王曉萍 王秀芳 樊冰

【關(guān)鍵詞】 血管炎;嗜酸性肉芽腫性多血管炎;哮喘;醫(yī)案抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil

cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）包括肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）和顯微鏡下多血管炎。其在臨床上表現(xiàn)多樣，除累及肺臟、腎臟、胃腸道系統(tǒng)外，神經(jīng)系統(tǒng)等也多易累及[1-2]。目前臨床上僅有發(fā)熱、咳嗽癥狀的患者較為少見，易被誤診為呼吸系統(tǒng)的疾病，從而延誤診治。山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治了以發(fā)熱、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)的EGPA 1例，患者病史回顧如下。

1 病例資料

患者，女，56歲，于2018年12月27日收住于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科?；颊呓?0余年來反復(fù)咳嗽，每于感冒后加重，未予重視，多次于社區(qū)醫(yī)院予抗生素治療，效果一般。

2017年以來患者因咳嗽加重先后2次住院治療，住院期間予抗感染、激素抗炎平喘等治療方法好轉(zhuǎn)出院。2018年12月初因受涼再次出現(xiàn)咳嗽加重，12月19日于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院保健科住院治療。入院癥見：陣發(fā)性咳嗽咳痰，痰液色黃呈泡沫狀，易咳，夜間及活動后咳嗽加重，甚則不能平臥，咽干咽癢，偶有胸悶、憋喘汗多，球結(jié)膜充血，無鼻塞流涕，無發(fā)熱，無咳血，納少，眠差，小便調(diào)，大便溏。肺部聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕啰音，左側(cè)較明顯。診斷：①慢性支氣管炎急性發(fā)作;②支氣管哮喘。血常規(guī)示：白細(xì)胞23.96×109·L-1，嗜酸細(xì)胞絕對值15.2×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比25%，嗜酸細(xì)胞百分比63.4%。肌鈣蛋白、降鈣素原均為陰性，肌酸激酶603 U·L-1。胸部、顱腦、頸椎CT示：腦實質(zhì)未見異常密度影;腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張;腦溝、腦池未見明顯增寬加深;中線結(jié)構(gòu)居中;雙側(cè)上頜竇及篩竇黏膜增厚;骨性胸廓對稱、雙肺紋理增強(qiáng)，雙肺紋理周圍見多發(fā)斑片狀高密度影，邊界模糊;左側(cè)胸膜略增厚，未見胸腔積液。顱腦CT平掃未見明顯異常，附見鼻竇炎、雙肺支氣管炎、左肺下葉慢性炎癥，符合膽囊炎、椎間盤突出并椎管狹窄。入院第1天，考慮到雙肺感染較重，予注射用美洛西林鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，甲潑尼龍片每次8 mg，每日1次，抗炎;硫酸沙丁胺醇注射液（每日0.4 mg靜脈滴注）擴(kuò)張支氣管，孟魯司特鈉片（每日10 mg口服）抗過敏。入院第2日查C-反應(yīng)蛋白（CRP）65.6 ng·L-1，類風(fēng)濕因子（RF）17.6 IU·mL-1，抗核抗體陽性（1∶100），抗核抗體譜均為陰性，T細(xì)胞亞群均正常，紅細(xì)胞沉降率（ESR）86 mm·h-1。請風(fēng)濕病科會診，考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，建議查ANCA、免疫球蛋白E（IgE）、本周蛋白尿，繼用激素與抗過敏藥物。結(jié)果：IgE 519 IU·mL-1，ANCA示MPO（+++），本周蛋白尿陰性?；颊呒‰妶D示雙下肢神經(jīng)源性損害。心臟彩超未見明顯異常?？紤]是EGPA，于2018年12月27日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科治療，予注射用環(huán)磷酰胺0.2 g（每次0.2 g，每周2次，靜脈滴注）;注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注，連用3 d。中藥以活血通絡(luò)、化痰除濕為原則，方選脈痹1號方加減，藥物組成：當(dāng)歸12 g、炒桃仁12 g、川芎12 g、清半夏9 g、厚樸15 g、太子參30 g、桑白皮15 g、白芷20 g、麥冬30 g、白術(shù)30 g、廣藿香12 g、黃芪15 g、肉桂6 g、青皮9 g、甘草9 g。1周后患者自覺咳喘、胸悶減輕，四肢肌肉疼痛減輕，改注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉為口服醋酸潑尼松每日40 mg。2019年1月7日復(fù)查示：白細(xì)胞13.49×109·L-1，中性粒細(xì)胞絕對值8.62×109·L-1，嗜酸細(xì)胞絕對值0.03×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比63.9%，嗜酸細(xì)胞百分比0.2%。CRP < 3.23 ng·L-1，ESR 14 mm·h-1。患者癥狀明顯減輕，1月8日予患者帶藥出院。隨訪時，患者癥狀明顯減輕，定期門診復(fù)診，激素遵醫(yī)囑逐漸減量。

