耿春生 楊偉民 張 麗 張 卓

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)，河南 鄭州 450052

在全球范圍內(nèi)，每年新增200萬的青年腦卒中患者[1]，據(jù)目前統(tǒng)計，青年腦卒中占所有腦卒中的15%～18%[2]。相較老年患者而言，青年缺血性腦卒中患者的危險因素及病因更加復(fù)雜[3]，而且，青年缺血性腦卒中患者可伴有較高的復(fù)發(fā)風險[4]。此外，腦卒中后高致殘率及精神問題嚴重影響患者的日常工作及生活，并加重社會及家庭的經(jīng)濟負擔[5]。流行病學調(diào)查顯示，青年腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[6]，因此闡明青年腦卒中的危險因素及病因模式顯得尤為重要。故我們對青年急性腦梗死的危險因素及病因分型加以分析，為臨床上缺血性腦卒中的診斷及預(yù)防工作提供參考。

1 資料與方法

1．1研究對象回顧性收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015-01—2018-12入院的180例青年急性腦梗死患者作為病例組，診斷均符合急性缺血性腦卒中診治指南2014診斷標準，經(jīng)頭顱CT、MRI證實為急性腦梗死，并顯示與臨床癥狀相符的責任病灶。入組對象不包括TIA、醫(yī)源性腦卒中及出血性腦卒中。同期收集150例門診健康體檢者作為對照組。

1．2調(diào)查內(nèi)容采用回顧性病歷分析的方法，對患者進行病歷資料統(tǒng)計。包括：(1)一般情況：性別、年齡、睡眠障礙、超重及肥胖、腦卒中分類；(2)既往史：高血壓、糖尿病、房顫、高脂血癥、冠心病、腦卒中家族史；(3)個人史：吸煙、飲酒史；(4)實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、血凝、同型半胱氨酸(homocysterine，Hcy)、結(jié)締組織病抗體、腫瘤標志物、寄生蟲抗體；(5)影像學檢查：心電圖、心臟及頸部動脈彩超、心臟發(fā)泡實驗、頭顱CT及頭頸聯(lián)合CTA、頭顱MRI、MRA及高分辨3D磁共振檢查。

1．3相關(guān)診斷標準高血壓的診斷參照《中國高血壓病防治指南2010修訂版》規(guī)定的高血壓病診斷標準；糖尿病的診斷參照世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病的診斷標準；高脂血癥：總膽固醇(TC)>5.2 mmol/L，或甘油三酯(TG)>1.7 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.61 mmol/L；心房顫動：既往心房顫動病史或入院心電圖提示心房顫抖；吸煙：>5支/d，持續(xù)1 a以上；飲酒：每日飲酒量>100 g，持續(xù)1 a以上；高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，HHcy)：血清同型半胱氨酸大于參考值范圍(0～15 μmol/L)。

1．4腦卒中病因?qū)W分型TOAST病因?qū)W[7]分類：(1)大動脈粥樣硬化：若一個患者具備2個以上動脈粥樣硬化的危險因素，血管超聲有粥樣硬化證據(jù)，即可認定為動脈粥樣硬化；(2)小動脈閉塞：臨床符合一種經(jīng)典的腔梗綜合征；頭顱MRI顯示位于基底節(jié)及放射冠區(qū)病灶，直徑<2 cm；血管檢查顯示：病灶同側(cè)顱內(nèi)外血管正?；颡M窄程度<50%；其余判定為大動脈粥樣硬化；(3)心源性腦栓塞：包括風濕性心臟病、細菌性及非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂，卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，心臟黏液瘤(左心房形成的附壁血栓脫落所致)；(4)其他病因：包括甲狀腺功能亢進、大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂綜合征，外傷后動脈夾層、煙霧病等；(5)不明原因：患者無任何危險因素，完善血液指標篩查后未見明確病因，經(jīng)過顱內(nèi)外血管超聲、頭顱MRI、MRA、CTA等檢查仍未能明確者。TOAST病因?qū)W分型由神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗豐富的兩名醫(yī)師進行評估。隨后，采用國際兒童腦卒中研究(International Pediatric Stroke Study，IPSS)方法[8]對TOAST分型中“不明原因”腦梗死進行危險因素分布的分析。

2 結(jié)果

2．1一般資料共收集鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015-01—2018-12入院的青年急性腦梗死患者180例，男143例，女37例，男女比例4.61∶1，年齡18～45(36.8±6.4)歲；同期門診健康體檢者150例，男114例，女36例，男女比例3.17∶1，年齡18～45(35.4±7.1)歲。

2．2組間血生化指標比較病例組患者的血同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而纖維蛋白原、D-二聚體水平在2組間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2．3青年急性腦梗死患者的危險因素分析采用回顧性病例對照研究的方法對青年急性腦梗死危險因素逐個進行單因素χ2檢驗，高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、HHcy在2組間的分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而糖尿病、房顫、OSAHS、PFO的組間分布無顯著差異。見表2。

表1 2組血生化指標比較Table 1 Comparison of blood biochemical indicators in 2

注：Hcy(同型半胱氨酸)、TC(總膽固醇)、TG(甘油三酯)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、Fib(纖維蛋白原)、D-dimer(D-二聚體)

