張君冬 劉江峰 馬文吉 楊碩

摘要：目的 以《石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選》中傷筋醫(yī)案為主要數(shù)據(jù)源，探究石純農(nóng)治療傷筋疾病的用藥規(guī)律。方法 參照《中藥學(xué)》，對《石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選》中治療傷筋醫(yī)案藥物的名稱、藥性、藥味、歸經(jīng)、功效進(jìn)行規(guī)范;然后進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì);并用關(guān)聯(lián)規(guī)則技術(shù)SPSS Modeler 18.0，挖掘出治療傷筋疾病的核心藥對;通過聚類分析SPSS Statistics 22.0，挖掘出治療傷筋疾病的潛在藥對。 結(jié)果 共納入石氏傷筋醫(yī)案131則，涉及藥物181味，總計(jì)用藥頻次1615次。高頻藥物有當(dāng)歸、獨(dú)活、澤蘭、乳香等;核心藥物組合有乳香+澤蘭=>當(dāng)歸、桃仁+乳香=>澤蘭等;通過聚類分析得到4類潛在藥物組合，包括秦艽-制草烏-防己-獨(dú)活、補(bǔ)骨脂-黨參-菟絲子等。結(jié)論 石純農(nóng)治療傷筋時善用苦、辛、甘類藥物，注重疏化行瘀息痛、活血補(bǔ)血祛瘀。

關(guān)鍵詞：石純農(nóng);《石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選》;傷科醫(yī)案;關(guān)聯(lián)規(guī)則;聚類分析;數(shù)據(jù)挖掘

中圖分類號：R274 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2020）02-0006-06

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.02.002

Abstract： Objective To explore the medication rules of SHI Chun-nong for the treatment of injured muscles by taking traumatology medical cases in SHI Chun-nong Shang Ke Yi An Yi Hua Xuan as the main data source. Methods Referring to Zhong Yao Xue， names， medicinal properties， medicinal tastes， meridians and efficacy of medicine in traumatology medical cases in SHI Chun-nong Shang Ke Yi An Yi Hua Xuan were standardized; frequency statistics was conducted; association rule technology SPSS Modeler 18.0 was used to discover core medicinal pairs for treating injured muscles; cluster analysis SPSS Statistics 22.0 was used to mine potential medicinal pairs for the treatment of injured muscles. Results A total of 131 traumatology medical cases treated by SHI Chun-nong involving 181 kinds of Chinese materia medica were included， with a total frequency of 1615. High-frequency medicines were Angelicae Sinensis Radix， Angelicae Pubescentis Radix， Lycopi Herba， Olibanum; the core medicinal pairs were Olibanum + Lycopi Herba=>Angelicae Sinensis Radix， Persicae Semen + Olibanum=> Lycopi Herba; 4 types of potential medicinal combinations were obtained through cluster analysis， including Gentianae Macrophyllae Radix - Gentianae Macrophyllae Radix - Stephaniae Tertandrae Radix - Stephaniae Tertandrae Radix， Psoraleae Fructus - Codonipsis Radix - Cuscutae Semen. Conclusion SHI Chun-nong makes good use of bitter， spicy， and sweet medicines， paying attention to eliminating blood stasis and relieving pain， activating blood circulation and removing blood stasis.

Key words： Shi Chun-nong; SHI Chun-nong Shang Ke Yi An Yi Hua Xuan; traumatology medical cases; association rule; cluster analysis; data mining

傷筋指由各種外來暴力或慢性勞損等原因造成的筋部損傷。對于筋的病變，中醫(yī)學(xué)很早就有認(rèn)識?！端貑枴らL刺節(jié)論》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！鼻宕⒐狻秱茀R篆·經(jīng)筋》說：“如傷筋者，寒則拘禁，熱則縱馳，在手足所過之處，則支轉(zhuǎn)筋而痛……在肩則肩不能舉，在膝則膝不能屈伸。”這都是傷筋的常見癥狀。研究表明[1-2]，傷筋疾病治愈率低，且西醫(yī)目前沒有有效的治療方法。

