唐妍妍 湯永紅

1)南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 永州 421001 2)南華大學(xué)附屬永州中心醫(yī)院，湖南 永州 425000

糖化血紅蛋白(HbA1)增高、血脂異常、頸動脈粥樣硬化互為關(guān)聯(lián)，是腦卒中的重要致病原因，我國腦卒中占據(jù)死因首位，腦卒中3/4為腦梗死，腦梗死又分為前后循環(huán)梗死，前循環(huán)腦梗死與后循環(huán)腦梗死病變的部位、責(zé)任血管、臨床表現(xiàn)不一樣，帶來的臨床預(yù)后不同，它們有類似的致病因素，但又不盡相同，治療方法大致一樣，但臨床處理也不完全一致，目前人們尚未完全認(rèn)清他們之間的關(guān)系，相關(guān)的指南及共識不多，為了更好的認(rèn)識到它們之間關(guān)系，指導(dǎo)臨床工作，改善患者預(yù)后，及早進(jìn)行腦卒中的一二級預(yù)防，我們在腦梗死比較常見的危險因素中，選擇了糖化血紅蛋白、血脂異常、頸動脈粥樣硬化進(jìn)行比較，糖化血紅蛋白增高更多見于糖尿病患者，我國糖尿病患者也是位居全球首位，發(fā)病率仍在逐漸上升，糖尿病患者血脂異常及動脈粥樣硬化也是普遍存在，尋找它們在前后循環(huán)梗死中的關(guān)系，以及在前后循環(huán)梗死中它們之間的關(guān)系，臨床醫(yī)生尚未祥知，故 糖化血紅蛋白、血脂異常、頸動脈粥樣硬化在前后循環(huán)梗死中的關(guān)系，值得我們探討，在此我們選擇了住院腦梗死患者248例，進(jìn)行了統(tǒng)計分析，并查閱了相關(guān)文獻(xiàn)、指南及共識，發(fā)現(xiàn)了一些差異，在此分析如下。通過這些分析，希望臨床工作者對腦卒中的防治帶來益處，從而更好的為患者服務(wù)。

1 對象和方法

1．1研究對象選擇2017-01—2018-12的急性腦梗死患者共247例，男161例，女86例，年齡41～84歲，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程2周內(nèi)，突發(fā)神經(jīng)功能缺損，經(jīng)頭顱CT或MRI證實為急性腦梗死，排除腫瘤、重度貧血、血液病、心源性、動脈夾層、血管炎、腦血管畸形、結(jié)締組織病、外傷、藥物成癮、梅毒、結(jié)核等疾病。

1．2方法分別記錄患者年齡、性別、入院時血壓、血糖、糖化血紅蛋白、血清甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白、頸動脈斑塊性質(zhì)、梗死部位、NIHSS評分、MRS評分，再進(jìn)行分析。

1．2．1 資料收集：入院時記錄：(1)入院后血壓，按照中國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓≥140/90 mmHg視為血壓增高。(2)入院當(dāng)天行頭顱CT檢查，入院當(dāng)天或次日完成頭顱磁共振，病灶部位在額葉、頂葉和基底節(jié)、顳葉外側(cè)等部位為前循環(huán)梗死，病灶部位在海馬、丘腦、小腦、腦干、枕葉為后循環(huán)梗死。(3)入院次日晨采空腹靜脈血，進(jìn)行總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)及糖化血紅蛋白水平的測定；根據(jù)HbA1c值，分為3組：第一組為糖化血紅蛋白正常組，HbA1c≤6.1%；第二組為糖化血紅蛋白較理想組，6.1%7.1%；測血脂，TG≥ 1.7 mmol/L，或TC≥ 5.2 mmol/L或LDL-C≥ 3.4 mmol/L 均視為血脂增高。(4)完善雙頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈彩超檢查，記錄頸動脈厚度及斑塊性質(zhì)，斑塊分為強(qiáng)回聲斑塊、低回聲斑塊、等回聲斑塊、與異質(zhì)回聲斑塊。(5)入院時及出院時分別記錄改良的Rankin量表(MRS)及美國國立衛(wèi)生院卒中評分(NIHSS)。

1．2．2 設(shè)備及檢查方法：貝克曼全自動生化分析儀檢測血糖及血脂，HLC-723G8全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測糖化血紅蛋白，各項技術(shù)指標(biāo)均符合要求，按照設(shè)備與試劑的說明書嚴(yán)格進(jìn)行操作，并且定期對設(shè)備及試劑進(jìn)行質(zhì)控。

使用Philips ATL-5000彩色多普勒超聲設(shè)備檢測，5～12 MHz的探頭頻率。目標(biāo)血管為雙側(cè)頸動脈，雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈。動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，IMT≥1.0 mm者為頸動脈硬化，IMT≥1．2 mm為斑塊形成。斑塊分為強(qiáng)回聲、低回聲、等回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊，高回聲斑塊因富含纖維成分或多鈣化，提示斑塊性質(zhì)比較穩(wěn)定，為穩(wěn)定斑塊；存在等回聲斑塊、低回聲斑塊或異質(zhì)回聲斑塊均視為不穩(wěn)定斑塊。