2．4青年急性腦梗死患者危險因素的多因素Logistic回歸分析青年急性腦梗死患者的危險因素依次是：HHcy、高脂血癥、吸煙和高血壓。見表3。

2．5腦卒中病因?qū)W分型180例青年急性腦梗死患者，其中大動脈粥樣硬化103例(57.2%)，小血管閉塞 23例(12.7%)，心源性腦卒中2例(1.1%)，其他病因28例(15.6%)，包括煙霧病15例，動脈炎5例，結(jié)締組織病5例，動脈夾層1例，淀粉樣變1例，不明原因 24例(13.3%)。見表4。

2．6 TOAST分型“不明原因”腦梗死患者的IPSS危險因素分析采用TOAST分型而被認定為不明原因腦梗死的24例患者，利用IPSS方法發(fā)現(xiàn)83%的患者有其他危險因素。見表5。

表2 青年急性腦梗死患者的危險因素分析Table 2 Analysis of risk factors in young patients with acute ischemic stroke

注：*采用連續(xù)校正的卡方檢驗；OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；HHcy：高同型半胱氨酸；PFO：卵圓孔未閉

表3 青年急性腦梗死患者危險因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of risk factors in young patients with acute ischemic stroke

注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；HHcy：高同型半胱氨酸；PFO：卵圓孔未閉

表4 青年急性腦梗死患者的TOAST病因?qū)W分型 [n(%)]Table 4 TOAST etiologic classification in young patientswith acute ischemic stroke [n(%)]

3 討論

青年缺血性腦卒中男性多于女性。本研究發(fā)現(xiàn)，病例組患者同型半胱氨酸及血脂高于對照組，并且結(jié)果存在顯著學差異。這與高脂血癥[9-10]是公認的促進動脈粥樣硬化和腦卒中的重要危險因素一致。有研究表明，高同型半胱氨酸血癥多見[11]于老年患者，本研究缺乏與老年缺血性腦卒中的對比研究。

本研究的單因素及多因素回歸分析均表明，高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，HHcy)、高脂血癥、吸煙、高血壓皆是青年急性腦梗死的獨立危險因素。既往研究表明，高血壓、心臟疾病(包括房顫)和糖尿病是老年腦卒中患者最常見的危險因素[12]。而血脂異常、吸煙、高血壓則是青年腦卒中患者常見的血管危險因素[13-16]。盡管青年缺血性腦卒中的患者增多，但約1/3患者的危險因素及病因尚不明確[17]。故此，HHcy血癥可能是青年缺血性腦卒中的獨立危險因素。缺血性腦卒中發(fā)生后，血同型半胱氨酸水平保持不變，所以腦卒中發(fā)生后同型半胱氨酸水平升高可以作為評估腦卒中發(fā)生的危險因素之一。血同型半胱氨酸水平升高可以增加腦血管疾病的風險[18-19]。動物實驗表明，同型半胱氨酸水平升高可以通過多種機制介導(dǎo)神經(jīng)毒性，包括直接細胞毒性和血管內(nèi)皮損傷；并與其他血栓前因素密切相關(guān)[20]。多項研究證實，血同型半胱氨酸即使輕度升高，仍可增加腦卒中發(fā)生的臨床風險[21]。此外，高同型半胱氨酸增加血小板對內(nèi)皮細胞的黏附能力[22]、促進平滑肌細胞增生、與高水平促血栓形成物質(zhì)之間的作用等也是其介導(dǎo)缺血性腦卒中發(fā)病的可能機制。

表5 TOAST分型“不明原因”腦梗死患者的IPSS危險因素分析Table 5 Analysis of risk factors using IPSS approach forpatients with Unknown etiology classified by TOAST

采用TOAST病因?qū)W分型，本研究仍有部分患者(13.3%)被認定為“不明原因”腦梗死，雖然低于目前報道的30～40%不明原因腦梗死的比例[23]，可能與本研究樣本數(shù)不足有關(guān)。而目前有關(guān)采用TOAST病因?qū)W分型評估青年患者“不明原因”腦梗死的質(zhì)疑[24]正在興起。應(yīng)用IPSS方法，本研究發(fā)現(xiàn)83%的“不明原因”腦梗死患者伴有其他危險因素；這些危險因素通常用于兒童腦卒中[25]的研究，而目前沒有被TOAST病因?qū)W分型所采納。可能的解釋為通用的TOAST病因?qū)W分型，未考慮其他潛在的缺血性腦卒中發(fā)病機制(如血管痙攣、偏頭痛、炎癥性血管病等)，這些發(fā)病機制在青年腦梗死患者中較為多見，而老年患者少見[26]。青年腦卒中采用老年腦卒中病因?qū)W分型的局限性還可能包括治療上的以偏概全，如預(yù)防血栓形成的治療或許僅僅適用于一部分青年缺血性腦卒中患者。相反，發(fā)病年齡介于1～18歲的兒童腦卒中[27]，被認為是明顯不同于老年腦卒中，而且兒童腦卒中的危險因素也相應(yīng)地得到識別。將IPSS探討危險因素的方法應(yīng)用到青年腦卒中的研究中[28]，可以使青年“不明原因”腦梗死的危險因素及病因得到更好的認識及明確，從而減少此類缺血性腦卒中亞型所占的比例。目前，尚需進一步研究明確這些危險因素在青年缺血性腦卒中致病的因果關(guān)系，且需要逐步建立和完善青年缺血性腦卒中的病因分型方法，從而為特定病因的青年缺血性腦卒中提供更好的治療策略。

高同型半胱氨酸血癥可能是青年缺血性腦卒中的獨立危險因素。采用國際兒童腦卒中研究方法可能為青年缺血性腦卒中的特定病因分型的發(fā)展提供參考。