宋志剛 呂小寧

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河南 義馬 472300

橈骨遠(yuǎn)端骨折很常見，多發(fā)生于老年婦女，由于老年人骨質(zhì)疏松，在受到跌倒等間接外力時由于松質(zhì)骨薄弱極易造成骨折[1]。骨折大多發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端的2～3 cm內(nèi)，且大多屬于閉合骨折，骨折后患者多發(fā)生腕部腫脹疼痛，手部活動不便，伸直型骨折發(fā)生明顯的移位時，表現(xiàn)為餐叉狀或槍刺樣畸形。橈骨遠(yuǎn)端骨折的正位X片顯示橈骨遠(yuǎn)端為橫形骨折，且遠(yuǎn)端移位于橈側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面切線傾斜角小于正常20～25°，甚至變成0°，兩斷端嵌入縮短，尺骨莖突經(jīng)常有小撕脫骨片，側(cè)位X片顯示橈骨下端移位于背側(cè)，橈骨遠(yuǎn)端傾斜于掌側(cè)的關(guān)節(jié)面角消失或傾斜于背側(cè)[2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折需要注意患者并發(fā)感染、正中神經(jīng)損傷等癥狀。正中神經(jīng)由臂叢神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)根組成，共同支配前臂屈側(cè)肌肉，若發(fā)生損傷患者將出現(xiàn)感覺障礙、腕部等肌肉功能障礙[3]。主要治療手段有手法復(fù)位及手術(shù)，部分研究表明，手法復(fù)位經(jīng)濟(jì)有效，但復(fù)位后固定較為困難，且預(yù)后畸形發(fā)生率較高[4]。手術(shù)治療更加精確，治療范圍廣泛，但術(shù)后易發(fā)生感染等不良狀況[5]。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床中治療方式的選擇仍存在一定疑慮。因此，筆者選擇2016-10—2019-01在我院進(jìn)行治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者68例為研究對象，探究手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者功能恢復(fù)及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-10—2019-01在我院進(jìn)行治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者68例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)X線檢測確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者；(2)治療時據(jù)患者骨折時間在3 d內(nèi)且骨折前活動正常；(3)年齡介于60歲以上的老年患者；(4)本研究經(jīng)我院倫理會批準(zhǔn)且患者自愿簽署知情同意書參加實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)排除患病時間較長或骨質(zhì)疏松程度較重的患者；(2)合并患有腫瘤及其他肌腱、神經(jīng)損傷或先天骨折畸形的患者；(3)在治療前已接受過其他任何形式的治療。將患者隨機(jī)分為對照組和研究組，其中對照組34例，男12例，女22例；年齡62～81(71.48±8.27)歲，骨折時間1.5～61 (32.15±10.08)h，其中左側(cè)骨折13例，右側(cè)21例。骨折因素：跌傷23例，交通事故9例，重物砸傷2例，并發(fā)骨質(zhì)疏松共26例。研究組34例，男11例，女23例；年齡63～79(71.61±7.39)歲，骨折時間1～58(30.78±9.75)h，其中左側(cè)骨折15例，右側(cè)19例。骨折因素：跌傷21例，交通事故10例，重物砸傷3例，并發(fā)骨質(zhì)疏松共27例；2組患者的年齡及性別、骨折時間、病因等一般資料顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對照組僅使用手法整復(fù)進(jìn)行治療：(1)觀察患者X線圖像，了解位移情況，指導(dǎo)患者采取坐位，對患部及周圍神經(jīng)進(jìn)行麻醉；(2)采用三人復(fù)位法，其中一位醫(yī)療人員固定患者患肢遠(yuǎn)端，另一位固定患者前臂近端及上臂，先順勢牽引，后按縱軸方向持續(xù)縱向進(jìn)行對抗?fàn)恳?～3 min，逐漸加大力度；(3)使用旋轉(zhuǎn)、屈伸等手法將脫位的骨折遠(yuǎn)端復(fù)位并矯正掌傾角、尺偏角位移；(4)維持牽引，按骨折移位方向在患肢各處放置壓墊，用小夾板固定腕關(guān)節(jié)，使用吊帶捆扎將患肢屈肘90°懸吊于前胸，吊帶松緊保持可活動1 cm左右；(5)給予患者服用抗炎、營養(yǎng)藥品并指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸、握拳等鍛煉活動。

研究組使用手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)進(jìn)行治療：(1)指導(dǎo)患者采取仰臥位，對患臂神經(jīng)進(jìn)行麻醉，于掌側(cè)割開5 cm左右切口，后依次切開皮下組織、腱鞘、深筋膜，注意避開正中神經(jīng)并牽制肌腱，直至露出骨折斷面；(2)清除積血及損傷組織，使用骨膜起子將骨塊復(fù)位，矯正掌傾角、尺偏角，使腕關(guān)節(jié)恢復(fù)平整，使用克氏針對骨折塊進(jìn)行暫時固定；(3)觀察固定效果，根據(jù)情況放置鋼板，使用螺釘進(jìn)行固定；(4)沖洗刀口，根據(jù)情況放置引流管，縫合傷口并包扎；(5)手術(shù)后使用手法整復(fù)固定患肢。

1．3觀察指標(biāo)根據(jù)X線圖像對患者治療前及治療后3個月屈伸活動、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力等腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較。Gartland-Werley評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：主要包括殘余畸形、主管評價、客觀評價、并發(fā)癥等內(nèi)容，評分越高腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越差，并將恢復(fù)程度分為優(yōu)、良、可、差四個等級，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，20分以上為差。