2 討 論

EGPA是一種累及中小血管的壞死性系統(tǒng)性血管炎[3-6]，又名Churg-Strauss 綜合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）或變應(yīng)性肉芽腫性血管炎。呼吸系統(tǒng)是本病最常累及的系統(tǒng)，國內(nèi)外研究顯示，95%以上的患者會出現(xiàn)喘嗽，75%的患者會出現(xiàn)過敏性鼻炎、鼻竇炎，哮喘同時伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多及血管炎表現(xiàn)為主要的特征。胸部高分辨率CT對本病肺實質(zhì)病變的顯示更為敏感。其高發(fā)年齡段為40～60歲[3]。鼻竇炎貫穿于EGPA病程的始終，而在血管炎發(fā)病前3～9年會發(fā)生哮喘，哮喘癥狀加重可能會出現(xiàn)在血管炎發(fā)病前，與單純哮喘很難鑒別。本例患者主訴為反復(fù)咳喘、憋悶、氣促，伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，哮喘診治日久。關(guān)于EGPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定了6條標(biāo)準(zhǔn)作為本病的診斷依據(jù)：①支氣管哮喘;②外周血嗜酸性粒細(xì)胞百分比 > 10%或絕對值 > 1.5 ×109·L-1;③存在神經(jīng)病變（單發(fā)性或多發(fā)性）;④游走性或一過性肺浸潤的X線表現(xiàn);⑤鼻竇病變;⑥組織活檢示血管炎或伴有血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤[3]。該6條標(biāo)準(zhǔn)，只要符合其中4條，且排除其他肉芽腫性疾病與血管炎疾病，即可診斷[3，6-8]。關(guān)于EGPA的預(yù)后，2009年法國血管炎研究協(xié)會（FVSG）制定了五因素評分（FFS）判斷其嚴(yán)重程度分級，也可有效評估患者未來5年的生存率，因素每存在1項即計1分：①患者年齡 > 65歲;②存在心功能不全;③有消化道受累;

④存在腎功能不全（血肌酐 > 150 μmol·L-1）;⑤無耳、鼻及咽喉癥狀[7，9]。分值越高，預(yù)后越差。若評分為0分、1分時，預(yù)示患者未來5年的死亡率分別為9%、20%，若評分≥2分時，預(yù)示患者未來5年的死亡率高達(dá)40%[10]。該患者哮喘病史10年，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，CT雙肺紋理周圍見多發(fā)斑片狀高密度影，顱腦CT見鼻竇炎，肌電圖提示雙下肢神經(jīng)源性損害，符合EGPA診斷。根據(jù)五因素評分，本例患者預(yù)后較好。

本病采取中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療主要為激素和免疫抑制劑。一般無危及生命的患者，可每日口服醋酸潑尼松40～80 mg有利于癥狀好轉(zhuǎn)，1個月后在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量，治療需維持1年以上。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊療法（500～1000 mg·d-1，連用3 d）對處于急性期或有多臟器受累的患者有利，然后改口服醋酸潑尼松（龍）80 mg·d-1，根據(jù)病情口服1～15個月，然后在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量。使用免疫抑制劑有助于激素的減量和停藥，并提高緩解率、降低復(fù)發(fā)率。本例患者予注射用環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，癥狀逐漸減輕。本病屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇，根據(jù)患者的舌脈及臨床表現(xiàn)，患者久病體虛，瘀血阻絡(luò)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，中藥方選脈痹1號方加減。方中君藥當(dāng)歸養(yǎng)血活血;臣藥桃仁、川芎助活血化瘀之效;麥冬滋陰，桑白皮瀉肺平喘，氣行則血暢，黃芪、太子參補(bǔ)益肺脾之氣，青皮疏肝理氣，肉桂溫補(bǔ)腎陽，半夏、藿香、白術(shù)燥濕健脾，共為佐藥;甘草調(diào)和諸藥為使藥;諸藥合用，共奏扶正祛邪之功。中西醫(yī)結(jié)合治療本病，在扶助正氣的同時也利于控制病情。

綜上所述，就目前臨床現(xiàn)狀而言，EGPA的發(fā)病率較低，故遇到喘息患者，易忽視患者嗜酸性粒細(xì)胞升高的實驗室表現(xiàn)，早期易誤診為支氣管哮喘;然而并非每個EGPA患者ANCA均為陽性，臨床上若遇見哮喘伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高的患者應(yīng)考慮是否為EGPA，同時盡可能說服患者行病理活檢;但是醫(yī)生的臨床診斷還是更為重要。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：830-837.

[2] 陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2738-2740

[3] GIOFFREDI A，MARITATI F，OLIVA E，et al.Eosinophilic granulomatosiswith polyangiitis：an overview[J].Front Immunol，2014，5（1）：549.

[4] JENNETTE JC，F(xiàn)ALK RJ，ANDRASSY K，et al.Nomenclature of systemicvasculitides.Proposal of an international consensus conference[J].Arthritis Rheum，1994，37（2）：187-192.

[5] JENNETTE JC，F(xiàn)ALK RJ，BACON PA，et al.2012 revised InternationalChapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides[J].Arthritis Rheum，2013，65（1）：1-11.

[6] WOOLNOUGH K，WARDLAW AJ.Eosinophilia in pulmonary disorders[J].Immunol Allergy Clin NorthAm，2015，35（3）：477-4924.

[7] MASI AT，HUNDER GG，LIE JT，et al.The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome （allergic granulomatosis and angiitis）[J].Arthritis Rheum，1990，33（8）：1094-1100.

[8] COMARMOND C，PAGNOUX C，KHELLAF M，et al.Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis （Churg-Strauss）：clinical characteristics and long-term follow up of the 383 patients enrolled in the French Vasculitis Study Group cohort[J].Arthritis Rheum，2013，65（1）：270-281.

[9] PAGNOUX C，GROH M.Optimal therapy and prospects for new medicines in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（Churg-Strauss syndrome）[J].Expert Rev Clin Immunol，2016，12（10）：1059-1067.

[10] GUILLEVIN L，PAGNOUX C，SEROR R，et al.The five-factor score revisited：assessment of prognoses of systemic necrotizing vasculitides based on the French Vasculitis Study Group（FVSG）cohort[J].Medicine（Baltimore），2011，90（1）：19-27.

收稿日期：2019-07-25;修回日期：2019-10-12