符霞 沈才杰 陸曹杰 張丹 孫立勤

CHA2DS2VASc 評分除可評價非瓣膜病心房顫動（房顫）患者血栓栓塞風險外，還與房顫的進展及藥物復(fù)律后復(fù)發(fā)有關(guān)［1-2］。前期研究已證實CHA2DS2VASc評分可作為持續(xù)性房顫（PeAF）患者胺碘酮電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素［2］，其原因可能在于CHA2DS2VASc 評分內(nèi)因素可參與復(fù)律后左心房電解剖重構(gòu)［3-4］。多項研究表明，左心房（LA）心外膜脂肪組織（EAT）與房顫觸發(fā)及維持密切相關(guān)，而LAEAT 這種致病效應(yīng)可能并不依賴于CHA2DS2VASc 評分［5-6］。本文探討CHA2DS2VASc 評分0～1 分急性非瓣膜病心房顫動（ANVAF）患者LA-EAT 對電復(fù)律后復(fù)發(fā)的影響，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015 年1 月至2019 年6 月寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院及奉化區(qū)人民醫(yī)院接受電復(fù)律的ANVAF 患者180 例，男75 例，女105 例；年齡35～73 歲，平均年齡（55.25±9.83）歲。ANVAF 指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、PeAF 或永久性房顫發(fā)生快速心室率和癥狀加重。排除標準：（1）嚴重的器質(zhì)性心臟病，包括先天性心臟病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、急性冠脈綜合征及瓣膜性心臟病；（2）嚴重肝、腎功能不全；（3）年齡＞80 歲，（4）甲狀腺功能亢進；（5）抗凝禁忌證；（6）既往有干預(yù)左心房手術(shù)病史；（7）洋地黃中毒；（8）嚴重低鉀血癥；（9）病態(tài)竇房結(jié)綜合征及高度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2 方法 （1）電復(fù)律前一般臨床資料評估：所有患者行電復(fù)律前簽署知情同意書，評估指標包括監(jiān)測心室率、血壓、血氧飽和度，房顫類型，持續(xù)時間，病程，體重指數(shù)（BMI），CHA2DS2VASc 評分，12 導(dǎo)體表心電圖（ECG）檢查記錄平均心室率、f 波粗細（粗顫f 波指ECG 的V1 導(dǎo)聯(lián)上房顫f 波平均振幅≥0.2mV，而平均振幅＜0.2mV 則為細顫f 波）；實驗室指標包括血紅蛋白、腎功能；服藥情況包括ACEI/ARB、抗心律失常藥物（AAD）、他汀類藥物及飲酒史。除血流動力學不穩(wěn)定患者需急診電復(fù)律外，持續(xù)時間不確定或≥48h 的ANVAF 患者，擇期電復(fù)律前接受至少3 周華法林標準化抗凝治療，并經(jīng)食管超聲心動圖（TTE）排除腔內(nèi)血栓。（2）電復(fù)律：予地西泮10～20mg 靜脈推注，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，初始設(shè)置除顫儀雙向150J 1次，根據(jù)EC 成功與否及生命體征變化決定是否進行第2 次除顫，第2 次除顫增加復(fù)律電量至200J，必要時改變電極板位置及靜脈注射胺碘酮后行電復(fù)律。（3）LA-EAT 體積測定：復(fù)律后第1 天應(yīng)用64 層多排螺旋CT（日本東芝公司及德國西門子公司）測定LA-EAT體積。靜脈注射非離子對比劑碘帕醇（370mg I/ml）50ml 后，掃描時處于屏氣狀態(tài)，從肺靜脈及LA 頂部為掃描起點，掃描層厚0.5mm，球管壓120kV，管電流280～320mA，使用自帶工作站重建影像，人工逐層標記出心外膜，剔除二尖瓣環(huán)前的左室周EAT、右肺上靜脈周1cm 外右房及冠狀竇下緣以下的EAT，剩余部分即為LA-EAT，設(shè)定-200～-50HU 的CT 值為脂肪組織。將LA-EAT分成6個區(qū)域（見圖1A、B）：后壁（PW）（左界為左上肺靜脈下緣與左下肺靜脈下緣向內(nèi)1cm，右界為為右上肺靜脈下緣與右下肺靜脈下緣向內(nèi)1cm，上界為上肺靜脈內(nèi)1cm 出下緣連線，下界為下肺靜脈內(nèi)1cm 出下緣連線）、前壁（AW）（右界為右上肺靜脈下緣中點至二尖瓣環(huán)前壁，左界為經(jīng)左心耳底部右緣連接頂部線及二尖瓣環(huán)前壁，上界上肺靜脈最前緣，下界二尖瓣環(huán)）、頂部（RLF）（前后界分別為上肺靜脈最前緣與最后緣間連線區(qū)域，左右界分別為左肺靜脈與右肺靜脈內(nèi)1cm）、底部（BLA）（上界為下肺靜脈下緣，下界二尖瓣環(huán)后壁，左右界分別為對應(yīng)下肺靜脈與二尖瓣環(huán)交界處），間隔部（左界為前壁右界，右界為右肺靜脈外緣連接處，上界為前壁線前緣，下界為二尖瓣環(huán)），剩余區(qū)域為左心耳+左側(cè)壁，收集LA-EAT 總體積及各區(qū)域體積數(shù)據(jù)（見圖1C）。