石氏傷科是中醫(yī)骨傷科流派之一[3]，距今已有140年歷史，石純農(nóng)先生是石氏傷科第四代傳人，從事中醫(yī)傷科臨床60余年，為傳承和弘揚(yáng)石氏傷科療法做了大量的工作，其個人對傷科用藥、手法及針灸有很深的造詣，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其理論上尊崇石氏傷科“以氣為主，以血為先，筋骨并重，調(diào)制兼邪”的學(xué)術(shù)思想[4]。因此本研究主要以《石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選》[5]中傷筋醫(yī)案為研究對象，運(yùn)用頻數(shù)分析法、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法，在進(jìn)行數(shù)據(jù)過濾與篩選的基礎(chǔ)上，深入分析石純農(nóng)先生治療傷筋疾病的主要思想，揭示用藥規(guī)律，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)科的繼承和發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文以《石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選》為主要數(shù)據(jù)源，選取其中以傷筋為主要病癥的醫(yī)案。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：處方信息中必須有完整的藥物組成，且有效的患者;對于存在二診、三診的醫(yī)案，復(fù)診有效者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：處方信息中藥物或劑量不完整者;無效或療效不佳者。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范與清洗

參照高等中醫(yī)院校全國統(tǒng)編教材《中藥學(xué)》[6]對《石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選》中與治療傷筋有關(guān)的醫(yī)案中涉及的藥物的名稱、藥性、藥味、歸經(jīng)、功效進(jìn)行規(guī)范化。

由于各類中藥產(chǎn)地不同，炮制方法也有差異，很多醫(yī)案中出現(xiàn)異名同藥的情形[7-8]，因此本文從以下角度對中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化：⑴拆分中藥：將合并中藥拆成單味藥，如將“炙乳沒”拆解為“炙乳香”“炙沒藥”，“羌獨(dú)活”拆解為“羌活”和“獨(dú)活”等;⑵消除別名，將意義相同的藥物進(jìn)行合并，如將“左秦艽”統(tǒng)一為“秦艽”，“大川芎”統(tǒng)一為“川芎”等;⑶補(bǔ)充藥物，醫(yī)案中僅出現(xiàn)中藥方劑，按照《方劑學(xué)》[9]補(bǔ)充藥物，如將“三皇寶蠟丸”拆分為藤黃、天竺黃、大戟、劉寄奴、血竭、兒茶、雄黃、樸硝、當(dāng)歸、鉛粉、水銀、乳香、麝香、琥珀等10余味藥材。⑷統(tǒng)一用藥部位：如將“當(dāng)歸尾”“當(dāng)歸須”“當(dāng)歸頭”“全當(dāng)歸”統(tǒng)一為“當(dāng)歸”。

中藥藥性按照大寒、寒、微寒、涼、大熱、熱、溫、微溫、平9類進(jìn)行統(tǒng)計(jì);藥味按照酸、苦、甘、辛、咸、微苦、澀、淡8類進(jìn)行統(tǒng)計(jì);歸經(jīng)按照心、肝、脾、肺、腎、大腸、胃、小腸、膀胱、心包、三焦、膽十二經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì);功效按照活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、理氣藥等功效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 數(shù)據(jù)構(gòu)建

本文分析過程分為數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)預(yù)處理、執(zhí)行算法引擎、結(jié)果表達(dá)和分析等多個步驟。在執(zhí)行算法引擎前需要進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和數(shù)據(jù)預(yù)處理，并完成數(shù)據(jù)構(gòu)建，形成可供軟件分析的數(shù)據(jù)表。

使用Excel 2010，人工錄入方式建立傷筋疾病用藥數(shù)據(jù)庫、藥性數(shù)據(jù)庫、藥味數(shù)據(jù)庫、歸經(jīng)數(shù)據(jù)庫;通過二值量化處理賦值（有=1，無=0），建立藥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)庫;采用2人審核數(shù)據(jù)的方式，保證數(shù)據(jù)錄入的完整性和準(zhǔn)確性。核心藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和聚類分析在SPSS Modeler 18.0和SPSS Statistics 22.0軟件中實(shí)現(xiàn)，根據(jù)軟件分析的結(jié)果分析各藥物之間的隱藏關(guān)系，探尋用藥規(guī)律。

