen等[7]在徑向探頭支氣管內(nèi)超聲（R-EBUS）引導(dǎo)下對(duì)815例肺外周病變患者進(jìn)行經(jīng)支氣管刷檢或肺活檢，隨機(jī)選出其中的279例患者聯(lián)合ROSE技術(shù)，結(jié)果顯示ROSE組與非ROSE組肺外周病變的診斷率為88.9% vs. 74.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為ROSE有助于提高肺外周病變的診斷率。Steinfort等[8]對(duì)128例肺外周病變患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，在R-EBUS引導(dǎo)下進(jìn)行肺活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROSE組的診斷陽性率達(dá)97%，ROSE組與非ROSE組取材所耗時(shí)間為（19±8）min vs.（31±11）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無明顯操作并發(fā)癥發(fā)生，提示R-EBUS+ROSE有助于提高肺外周病變的診斷率，縮短操作時(shí)間，并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。趙亞萍等[9]回顧性分析了178 例胸部CT表現(xiàn)為肺孤立結(jié)節(jié)且行了支氣管鏡檢查的患者，所有患者術(shù)中均聯(lián)合了ROSE技術(shù)，結(jié)果顯示ROSE和支氣管鏡下組織病理診斷結(jié)果一致性良好（Kappa = 0.775），ROSE對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)診斷靈敏度為90.7%，特異度為87.0%，陽性預(yù)測(cè)值為86.7%，陰性預(yù)測(cè)值為90.9%，準(zhǔn)確率為88.8%，提示ROSE有助于早期認(rèn)識(shí)病變并幫助術(shù)者了解組織病理取材是否得當(dāng)。

盡管ROSE技術(shù)有較多優(yōu)點(diǎn)，但在國(guó)內(nèi)尚未見有消化內(nèi)鏡中心開展此項(xiàng)技術(shù)。本課題通過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，雖然A組與B組的活檢診斷正確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（80.73% vs. 88.99%），但B組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率高于A組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率（100% vs. 82.61%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;雖然C組與D組的活檢診斷正確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（78.86% vs. 82.66%），但D組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率高于C組惡性腫瘤亞組的活檢診斷正確率（96.61% vs. 81.40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，筆者認(rèn)為借助ROSE有助于提高消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡下活檢診斷正確率;另外，借助ROSE能做到部分現(xiàn)場(chǎng)診斷，不能確認(rèn)性診斷的，也有助于盡量縮窄鑒別診斷范圍，并決定標(biāo)本進(jìn)一步處理方式;借助ROSE還有助于了解疾病進(jìn)展階段，了解患者機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)，從而及時(shí)調(diào)整治療方案。至于ROSE未能提高消化道占位性病變整體及其良性病變亞組內(nèi)鏡下活檢診斷正確率，可能與消化道良性占位性病變活檢組織ROSE涂片缺乏特異性表現(xiàn)及目前技術(shù)人員對(duì)消化道良性占位性病變活檢組織ROSE涂片鏡下表現(xiàn)判讀缺乏經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。大出血、消化道穿孔為消化內(nèi)鏡活檢的主要嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究各組患者均未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)ROSE有助于減少消化內(nèi)鏡活檢相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，這可能與目前消化內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展成熟、嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備及操作技術(shù)人員操作熟練有關(guān)。

綜上所述，ROSE有助于提高消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡下活檢診斷正確率，且該技術(shù)在快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估標(biāo)本質(zhì)量、減少不必要取材、現(xiàn)場(chǎng)診斷及幫助及時(shí)制定臨床診療策略等方面均具有積極意義，為ROSE技術(shù)在消化內(nèi)鏡中心的推廣提供了理論依據(jù)。但ROSE在消化介入診斷方面的應(yīng)用價(jià)值，特別是在消化道良性病變?cè)\斷方面的應(yīng)用價(jià)值，仍有待更多多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李雅潔，謝巍，張鵬，薛艷超，馮靖，曹潔.超細(xì)支氣管鏡、DP電子導(dǎo)航、GS外周超聲小探頭、玫瑰系統(tǒng)聯(lián)合評(píng)價(jià)外周 （1/3） 肺感染性病灶的價(jià)值.天津醫(yī)藥， 2016， 44 （1）：9-13.

[2] 馮靖.介入呼吸病學(xué)的快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2016，28（1）：5-7.

[3] 王偉，于力克，徐春華. C-ROSE技術(shù)在診斷性介入呼吸病學(xué)中的應(yīng)用.臨床肺科雜志，2017，22（12）：2294-2298.

[4] Loo FL，Halligan AM，Port JL，Hoda RS. The emerging technique of electromagnetic navigation bronchoscopy-guided fine-needle aspiration of peripheral lung lesions：promising results in 50 lesions. Cancer Cytopathol，2014，122（3）：191-199.

[5] Balbo PE，Bodini BD，Patrucco F，Della Corte F， Zanaboni S， Bagnati P， Andorno S， Magnani C. Electromagnetic navigation bronchoscopy and rapid on site evaluation added to fluoroscopy-guided assisted bronchoscopy and rapid on site evaluation：improved yield in pulmonary nodules. Minerva Chir， 2013，68（6）：579-585.

[6] Collins BT，Chen AC，Wang JF， Bernadt CT， Sanati S. Improved laboratory resource utilization and patient care with the use of rapid on-site evaluation for endobronchial ultrasound fine-needle aspiration biopsy. Cancer Cytopathol，2013，121（10）：544-551.

[7] Chen CH，Cheng WC，Wu BR，Chen CY， Chen WC， Hsia TC， Liao WC， Tu CY， Shih CM， Hsu WH， Wang KP. Improved diagnostic yield of bronchoscopy in peripheral pulmonary lesions：combination of radial probe endobronchial ultrasound and rapid on-site evaluation. J Thorac Dis，2015，7（Suppl 4）：S418-S425.

[8] Steinfort DP，Leong TL，Laska IF，Beaty A， Tsui A， Irving LB. Diagnostic utility and accuracy of rapid on-site evaluation of bronchoscopic brushings. Eur Respir J，2015，45（6）：1653-1660.

[9] 趙亞萍，王娟，謝巍，張鵬，馮靖，董麗霞，曹潔. 虛擬內(nèi)鏡、GS外周超聲探頭聯(lián)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值.天津醫(yī)藥，2017，45（9）：925-930.

（收稿日期：2020-01-06）

（本文編輯：楊江瑜）