Chen W-S腕部正中神經(jīng)損害療效評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：主要包括疼痛程度、兩點(diǎn)辨別覺、大魚際肌力的恢復(fù)、生活自理能力等方面，疼痛程度、兩點(diǎn)辨別覺、大魚際肌力各10分，生活自理能力70分，總分100分，評分越高正中神經(jīng)損傷修復(fù)后的功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2．1組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評分比較3個月后，研究組屈伸活動、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力等恢復(fù)程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評分比較Table 1 Comparison of wrist function index scores between two groups of patients after

2．2組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分比較治療后，研究組優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．3組患者治療后ChenW-S腕部正中神經(jīng)損害療效評分比較治療后，研究組疼痛、兩點(diǎn)辨別覺、大魚際肌力、生活自理能力等療效評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．4組患者預(yù)后狀況比較治療后，研究組預(yù)后不良率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者治療后腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley 評分比較 [n(%)]Table 2 Comparison of Gartland-Werley scores of wristfunction between two groups of patients aftertreatment [n(%)]

組別n疼痛兩點(diǎn)辨別覺大魚際肌力生活自理能力對照組343.05±0.817.45±0.428.02±0.3258.59±5.79研究組345.64±1.279.03±0.759.61±0.1262.67±5.56t值7.1568.0557.92410.248P值0.0080.0070.0070.005

表4 2組患者治療后預(yù)后狀況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of prognosis of two groups ofpatients after treatment [n(%)]

3 討論

腕關(guān)節(jié)是人體承接活動的重要關(guān)節(jié)，受到外部傷害時，易導(dǎo)致骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折占骨折發(fā)生率的10%左右[9-10]。間接性暴力損傷是其主要發(fā)病機(jī)制，患者通常出現(xiàn)腕部疼痛、腫脹等癥狀，部分患者還可能出現(xiàn)骨折向掌側(cè)移行而引發(fā)正中神經(jīng)損傷，若治療不當(dāng)將嚴(yán)重影響患者手部及腕部功能[11-13]。

在治療中主要目的是實(shí)現(xiàn)恢復(fù)骨折關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)同時恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手法整復(fù)是醫(yī)治橈骨遠(yuǎn)端骨折的主流手段，創(chuàng)傷較小易被患者接受，但治療不夠徹底且復(fù)發(fā)率較高，對于并發(fā)正中神經(jīng)損傷的患者極有可能引發(fā)二次損傷[14]。手術(shù)治療能夠根據(jù)不同的損傷程度選擇手術(shù)方式，治療更加徹底，但易引發(fā)切口感染，對于醫(yī)治老年橈骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用效果仍存在一定爭議[15]。

本研究使用手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)對橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷的老年患者進(jìn)行醫(yī)治，3個月后對所有患者腕關(guān)節(jié)活動情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，使用手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)治療的患者屈伸活動、旋前、旋后、橈偏、尺偏、握力等腕關(guān)節(jié)功能指標(biāo)評分顯著高于僅使用手法整復(fù)治療的患者，其術(shù)后改善效果明顯。說明單純的手法整復(fù)恢復(fù)時間較長，手術(shù)治療能夠直觀修復(fù)骨折關(guān)節(jié)面，能夠更加精準(zhǔn)的恢復(fù)掌傾角、尺傾角，后經(jīng)手法整復(fù)可以最大程度的恢復(fù)患者的腕關(guān)節(jié)功能。此外，腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分值表明，使用手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)治療的患者優(yōu)良率顯著高于僅使用手法整復(fù)治療的患者，進(jìn)一步說明手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)對治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷能夠促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有更高的效率。

橈骨遠(yuǎn)端骨折易發(fā)生骨端凸出，對正中神經(jīng)造成壓迫甚至挫傷，加重患處充血現(xiàn)象，導(dǎo)致惡性循環(huán)[16]。本研究在治療后使用Chen W-S對腕部正中神經(jīng)損害進(jìn)行評分，結(jié)果顯示，使用手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)治療的患者疼痛、兩點(diǎn)辨別覺、大魚際肌力、生活自理能力等療效評分顯著高于僅使用手法整復(fù)治療的患者。手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)能夠?qū)φ猩窠?jīng)進(jìn)行保護(hù)，避免二次傷害，緩解神經(jīng)損傷及腕管壓力。

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷患者通常預(yù)后較差，手法復(fù)位時穩(wěn)定性較差，易發(fā)生復(fù)位丟失；鋼板壓迫可能增加腕管壓力引發(fā)腕管綜合征；手法復(fù)位時骨節(jié)面不平整，發(fā)生再次移位極有可能引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；此外手術(shù)治療具有創(chuàng)傷性，治療后易發(fā)生切口感染[17]。本研究對患者預(yù)后狀況進(jìn)行詢問，結(jié)果顯示，使用手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)治療的患者預(yù)后不良率顯著低于僅使用手法整復(fù)治療的患者，極大改善了預(yù)后效果。

應(yīng)用手術(shù)聯(lián)合手法整復(fù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折伴正中神經(jīng)損傷，能夠有效進(jìn)行復(fù)位，且醫(yī)治后患者腕關(guān)節(jié)功能評分顯著上升，減少二次損傷，值得推廣。