1.5 研究方法

1.5.1 頻數(shù)分析法 主要是通過SPSS Statistics 22.0對石純農(nóng)傷科醫(yī)案治療傷筋組方的中藥、藥性、藥味、歸經(jīng)進(jìn)行頻率、頻數(shù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，得出治療傷筋疾病的高頻藥物、藥性、藥味和歸經(jīng)。

1.5.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則 根據(jù)Apriori算法，設(shè)最小支持度為10%，最小置信度為90%，使用SPSS Modeler 18.0對治療傷筋疾病醫(yī)案中已規(guī)范化的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，得出治療傷筋疾病的常用藥物組合。

1.5.3 聚類分析 根據(jù)K均值（k-means）聚類算法，使用SPSS Statistics 22.0對治療傷筋疾病醫(yī)案中的藥物進(jìn)行聚類分析，將藥效類似的藥物歸為一類，得出治療傷筋疾病的處方規(guī)律及潛在藥物組合。

2 結(jié)果

共納入傷筋醫(yī)案131則，涉及藥物181味，總計(jì)用藥頻次1615次。

2.1 中藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

對傷筋醫(yī)案中頻次≥17的前25味中藥的出現(xiàn)頻次及頻率進(jìn)行分析（見表1）。

可以看出，排名前10的藥物分別為當(dāng)歸、獨(dú)活、澤蘭、乳香、川芎、桑枝、桃仁、桑寄生、土鱉蟲、丹參。其中，澤蘭、乳香、川芎、桃仁、土鱉蟲、丹參活血化瘀;獨(dú)活、桑寄生、桑枝祛風(fēng)除濕、通痹止痛;當(dāng)歸補(bǔ)血;在131則醫(yī)案中，當(dāng)歸、獨(dú)活、澤蘭分別出現(xiàn)116、99、75次，占比分別為88.55%、75.57%、57.25%，可見這3味藥是治療傷筋疾病的核心藥物。

2.2 藥性、藥味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

對181味中藥的藥性、藥味及歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出治療傷筋用藥的高頻藥味、藥性及歸經(jīng)（見表2～表4）?？梢钥闯觯?81味藥涉及全部8類藥味，7類藥性（沒有使用大寒、大熱類藥物），歸屬十二經(jīng)。藥味以苦、辛、甘為主，使用率均超過50%?？嗫汕鍩峤舛尽⒔到夥螝?，辛可發(fā)散解表、行氣活血，甘可緩急止痛。藥性多以溫、平、寒為主，其中溫性藥物使用最多，高達(dá)54次。

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“療寒以熱藥，療熱以寒藥?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸昂邿嶂瑹嵴吆?。”溫?zé)崴幬镆话憔哂袦乩锷⒑?、補(bǔ)火助陽、溫經(jīng)通絡(luò)的功效，多適用于寒性病證，如四肢厥冷、面色蒼白、腹中冷痛等。平性藥物多能健脾開胃、強(qiáng)壯補(bǔ)虛。寒性藥物多適用于熱性病證，如高熱煩渴、面紅目赤、咽喉腫痛等。

“歸”指藥物所作用的部位，“經(jīng)”指臟腑和經(jīng)絡(luò)，“歸經(jīng)”指藥物對某臟腑、經(jīng)絡(luò)的選擇性作用[10]。表4展示了藥物的歸經(jīng)頻次，其主要?dú)w肝經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)等。由此可見，傷筋病機(jī)往往在肝，久則累及脾、肺、腎，用藥治療可從肝經(jīng)入手，輔以調(diào)治脾、肺二經(jīng)。

2.3 藥物功效統(tǒng)計(jì)

將181味藥物按照功效統(tǒng)計(jì)，表5為功效頻次較高的前11類藥物名稱，活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、補(bǔ)虛藥出現(xiàn)頻次最多，分別為488、415、261次，占總用藥頻次的30.22%、25.70%、16.16%?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也?！币虼耍谥委焸顣r，往往首選活血化瘀藥，以溫經(jīng)通絡(luò)，散寒化瘀，驅(qū)散陰寒凝滯之邪，使經(jīng)脈舒通，血活瘀化。同時，輔以祛風(fēng)濕藥和補(bǔ)虛藥，可以達(dá)到祛除風(fēng)濕、益氣補(bǔ)血、活血通絡(luò)之功。