1.3 隨訪 復(fù)律后所有患者接受24h 心電與血壓監(jiān)護，如無禁忌證，復(fù)律后接受β 受體阻滯劑或胺碘酮口服治療，于第1、7 天及第3 個月進行24h 動態(tài)心電圖（Holter）檢查明確是否復(fù)發(fā)房顫。復(fù)律后即刻開始接受4 周抗凝治療，4 周后如房顫仍持續(xù)存在，繼續(xù)標準化抗凝治療，如維持竇律，則使用抗血小板聚集藥物治療。于3 個月隨訪終點行超聲心動圖檢查，獲取左房內(nèi)徑（LAD）及左室射血分數(shù)（LVEF）。

圖1 LA-EAT與CT影像圖

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 IBM SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。采用多因素logistic 回歸模型分析ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的危險因素，變量進入標準0.1，排除標準0.2，計算比值比（OR），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間電復(fù)律前后一般臨床資料比較 第1 天復(fù)發(fā)13 例（7.22%），第7 天復(fù)發(fā)45 例（25.00%），第3個月復(fù)發(fā)101 例（56.11%），其中CHA2DS2VASc 評分1 分患者105 例（58.33%），包括75 歲＞年齡≥65 歲20 例（19.05%）及女性85 例（80.95%），137 例（76.11%）PeAF，6 例（3.33%）行急診電復(fù)律，40 例（22.22%）及137 例（76.11%）復(fù)律后分別服用β 受體阻滯劑及胺碘酮。復(fù)發(fā)組病程、BMI、平均心室率、7d 復(fù)發(fā)房顫及LA-EAT 體積均高于對照組（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組電復(fù)律前臨床資料比較（±s）

表1 兩組電復(fù)律前臨床資料比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

指標 復(fù)發(fā)組（n=101） 對照組（n=79） P值年齡（歲） 53.96±11.47 56.83±7.76 ＞0.05 75歲＞年齡≥65歲［n（%）］ 10（9.91） 10（12.66） ＞0.05女性［n（%）］ 49（48.51） 36（45.57） ＞0.05 PeAF［n（%）］ 79（78.21） 58（73.42） ＞0.05病程（年） 4.97±2.56* 3.52±1.70 ＜0.05 BMI（kg/m2） 26.93±4.86* 24.25±3.54 ＜0.05急診電復(fù)律［n（%）］ 4（3.96） 2（2.53） ＞0.05 CHA2DS2VASc（分） 0.58±0.50 0.59±0.50 ＞0.05平均心室率（次/min） 136.45±16.77* 124.65±18.98 ＜0.05粗顫f波［n（%）］ 40（39.60） 42（53.16） ＞0.05血紅蛋白（g/L） 136.34±14.67 134.45±13.56 ＞0.05血肌酐（μmol/L） 86.56±15.67 84.33±14.67 ＞0.05 β受體阻滯劑［n（%）］ 41（40.59） 35（44.30） ＞0.05非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑［n（%）］ 20（19.80） 18（22.78） ＞0.05胺碘酮［n（%）］ 28（27.72） 21（26.58） ＞0.05他汀類藥物［n（%）］ 9（8.91） 5（6.33） ＞0.05飲酒史［n（%）］ 31（30.695） 26（32.91） ＞0.05睡眠呼吸暫停綜合征［n（%）］ 9（8.91） 7（8.86） ＞0.05

表2 兩組電復(fù)律后臨床資料比較［n（%）］

2.2 兩組間LA-EAT 體積比較 復(fù)發(fā)組LA-EAT 體積明顯高于對照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)組側(cè)壁+左心耳、前壁、后壁及頂部區(qū)域LA-EAT 體積均高于對照組（P＜0.05），兩組間隔及底部區(qū)域LA-EAT 體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。復(fù)發(fā)組及對照組后壁和頂部區(qū)域LA-EAT體積均高于其他區(qū)域（P＜0.01），兩組后壁與頂部區(qū)域LA-EAT 體積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組側(cè)壁+左心耳區(qū)域LA-EAT 體積均高于前壁、間隔及底部區(qū)域（P＜0.05），見表3。

表3 兩組LA-EAT體積比較［cm3，（±s）］

表3 兩組LA-EAT體積比較［cm3，（±s）］

注：與組內(nèi)其他區(qū)域比較，#P＜0.01，與前壁、間隔及底部區(qū)域比較，##P＜0.05

指標 復(fù)發(fā)組（n=101） 對照組（n=79） P值LA-EAT體積 47.45±14.94 35.66±11.56 ＜0.01側(cè)壁+左心耳 9.72±3.27## 7.73±2.22## ＜0.01前壁 3.57±1.76 2.36±1.51 ＜0.05后壁 14.42±4.52# 10.01±2.77# ＜0.01頂部 14.48±3.01# 9.89±2.88# ＜0.01間隔 3.08±0.79 3.13±1.51 ＞0.05底部 2.20±0.49 2.27±0.55 ＞0.05

