萬小雪　馬久紅

【摘要】 目的 總結(jié)內(nèi)鏡治療消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔患者的效果及護(hù)理方法。方法 回顧性分析117例消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔患者內(nèi)鏡下治療的效果及護(hù)理方法。結(jié)果 117例患者中116例在內(nèi)鏡下閉合成功， 1例不成功， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后痊愈。116例內(nèi)鏡下閉合成功患者中有1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)急性腹膜炎轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療且痊愈。結(jié)論 對于消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔， 內(nèi)鏡下治療可使穿孔完全閉合， 避免外科手術(shù)。而護(hù)士密切觀察病情、加強(qiáng)心理及基礎(chǔ)護(hù)理， 術(shù)中嫻熟準(zhǔn)確配合醫(yī)生， 能降低手術(shù)并發(fā)癥， 保障手術(shù)安全。

【關(guān)鍵詞】 消化內(nèi)鏡；穿孔；內(nèi)鏡治療；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.174

消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展， 越來越多的應(yīng)用于消化道疾病的診斷和治療中。因而內(nèi)鏡診療過程中出現(xiàn)相關(guān)性穿孔的發(fā)生率也不斷增加， 嚴(yán)重危及患者生命。內(nèi)鏡下閉合技術(shù)的出現(xiàn)， 逐漸使內(nèi)鏡診療更具有安全有效性， 讓患者在心理上減少了有關(guān)于內(nèi)鏡診療的后顧之憂[1]。本科2015年1～12月實施消化道內(nèi)鏡診療發(fā)生相關(guān)性穿孔患者117例， 采用內(nèi)鏡治療， 現(xiàn)將其護(hù)理效果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1～12月收治的117例發(fā)生消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔患者， 其中男52例、女65例， 年齡27～94歲， 平均年齡（54.3±13.2）歲。其中食管異物致穿孔1例， 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）致穿孔112例， 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）致穿孔2例， 電子結(jié)腸鏡致穿孔2例；食管穿孔9例， 胃穿孔99例， 十二指腸穿孔5例， 大腸穿孔4例；急性穿孔（操作過程中內(nèi)鏡下可見明顯穿孔）116例， 遲發(fā)性穿孔（內(nèi)鏡治療完成24后穿孔）1例。

1. 2 器械與方法

1. 2. 1 器械 胃鏡、腸鏡、透明帽、各種規(guī)格金屬夾及金屬夾釋放器、尼龍圈及釋放裝置。

1. 2. 2 治療方法 發(fā)現(xiàn)消化道穿孔后立即把病灶處的液體吸引干凈， 如果伴有出血時要進(jìn)行止血。對于需要并能夠內(nèi)鏡下閉合患者立即使用金屬夾和尼龍圈進(jìn)行閉合。

1. 3 護(hù)理方法

1. 3. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前核對患者信息， 檢查患者有無完善術(shù)前各項檢查。備齊手術(shù)所需設(shè)備及器械， 包括閉合穿孔所需器械， 并使其處于功能完好狀態(tài)。

1. 3. 2 密切觀察病情 消化道穿孔有急性穿孔和遲發(fā)性穿孔， 因此在消化內(nèi)鏡診療過程中及治療后均要密切觀察患者有無腹痛、腹脹、呼吸困難、心率加快等情況。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)性穿孔， 根據(jù)穿孔的部位、類型、面積、形狀等選擇內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。如選擇內(nèi)鏡治療， 應(yīng)沉著冷靜， 有條不紊地配合醫(yī)生完成內(nèi)鏡下治療及閉合技術(shù)， 降低手術(shù)并發(fā)癥， 保障手術(shù)安全。同時觀察患者有無氣腹、皮下氣腫等情況， 如氣腹或皮下氣腫明顯， 協(xié)助醫(yī)師在腹壁上及氣腫明顯處用大號針頭行無菌穿刺放氣減壓。

1. 3. 3 心理護(hù)理 消化道穿孔患者大多數(shù)起病急， 病情重， 并伴有腹痛等癥狀；術(shù)后也往往需禁食及持續(xù)胃腸減壓， 患者易產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理狀況。應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬間的解釋和溝通， 溝通時保持態(tài)度和藹， 語言溫和， 囑咐其放松情緒， 積極配合， 爭取最短時間內(nèi)完成搶救治療。

1. 3. 4 內(nèi)鏡下閉合技術(shù)配合 當(dāng)確定內(nèi)鏡下金屬夾閉合時備好不同種類不同型號的金屬夾供醫(yī)師選擇。將金屬夾旋轉(zhuǎn)至滿意方向， 當(dāng)金屬夾接觸穿孔創(chuàng)面兩側(cè)黏膜后充分吸引， 同時立即夾閉金屬夾并釋放。鈦夾釋放后， 分離推送器應(yīng)動作輕柔， 以防鈦夾尾部誤入腹腔。根據(jù)穿孔創(chuàng)面大小、形狀使用金屬夾數(shù)枚， 直至創(chuàng)面完全縫合。穿孔面積較大時選擇尼龍圈荷包縫合技術(shù)， 根據(jù)消化道穿孔的大小選擇適當(dāng)規(guī)格大小的尼龍圈， 使穿孔位于張開的尼龍圈中央。一般使用≥2個的鈦夾將尼龍圈多點鉗夾固定在穿孔周圍正常黏膜上， 向前推送外套管， 使所有金屬夾收入尼龍圈內(nèi)并行預(yù)結(jié)扎。觀察滿意后， 同步收緊尼龍圈和回收外套管， 待完全收緊尼龍圈后將尼龍圈釋放。此時要掌握好尼龍繩的力度， 避免用力過度反而撕扯了創(chuàng)面[2]。觀察穿孔創(chuàng)面縫合情況， 必要時可加用金屬夾進(jìn)行聯(lián)合閉合。