2.4 藥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

本研究采用關(guān)聯(lián)規(guī)則對醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物進(jìn)行分析，設(shè)最小支持度為10%，最小置信度為90%，并按照置信度進(jìn)行遞減，前22組兩藥、三藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分別見表6、表7。

從表6可以看出，兩藥關(guān)聯(lián)規(guī)則體現(xiàn)了石氏傷科的用藥規(guī)律。主要分為以下2類：⑴相須配對：如沒藥=>乳香、王不留行=>澤蘭、秦艽=>獨(dú)活、木瓜=>獨(dú)活、補(bǔ)骨脂=>當(dāng)歸等;⑵相使配對：如土鱉蟲=>當(dāng)歸、丹參=>當(dāng)歸、延胡索=>當(dāng)歸、沒藥=>當(dāng)歸、牛膝=>當(dāng)歸、地黃=>土鱉蟲等。

表7中三藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則主要為活血、止痛、調(diào)經(jīng)、補(bǔ)血、祛風(fēng)濕、散寒這類功效藥物之間的配伍，其中延胡索、川芎、乳香活血止痛，澤蘭、丹參、桃仁活血調(diào)經(jīng)，土鱉蟲活血療傷，當(dāng)歸補(bǔ)血，獨(dú)活祛風(fēng)濕散寒。主要體現(xiàn)了石氏治療傷筋疾病過程中遵循的三大法則：⑴疏化行瘀息痛法，如川 芎+澤蘭=>當(dāng)歸、延胡索+澤蘭=>當(dāng)歸、川芎+乳香=>當(dāng)歸;⑵活血補(bǔ)血祛瘀法，如乳香+澤蘭=>當(dāng)歸、土鱉蟲+澤蘭=>當(dāng)歸、丹參+澤蘭=>當(dāng)歸、丹參+桃仁=>當(dāng)歸;⑶疏化行瘀祛濕法，如乳香+獨(dú)活=>當(dāng)歸。

2.5 藥物聚類分析

為更好地探究傷筋藥物組方規(guī)律，本研究對石氏傷筋醫(yī)案中的高頻核心藥物進(jìn)行k-means聚類分析，將K值設(shè)置為4，得出結(jié)果見表8。

可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)聯(lián)度較高的中藥在聚類結(jié)果中會聚為一組，第一類（C1）中的藥物多具祛風(fēng)濕、散寒、舒筋止痛的作用。在損傷早期，患者傷處腫脹疼痛，石氏常用秦艽、制草烏祛濕止痛，用防己、獨(dú)活抗炎鎮(zhèn)痛。第二類（C2）中的藥物如土鱉蟲、丹參、沒藥、王不留行、地黃等均為石氏治療傷筋時常用的活血化瘀藥。土鱉蟲破瘀血，丹參、王不留行、地黃疏化行瘀。第三類（C3）藥物多為祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨藥，木瓜平肝疏筋、和胃化濕，狗脊、續(xù)斷強(qiáng)腰膝、補(bǔ)肝腎，絡(luò)石藤、路路通、桑寄生祛風(fēng)通絡(luò)。在損傷中期由于外傷及內(nèi)出血后營血不和，疼痛仍較為明顯，故常用C2、C3類的藥物治療。第四類（C4）中的藥物均有補(bǔ)中益氣、溫腎助陽的功效，常用于損傷后期，是很好的固本培元之藥。