2.3 ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)危險因素分析 納入病程、BMI、平均心室率、7d 復(fù)發(fā)房顫、LA-EAT 體積及粗顫f 波，二元logistic 回歸分析示：LA-EAT 體積（OR=2.25，95%CI 1.61～4.33，P＜0.01）及7d 復(fù)發(fā)房顫（OR=1.34，95%CI 1.09～2.92，P＜0.05）是預(yù)測CHA2DS2VASc 評分0～1 分ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表4。

表4 logistic回歸分析ANVAF患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)的危險因素

3 討論

在《心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）》中指出，對于伴有嚴重血流動力學障礙或旁路前傳伴快速心室率的房顫患者首選急診電復(fù)律，對于有癥狀PeAF 及部分PAF 患者可考慮擇期電復(fù)律［7］，盡管電復(fù)律可使75%～87%患者成功轉(zhuǎn)復(fù)竇律，但短期內(nèi)復(fù)發(fā)率仍較高（4 周內(nèi)復(fù)發(fā)率57%～63%）［8-10］，而復(fù)律后合理的AAD 維持治療可提高電復(fù)律后短期及長期竇律維持率。Yamase 等［11］發(fā)現(xiàn)PeAF 患者在胺碘酮維持治療后可于3 個月達到35%患者維持竇律，50%患者于平均隨訪147 個月后仍可維持竇律。最近一項關(guān)于胺碘酮與電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功率關(guān)系的薈萃分析指出，無論在電復(fù)律前還是電復(fù)律后使用胺碘酮，均可提高電復(fù)律后的短期（RR=1.22）及長期（13 個月，RR=4.39）維持竇律水平［12］。相比前述研究結(jié)果，本資料中22.22%及76.11%患者復(fù)律后服用胺碘酮及β 受體阻滯劑前提下，第1、7 天及3 個月分別7.22%、25.00%、56.11%復(fù)發(fā)率尚可被接受。本資料中CHA2DS2VASc 評分1 分患者占58.33%，持續(xù)性房顫比例達76.11%，除年齡、女性因素外，飲酒史、睡眠呼吸暫停綜合癥、BMI 增高為潛在引起房顫進展的原因［13］，同時提示部分CHA2DS2VASc 評分0～1 分房顫患者需考慮積極抗凝治療［14］。

本資料顯示，復(fù)發(fā)組BMI 高于對照組（P＜0.05），LA-EAT 體積而非BMI 是引起CHA2DS2VASc 評分0～1分ANVAF 患者電復(fù)律后復(fù)發(fā)獨立危險因素，提示LA-EAT 較其他內(nèi)臟脂肪組織對房顫進展的影響存在本質(zhì)差異［15］。LA-EAT 可分泌產(chǎn)生多種炎性因子、生長因子等生物活性因子參與LA 心肌組織電解剖重構(gòu)［16］。Tousoulis 等［15］發(fā)現(xiàn)在LA 擴大伴左心耳收縮功能下降房顫患者中，C 反應(yīng)蛋白水平與房顫持續(xù)時間呈正相關(guān)。進一步有研究證實，LA-EAT 體積大小與加劇心肌纖維化程度、引起及維持房顫及預(yù)后相關(guān)［17］，LA-EAT 體積增加可使房顫患者LA 組織細胞出現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)異常，伴有LA 容積及細胞外基質(zhì)的增加，傳導(dǎo)速度減慢及異質(zhì)性傳導(dǎo)使折返易于發(fā)生和維持［18］，而這種效應(yīng)在電復(fù)律早期復(fù)發(fā)中便可出現(xiàn)。本資料中以LAD 及ECG 中的除顫f 波程度作為臨床中常用評估LA 纖維化程度指標，但在LA-EAT 作用引起LA 纖維化程度中的可信度并不理想。Batal 等［19］發(fā)現(xiàn)食管與LA 后壁間LA-EAT 厚度可預(yù)測房顫負荷量。本資料顯示，電復(fù)律后復(fù)發(fā)患者LA-EAT 體積以后壁及頂部最大，與Batal 等研究涉及的LA-EAT 區(qū)域存在空間重疊性，側(cè)壁+左心耳區(qū)域LA-EAT 體積僅次于后壁及頂部，上述區(qū)域均已被證實與房顫觸發(fā)及維持相關(guān)［20］，可見上述區(qū)域LA-EAT 體積分布特點也同樣與電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)，導(dǎo)致LA 纖維化可能占主導(dǎo)地位。

本研究的局限性：（1）隨訪時間較短的回顧性研究；（2）64 排CT 的分辨率可能影響LA-EAT 體積測定精確度；（3）入選CHA2DS2VASc 評分0～1 患者作為研究對象，雖有利于削弱常見引起房顫發(fā)生的危險因素干擾，但也使研究結(jié)果的適用人群較為局限。