1．3研究方案根據(jù)梗死部位不同，分前循環(huán)梗死與后循環(huán)梗死組，比較2組斑塊、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、NIHSS評分、MRS評分。

2 結(jié)果

將糖化血紅蛋白數(shù)值分為3組，全面分析比較不同組間性別、血脂、血壓、斑塊性質(zhì)、梗死部位、NIHSS評分；再將腦梗死分為前后循環(huán)組，比較血脂、性別、血壓、NIHSS評分、斑塊性質(zhì)，并重點進(jìn)行血脂、糖化血紅蛋白、動脈粥樣硬化與前后循環(huán)梗死的分析。根據(jù)糖化血紅蛋白數(shù)值，分為HbA1c≤6.1%、6.1%7.1%，比較斑塊、血脂、血壓、腦梗死NIHSS評分、MRS評分、前后循環(huán)梗死。

2．1不同糖化血紅蛋白組多因素Logistic回歸分析TG在3組間具有顯著性差異，且第3組高于1、2組，HDL在3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且第3組低于1、2組，血糖及糖化血紅蛋白在3組間有明顯差距，因是按不同糖化血紅蛋白數(shù)值分組，說明了數(shù)據(jù)真實可靠。見表1。

2．2前后循環(huán)多因素Logistic回歸分析前循環(huán)組男85例，占59.4%，后循環(huán)組男76例，占73.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(59.4% vs 73.1%，χ2=4.933，P=0.026)，后循環(huán)組男性占比多于女性，其他指標(biāo)在2組間無差距，病灶數(shù)在2組間具有顯著性差異，且前循環(huán)組多于后循環(huán)組，其他指標(biāo)2組之間無顯著性差異。見表2。

2．3性別相關(guān)Logistic分析運用向前法篩選變量，共納入1個變量，結(jié)果表明性別為危險因素(全部變量納入篩選)。見表3。

2．4糖化血紅蛋白與前后循環(huán)梗死相關(guān)性的Logistic回歸分析模型1：單因素分析；模型2：校正年齡和性別；模型3：模型2的基礎(chǔ)上校正了高血壓、糖尿病等既往史；模型4：模型3的基礎(chǔ)上校正了甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇；模型5：模型4的基礎(chǔ)上校正了NIHSS、MRS評分、糖化血紅蛋白與前后循環(huán)梗死危險性的關(guān)系，單因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發(fā)生后循壞的危險性升高7.2%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表1 不同糖化血紅蛋白組多因素Logistic回歸分析Table 1 Multivariate Logistic regression analysis ofdifferent glycated hemoglobin groups

注：t值(方差齊性，t檢驗)，a：Z值(方差不齊)，b：χ2值(卡方檢驗)

表2 前后循環(huán)多因素Logistic回歸分析Table 2 Multi-factor Logistic regression analysis

表3 性別相關(guān)Logistic分析Table 3 Gender-related Logistic analysis

表4 糖化血紅蛋白與前后循環(huán)梗死相關(guān)性的Logistic 回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the correlationbetween glycated hemoglobin and anteroposteriorcirculation infarction

2．5糖化血紅蛋白與頸動脈斑塊相關(guān)性的Logistic回歸分析模型1：單因素分析；模型2：校正年齡和性別；模型3：模型2的基礎(chǔ)上校正了高血壓、糖尿病等既往史；模型4：模型3的基礎(chǔ)上校正了甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇；模型5：模型4的基礎(chǔ)上校正了NIHSS、MRS評分。

糖化血紅蛋白與頸動脈斑塊危險性的關(guān)系：單因素Logistic回歸分析顯示，HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發(fā)生頸動脈不穩(wěn)定斑塊的危險性升高2.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)調(diào)整年齡性別之后，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，HbA1c與頸動脈斑塊的危險性變?yōu)檎嚓P(guān)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.825)。依次校正疾病史、血脂、評分等因素后，HbA1c的危險度始終為正相關(guān)但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 糖化血紅蛋白與頸動脈斑塊相關(guān)性的Logistic 回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the correlationbetween glycated hemoglobin and carotid plaque

3 討論

腦梗死占所有腦卒中的69.6%～70.8%[1-2]。通常認(rèn)為10個危險因素可以用來解釋90%的腦卒中危險因素，這10個因素分別為高血壓、糖尿病、吸煙、高血脂、缺乏運動、心臟疾病、飲食、酒精、腹型肥胖及心理因素[3]，這10個危險因素在前后循環(huán)梗死的病因中是否有區(qū)別，目前有爭論。一個關(guān)于社區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中HbA1c每增加1%，頸動脈斑塊的風(fēng)險增加16%。本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發(fā)生頸動脈不穩(wěn)定斑塊的危險性升高2.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見糖化血紅蛋白增高會加劇動脈硬化。

