韓振學(xué)

[摘要]目的探討正骨手法配合自制骨折復(fù)位固定器治療股骨干骨折的復(fù)位技巧及臨床療效。方法選取43例股骨骨折患者作為研究對象，均采用正骨手法配合自制骨折復(fù)位固定器治療。術(shù)后1、3、6、12月及每年隨訪1次，通過臨床影像學(xué)、Klemm功能恢復(fù)分級標(biāo)準(zhǔn)及膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)評估骨折愈合情況及臨床療效。結(jié)果40例（93%）患者術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均為28個月，3例（7%）患者失訪。所有隨訪患者骨折愈合38例，愈合時間（6.3+3.4）個月;2例股骨骨折不愈合，后行斷端清理并髂骨植骨術(shù)后愈合;術(shù)后療效按照Klemm功能恢復(fù)分級標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)12例，良23例，中8例，優(yōu)良率為81%;治療優(yōu)13例，良24例，中6例，優(yōu)良率為86%。結(jié)論正骨手法配合自制骨折復(fù)位固定器治療股骨干骨折，具有復(fù)位效果良好、手術(shù)時間縮短、操作簡單實用、骨折愈合率高等優(yōu)點，有良好的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞]股骨干骨折;手法復(fù)位;骨折復(fù)位固定器

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.034

股骨干骨折是骨科臨床常見病，以往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。近年來，越來越多的臨床醫(yī)生采用X線監(jiān)視下牽引配合手法復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[1]。因為股骨骨折的治療難度大，骨折穩(wěn)定性比較差，損傷原因非常復(fù)雜，導(dǎo)致在治療過程中恢復(fù)效果不理想，而傳統(tǒng)的中醫(yī)正骨手法能夠?qū)晒歉晒堑牟课贿M行按摩，配合自制骨折復(fù)位固定器將，正骨手法與固定復(fù)位緊密結(jié)合，從而全面提高股骨干骨折的治療恢復(fù)效果。本文選取本院2016年10月～2018年12月收治的43例股骨干骨折患者，采取正骨手法結(jié)合自制骨折.復(fù)位固定器獲得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2016年10月～2018年12月本院收治的43例股骨骨折患者的臨床資料，所有患者均為閉合性股骨骨折，其中男26例，女17例;年齡23～60歲，平均年齡（41.3+6.3）歲;按照AO分型：A1型6例，A2型4例，A3型4例，B1型10例，B2型5例，B3型4例，C型10例。手術(shù)均在患者受傷后1周內(nèi)進行，手術(shù)耗時（70.10±15.16）min。

1.2納人標(biāo)準(zhǔn)①患者經(jīng)受過暴力或間接暴力的外傷;②患者出現(xiàn)股骨干骨部位功能喪失、短縮疼痛腫脹，在活動時會出現(xiàn)骨擦音，經(jīng)影像學(xué)檢查確診患者為股骨干骨折;③閉合性骨折;④年齡>18歲;⑤神志意識清楚;⑥患者接受隨機分配的復(fù)位方法。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除開放性骨折以及病理性骨折;患者的單側(cè)或雙側(cè)部位有過風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀;嚴重的心肺功能障礙、肝腎功能異常者;有精神病史者。