3 討論

石氏傷科崇尚“十三科一理貫之”，主張“以氣為主，以血為先”。從頻數(shù)分析來看，石氏在治療傷筋疾病時特別注重3種藥的使用：⑴活血化瘀藥，常見的有澤蘭、乳香、川芎、桃仁、桑枝、土鱉蟲、延胡索，特別是澤蘭和乳香貫穿于診療的全過程。澤蘭性微溫、味苦，行血利尿，散郁舒肝;乳香性溫、味辛，活血止痛。⑵祛風(fēng)濕藥：主要有獨(dú)活、桑寄生、延胡索、續(xù)斷等。⑶補(bǔ)虛藥：常用的有當(dāng)歸、生地等。瘀血不去，新血則不生，精血不足，往往會導(dǎo)致血虛?，F(xiàn)代藥理研究表明[11-13]，當(dāng)歸有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛、抗損傷作用，可增加人骨纖維細(xì)胞（OPC-1）的增殖，同時直接刺激堿性磷酸酶的活性、蛋白質(zhì)及OPC-1特異性I型膠原的合成，具有活血祛瘀、補(bǔ)血等諸多作用，是石氏傷科最常用的活血補(bǔ)血、止痛藥;地黃，甘苦寒，入心、肝、腎、肺經(jīng)，有清熱涼血、滋陰潤燥、補(bǔ)肝益腎之功。

石氏所用藥物藥味多以苦、辛、甘為主，藥性多以溫、平、寒為主，多歸肝經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)?！端貑枴の宀厣烧摗吩疲骸案沃辖钜玻錁s爪也?！备沃鹘?，主藏血，主生髓，若肝血不足，血不養(yǎng)筋，則出現(xiàn)肢體麻木，手足痙攣等病癥。因此，石氏治療傷筋時，多用養(yǎng)肝柔血之藥。從關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析來看，常用藥對以活血化瘀類藥物配伍補(bǔ)虛藥為主，損傷早期，患者傷處腫脹疼痛，石氏常用秦艽、制草烏祛濕止痛，防己、獨(dú)活抗炎鎮(zhèn)痛。損傷中期，主要考慮由于外傷及內(nèi)出血后導(dǎo)致的營血不和，疼痛仍較為明顯，故加入乳香、沒藥、桃仁活血化瘀。損傷后期，補(bǔ)骨脂、黨參、菟絲子是常用藥物，可達(dá)補(bǔ)中益氣、溫腎助陽之效。

本研究主要以《石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選》中傷筋醫(yī)案為主要研究對象，運(yùn)用頻數(shù)分析法、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)研究方法，在進(jìn)行數(shù)據(jù)過濾與篩選的基礎(chǔ)上，深入分析石氏治療傷筋疾病的主要思想，揭示用藥規(guī)律，但由于數(shù)據(jù)存在一定的局限，在對用藥分析時，沒有對中藥劑量進(jìn)行分析，也沒有對低頻藥物進(jìn)行分析。針對不足，在今后做類似研究時，可以選擇更加全面的數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)來源。同時采用孤立點(diǎn)挖掘的方法對低頻藥物進(jìn)行分析，使研究結(jié)果更加全面合理。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉迪一.中醫(yī)“筋”理論研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2019.

[2] 方向明.中醫(yī)治療急性腰部傷筋概況[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013， 27（16）：85-87.

[3] 石瑛，殷夢媛，石印玉.石氏傷科臨證用藥經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)正骨，2015， 27（10）：71-73.

[4] 石純農(nóng).石氏傷科臨床經(jīng)驗(yàn)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 1992：12.

[5] 周承揚(yáng)，張國梁，李輝.石純農(nóng)傷科醫(yī)案醫(yī)話選[M].南京：科學(xué)出版社， 2014.

[6] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[7] 張繼偉，張金.淺析中藥別名的由來[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008， 10（7）：129-130.

[8] 何前鋒，尹愛寧，劉靜，等.中醫(yī)藥同異名現(xiàn)象與標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15（S1）：150-151.

[9] 李冀.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[10] 張軍，成榮新，楊玉龍，等.中藥歸經(jīng)理論形成發(fā)展源流述要[J].陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，42（2）：15-19.

[11] 張來賓，呂潔麗，陳紅麗，等.當(dāng)歸中苯酞類成分及其藥理作用研究進(jìn)展[J].中國中藥雜志，2016，41（2）：167-176.

[12] 李曦，張麗宏，王曉曉，等.當(dāng)歸化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].中藥材，2013，36（6）：1023-1028.

[13] 倪竹南，呂圭源，樓招歡，等.當(dāng)歸揮發(fā)油化學(xué)成分和藥理作用研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14（7）：93-95.

（收稿日期：2019-12-01）

（修回日期：2019-12-21;編輯：魏民）