我國顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄較顱外血管狹窄更常見，且大動脈粥樣硬化性腦梗死中，前循環(huán)梗死居多，后循環(huán)腦梗死約占缺血性腦梗死的20%[4]，SUBRAMANIAN等[5-6]認(rèn)為前后循環(huán)梗死的危險因素和責(zé)任動脈無明顯差異。而中國后循環(huán)缺血專家共識中指出，PCI的最常見發(fā)病機(jī)制不是動脈粥樣硬化，而是栓塞，約占40%，歐洲有7個國家參與的研究，共納入腦卒中患者4 357 例，結(jié)果顯示，糖尿病組以累及后循環(huán)腦梗死為主，非糖尿病組以累及前循環(huán)為主，研究發(fā)現(xiàn)男性、糖尿病、吸煙史、高血壓、糖化血紅蛋白在前后循環(huán)動脈粥樣硬化性狹窄致急性腦梗死間有差別，且糖尿病、高血壓、糖化血紅蛋白增高是后循環(huán)腦梗死的獨立危險因素，他們認(rèn)為與KIM等[7]得到的結(jié)果一致。可見以上研究結(jié)果各有不同。也有研究發(fā)現(xiàn)HbA1c水平每增加1%，梗死的風(fēng)險性增加17%[8]，但無具體區(qū)分前后循環(huán)梗死。

目前關(guān)于前后循環(huán)梗死的病因是否有區(qū)別，沒有定論，研究中發(fā)現(xiàn)在后循環(huán)梗死危險因素中，性別具有顯著差異，男性更易出現(xiàn)后循環(huán)梗死，可能與男性吸煙有關(guān)。我國吸煙者眾多，且吸煙者多為男性，吸煙引起殘疾、死亡與疾病的國家中，我國是占比最大的國家[9]，有研究發(fā)現(xiàn)煙齡與后循環(huán)的血管狹窄度有正相關(guān)，本研究中未納進(jìn)吸煙的危險因素，存在著不足，故有待進(jìn)一步研究。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，HbA1c每升高一個單位，糖尿病患者發(fā)生后循壞梗死的危險性升高7.2%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，當(dāng)調(diào)整年齡性別之后，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，HbA1c與頸動脈斑塊的危險性變?yōu)檎嚓P(guān)，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白越高，甘油三酯就越高，高密度脂蛋白就越低。2型糖尿病患者很容易出現(xiàn)血脂異常，胰島素抵抗是其主要的發(fā)病機(jī)制。另外有研究認(rèn)為中心性肥胖及血糖異常的人群頸動脈內(nèi)膜厚度明顯升高，糖尿病患者中肥胖者較多，腰圍及糖化血紅蛋白是頸動脈內(nèi)膜厚度增厚的獨立危險因素。糖尿病大血管病變中，白種人近2/3為頸動脈粥樣硬化，而中國人中顱內(nèi)動脈粥樣硬化性多見。小動脈硬化的危險因素與前述10個危險因素差不多一致，小動脈硬化病變主要累及<500 μm的穿通動脈，這些小動脈出現(xiàn)脂質(zhì)透明樣變性和微動脈粥樣硬化性斑塊等病理變化，腔隙性梗死主要為小動脈閉塞，多累及腦白質(zhì)深部及深部腦組織如基底核、丘腦和腦橋等，糖化血紅蛋白增高通常見于糖尿病患者，可見糖化血紅蛋白增高，不僅可引起顱內(nèi)大血管病變出現(xiàn)粥樣硬化性狹窄，同時也作用于小血管引起廣泛的微血管損害并促進(jìn)血栓的形成，從而出現(xiàn)腦梗死[9]。從以上分析可理解糖化血紅蛋白、高血脂與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，但與前后循環(huán)梗死關(guān)系不明朗。本研究觀察到糖化血紅蛋白增高增加了頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、與后循環(huán)梗死正相關(guān)，但無顯著性差異。與前述分析一樣，目前關(guān)于前后循環(huán)梗死的危險因素的差異存在一些爭論，由于地域、人種、檢查方法、腦卒中病因及梗死類型的定義帶來的不同，導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)較大差異，缺乏準(zhǔn)確性[10-11]。我們期待更多大樣本及多中心的研究來證實。本討論中，還分析了病灶數(shù)在前后循環(huán)中的分布，考慮前循環(huán)系統(tǒng)占據(jù)了腦部3/5的供血，而后循環(huán)系統(tǒng)僅占據(jù)了腦部供血的2/5，后循環(huán)供血面積相對少，故可解釋后循環(huán)病灶數(shù)少于前循環(huán)。

本研究還有很多不足之處：(1)未納入吸煙、缺乏運動、體重指數(shù)等危險因素，分析欠全面；(2) 樣本量較小，造成結(jié)果有影響；(3)將病灶同時累及前后循環(huán)的及病灶單累及顳葉的排除，可能會造成結(jié)果偏倚。深入的了解前后循環(huán)腦梗死中糖化血紅蛋白、血脂、頸動脈粥樣硬化的關(guān)系，從而更積極的做好腦梗死的一二級預(yù)防，來減少腦梗死的發(fā)生率及致死致殘率是非常有意義的，我們期待更多的研究來發(fā)現(xiàn)它們的關(guān)系。