1.4方法

1.4.1治療方法在治療過程中，所有患者均由脛骨結(jié)骨牽引制動從而緩解患者的疼痛感，牽引重量應(yīng)為體重的1/10左右，在術(shù)前檢查完畢之后，一般在入院1周后進行手術(shù)治療?；颊哐雠P于手術(shù)床，常規(guī)碘伏消毒，首先安裝自制骨折復(fù)位器，于骨折遠端垂直置入2枚4.0的斯氏針，于髂前下棘切開3cm，暴露髂前下棘的內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)，植入橫向螺釘，選擇合適長度的牽引螺桿，在確認患者復(fù)位器連接完畢之后，利用C型臂透視機進行監(jiān)視，采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位器的旋轉(zhuǎn)手柄進行骨牽引，同時利用中醫(yī)正骨手法，結(jié)合患者不同的骨折類型以及旋轉(zhuǎn)方向?qū)歉晒沁M行復(fù)位。由于正骨手法和復(fù)位器的復(fù)位會導(dǎo)致骨折重疊，并且從側(cè)方移位或旋轉(zhuǎn)移位，只有少數(shù)患者在牽引，有后依然會殘留側(cè)方移位和旋轉(zhuǎn)移位，所以必須要利用復(fù)位架上的頂棒對患者進行復(fù)位，固定復(fù)位器的各個部位，最終確保骨折部位恢復(fù)，在復(fù)位結(jié)束后應(yīng)該利用克氏針在患者股骨折遠端和近端進行固定，取2～3cm的直線。切口對患者的骨膜外側(cè)鈍性分離，并且利用剝離器將患者的骨膜與側(cè)肌骨膜之間剝離出一個通道，并且植人股骨，鎖定鋼板利用外架瞄準(zhǔn)器分別在兩端，各鉆入3～4枚自鎖螺釘，在透視下要對患者的骨折復(fù)位情況進行判斷。同時清洗傷口并縫合。

1.4.2術(shù)后處理術(shù)后必須嚴格按照中醫(yī)正骨的原則，確保患者臥床休息。在術(shù)后24h可以適當(dāng)?shù)淖?，并將患肢向外?cè)放30°左右，3d后應(yīng)該臥床進行激勵訓(xùn)練，7d后應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)扶雙拐行走，并且根據(jù)X線片的愈合情況進行適當(dāng)?shù)呢撝鼐毩?xí)。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)觀察患者復(fù)位情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)時間、骨折復(fù)位時間，術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、愈合情況、愈合時間及膝關(guān)節(jié)功能情況;記錄隨訪情況。按照Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)判定患者膝關(guān)節(jié)功能情況，分為優(yōu)、良、中，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)x100%。

2結(jié)果

應(yīng)用正骨手法配合自制骨折復(fù)位器復(fù)位股骨干骨折全部成功完成，所有患者實現(xiàn)解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，術(shù)中未出現(xiàn)肌肉、神經(jīng)血管等軟組織牽拉損傷。手術(shù)時間50～120min，骨折復(fù)位時間10～18min，術(shù)中透視次數(shù)20～32次，術(shù)中出血量120～450ml。40例（93%）患者術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均為28個月，3例（7%）患者失訪。所有隨訪患者骨折愈合38例，愈合時間（6.3+3.4）個月;2例股骨骨折不愈合，后行斷端清理并髂骨植骨術(shù)后愈合;術(shù)后療效按照Klemm功能恢復(fù)分級標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)12例，良23例，中8例，優(yōu)良率為81%;按照膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)13例，良24例，中6例，優(yōu)良率為86%。

3討論

股骨干骨折作為臨床中外科手術(shù)常見病占據(jù)全身骨折的12.7%左右[2]。最常見的骨折原因是患者因為車禍以及高處墜落等因素，由于我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，私家車數(shù)量也在不斷增多，這樣就導(dǎo)致股骨干骨折的發(fā)病率逐年上升，在股骨干骨折治療的過程中通常采取保守治療或手術(shù)治療為主。其中保守治療以臥床牽引石膏固定等方式讓骨折部位自行恢復(fù)，但是其恢復(fù)時間過長，對患者的正常生活造成很大的影響，而手術(shù)治療則主要通過閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定，或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療為主，鋼板內(nèi)固定在治療時最為常見[3]。長鋼板少螺釘?shù)姆绞皆鰪婁摪宓膹椥院托巫兡芰Γ疫@一治療理論與中醫(yī)骨傷彈性固定的理念相吻合，在股骨骨折的臨床治療過程中通過。鋼板內(nèi)固定治療可以幫助患者早日復(fù)位，有效固定，實現(xiàn)早期功能鍛煉和恢復(fù)，但由于解剖特殊性的問題，而且周圍血管不豐富，如果在治療的過程中方法選擇不當(dāng)，很容易造成骨折延遲愈合等情況[4]。從目前來看，在實際治療的過程中最主要的就是做到早復(fù)位早治療，通過對患者的脛骨節(jié)進行截骨牽引，能夠有效緩解患者的疼痛感，而且牽引重量應(yīng)該為患者自身體重的1/10，通過這樣的牽引訓(xùn)練能夠幫助患者的患肢得到有效恢復(fù)，在人院1周后必須結(jié)合內(nèi)科疾病部門對患者的狀況進行判斷，同時最終確定手術(shù)治療方法。

傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法和微創(chuàng)技術(shù)存在一定的趨同性，濰坊市中醫(yī)院正骨手法經(jīng)過近百年的發(fā)展，在四肢長干骨閉合骨折的復(fù)位技術(shù)上不斷發(fā)展，使骨折復(fù)位更加確切。在骨折復(fù)位處理方面，根據(jù)骨折的部位和不同類型選擇相應(yīng)的整復(fù)手術(shù)，可一法一則，或數(shù)法數(shù)則，常能獲得滿意的效果[5]。傳統(tǒng)正骨手法有拔伸牽引法、推擠提按法、折頂對位法、搖擺推定法、嵌人緩解法、回旋撥錯法，大多數(shù)骨折都能夠快速復(fù)位，在采用正骨復(fù)位的過程中如果患者有部分骨折存在成角旋轉(zhuǎn)畸形等情況，可以適當(dāng)?shù)慕o予小切口復(fù)位，在實際復(fù)位時應(yīng)該對患者的復(fù)位效果進行判斷，這樣就能夠有效縮短復(fù)位時間，而且也可以避免出現(xiàn)多次重復(fù)照射X線的問題，避免患者的照射量過大[6]。通過自制復(fù)位器能夠有效保證股骨干骨折的微創(chuàng)治療效果，確保肱骨干骨折快速閉合復(fù)位，在本次研究的過程中所采用的自制復(fù)位器能夠保證牽引力和肢體力學(xué)。保持一致，而且也能夠符合患者軟組織的運行軌跡，避免對股骨干骨周圍的肌肉和韌帶造成擠壓，從而確保股骨干骨折能夠?qū)崿F(xiàn)自然復(fù)位，運用中醫(yī)正骨手法可以保證骨折復(fù)位的效果最優(yōu)，而且患肢炎力學(xué)軸線牽引也能夠避免股骨骨折固定后出現(xiàn)畸形的問題。根據(jù)本次研究的結(jié)果顯示，利用中醫(yī)正骨手法聯(lián)合自制復(fù)位器對股骨干骨折的治療效果非常顯著，患者的手術(shù)時間骨折復(fù)位時間都能夠得到顯著減少，而且患者術(shù)中出血量較少。術(shù)中透視次數(shù)也顯著下降，從而有效幫助患者快速恢復(fù)，提高患者的治療滿意度[7-9]。

利用自制復(fù)位器型骨折牽引能夠避免軟組織出現(xiàn)損傷的問題，而且牽引量均衡連續(xù)保證牽引效果，通過遠端股骨牽引的治療，無需跨越膝蓋、踝關(guān)節(jié)等部位直接作用于骨折兩端，保證牽引力和骨軸線一致，所以自制復(fù)位器牽引的復(fù)位效果能夠得到顯著提高[10-11]。在直接骨牽引的過程中，也不需要利用會陰襠桿和足靴對患肢進行牽引，從而有效減少對會陰部位、足踝部位以及下肢部位軟組織造成的擠壓，減少并發(fā)癥和神經(jīng)損傷的幾率。該復(fù)位器能夠直接與患者的肢體連接，可以保證患者自由移動，更加方便的對患肢進行觀察[12]。使用復(fù)位器牽引不影響鋪單，復(fù)位器使用前消毒.可將牽引導(dǎo)致感染的風(fēng)險降到最低[13]。

綜上所述，正骨手法配合自制骨折復(fù)位器治療股骨干骨折可以獲得良好的臨床效果，與傳統(tǒng)治療方法相比，有利于骨折復(fù)位，恢復(fù)下肢力線，防止反生股骨旋轉(zhuǎn)不良，縮短術(shù)中骨折復(fù)位時間和透視時間，減少醫(yī)患雙方X線暴露以及盡早開始術(shù)后功能鍛煉等方面優(yōu)勢明顯。

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[收稿日期：2019-11-29]