1. 3. 5 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理 為患者創(chuàng)造清潔、整齊的病房環(huán)境， 做好基礎(chǔ)護(hù)理， 保證患者皮膚、口腔清潔。持續(xù)胃腸減壓患者保持引流通暢， 并觀察有無腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐等不適癥狀。對癥給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液等治療， 飲食由禁食逐漸過渡到流質(zhì)半流質(zhì)、軟食到普通飲食。飲食注意營養(yǎng)豐富， 以溫和易消化為主， 更快的促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。

2 結(jié)果

117例患者其中116例在內(nèi)鏡下閉合穿孔成功， 1例胃ESD患者內(nèi)鏡下閉合不成功， 轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療后痊愈。其中94例為金屬夾閉合， 17例為尼龍圈荷包縫合， 6例為尼龍圈荷包聯(lián)合金屬夾閉合。116例內(nèi)鏡下閉合患者中有1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)急性腹膜炎轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療且痊愈， 其余術(shù)后無穿孔及出血現(xiàn)象， 于3～10 d后痊愈出院， 平均術(shù)后住院天數(shù)為5.5 d。1～3個月后復(fù)查內(nèi)鏡見創(chuàng)面愈合良好。

3 討論

近年來消化內(nèi)鏡下治療手段愈來愈多， 治療疾病的種類范圍越來越廣泛， 隨之而來的卻是不可避免的并發(fā)癥-消化道穿孔。相關(guān)性穿孔常常發(fā)生在內(nèi)鏡檢查及治療的術(shù)中或術(shù)后， 由于診斷明確， 創(chuàng)面無感染， 而且沒有形成化學(xué)性腹膜炎， 適合在內(nèi)鏡下治療。近年來國內(nèi)外均有大量成功文獻(xiàn)報道， 對于小穿孔使用一個或者幾個金屬夾就可滿意封閉穿孔[3]。對于較大的穿孔， 可選用多個金屬夾或尼龍圈荷包縫合， 也可使穿孔完全閉合。從本研究結(jié)果看， 116例相關(guān)性穿孔內(nèi)鏡下閉合患者， 除有1例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)急性腹膜炎轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療， 其余術(shù)后無穿孔及出血現(xiàn)象， 成功率為99%。由此可見， 對于相關(guān)性穿孔， 應(yīng)用金屬夾閉和及尼龍圈荷包縫合可使穿孔完全愈合， 避免外科手術(shù)。

術(shù)中配合時護(hù)士需充分理解醫(yī)生的操作思路， 熟練掌握各種設(shè)備附件使用方法。有條件的醫(yī)院盡量使用CO2氣體， 在單位分壓差下， CO2通過呼吸膜的擴(kuò)散速率比O2快20倍左右[4]。并可以將透明帽安裝在內(nèi)鏡前端， 可使內(nèi)鏡前端與消化道黏膜之間保持一定距離， 能夠保證清晰的視野和足夠的空間；同時給內(nèi)鏡一個支點， 有利于內(nèi)鏡前端的固定， 便于進(jìn)行內(nèi)鏡下操作[5]。

綜上所述， 對于相關(guān)性穿孔內(nèi)鏡下閉合患者， 護(hù)士密切觀察病情、加強(qiáng)心理及基礎(chǔ)護(hù)理， 術(shù)中嫻熟準(zhǔn)確配合醫(yī)生完成內(nèi)鏡下閉合技術(shù)， 能降低手術(shù)并發(fā)癥， 保障手術(shù)安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊烈紅. 分析消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔的內(nèi)鏡治療. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志， 2015， 9（2）：1680.

[2] 鐘蕓詩， 時強(qiáng)， 姚禮慶， 等. 內(nèi)鏡全層切除術(shù)后胃壁缺損的金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù). 中華胃腸外科雜志， 2012， 15（3）：

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[3] 劉明. 消化內(nèi)鏡診療相關(guān)性穿孔的內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀. 世界華人消化雜志， 2009， 17（30）：3123-3127.

[4] 王穎， 蘇連明， 劉麗， 等. 二氧化碳應(yīng)用于結(jié)腸息肉高頻電凝電切術(shù)的臨床效果. 世界華人消化雜志， 2015， 23（22）：3634-3637.

[5] 劉素芹， 劉冰熔. 透明帽在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用進(jìn)展. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2014， 23（2）：121-123.

[收稿日期：2016-08-15]