黃歡 許標(biāo) 羅瑋

【摘要】 目的 觀察持續(xù)低效血液透析（SLED）聯(lián)合血液灌流（HP）對(duì)多臟器功能障礙綜合征（MODS）患者的炎癥水平及預(yù)后的影響， 評(píng)價(jià)其療效。方法 72例MODS患者， 根據(jù)所采用的血液凈化方法不同分為SLED組（給予SLED治療）、SLED+HP組（給予SLED+HP治療）、持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CRRT）組（給予CRRT治療）、CRRT+HP組（給予CRRT+HP治療）， 各18例。比較四組患者治療前和治療后的急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、血清肌酐（Scr）、超敏C反應(yīng)蛋白

（hs-CRP）、白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平， 治療后28 d存活率。結(jié)果 治療后， 四組患者的APACHEⅡ評(píng)分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SLED+HP組的APACHEⅡ評(píng)分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于SLED組， CRRT+HP組的APACHEⅡ評(píng)分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于CRRT組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SLED+HP組和CRRT+HP組、SLED組和CRRT組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。SLED+HP組的28 d存活率為88.9%， CRRT+HP組的28 d存活率為83.3%， 均高于SLED組的55.6%與CRRT組的50.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SLED+HP組與CRRT+HP組、SLED組和CRRT組患者的28 d存活率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 四種血液凈化治療方案均能有效降低MODS患者的血清Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平， 改善患者臨床癥狀和體征。SLED聯(lián)合HP具有更強(qiáng)的清除炎癥因子能力和腎功能保護(hù)作用， 能改善患者的預(yù)后， 其治療效果與CRRT聯(lián)合HP相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)低效血液透析;連續(xù)腎臟替代治療;血液灌流;多臟器功能障礙綜合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r. 2020.05.001

Efficacy of sustained low-efficiency dialysis combined with hemoperfusion in patients with multiple organ dysfunction syndrome? ?HUANG Huan， XU Biao， LUO Wei. Department of Physician， Guangning Vounty Peoples Hospital， Zhaoqin， 526300

【Abstract】 Objective? ?To observe the effect of sustained low-efficiency dialysis （SLED）combined with hemoperfusion （HP） in patients with multiple organ dysfunction syndrome （MODS）， and evaluate its efficacy. Methods? ?A total of 72 MODS patients were divided into sustained low-efficiency dialysis group （SLED）， sustained low-efficiency dialysis combined with hemoperfusion group （SLED+HP group）， continuous renal replacement therapy group （CRRT group） and continuous renal replacement therapy combined with hemoperfusion group （CRRT+HP group）， with 18 cases in each group. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score， serum creatinine （Scr）， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， interleukin（IL）-6， IL-10， tumor necrosis factor α（TNF-α） before treatment and after treatment， occurrence of complications and survival rate after 28 d of treatment were compared among the four groups. Results? ?After treatment， the APACHEⅡ score， serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10 and TNF-α levels in four groups were decreased than those before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The degree of reduction of APACHEⅡ score， serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10 and TNF-α levels in SLED+HP group was greater than those in SLED group， and CRRT+HP group was greater than CRRT group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in APACHEⅡ score， serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10 and TNF-α levels between SLED+HP group and CRRT+HP group （P>0.05）. The 28 d survival rate was 88.9% in SLED+HP group and 83.3% in CRRT+HP group， which were higher than 55.6% in SLED group and 50.0% in CRRT group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in 28 d survival rate between SLED+HP group and CRRT+HP group （P>0.05）. Conclusion? ?Four kinds of blood purification therapy can effectively reduce the levels of serum Scr， hs-CRP， IL-6， IL-10， TNF-α， and improve the clinical symptoms and signs of MODS patients. SLED combined with hemoperfusion has a stronger ability to clear inflammatory factors and protect renal function， and can improve the prognosis of patients. Its therapeutic effect is comparable to CRRT combined with hemoperfusion.Its therapeutic effect is similar to CRRT combined with hemoperfusion.

【Key words】 Sustained low-efficiency dialysis; Continuous renal replacement therapy; Hemoperfusion; Multiple organ dysfunction syndrome

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是指感染、創(chuàng)傷和休克等等因素引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重、全身和失控的炎癥免疫反應(yīng)， 患者機(jī)體內(nèi)的炎性介質(zhì)或細(xì)胞因子產(chǎn)生過(guò)多， 進(jìn)而可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)MODS， 而其中急性腎損傷（AKI）是最為常見(jiàn)的臟器功能障礙[1]。目前普遍認(rèn)為MODS是SIRS惡化進(jìn)展的結(jié)果， 也是導(dǎo)致危重癥患者不良預(yù)后和死亡的主要原因。目前研究已經(jīng)證實(shí)， 及時(shí)、有效地減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)， 清除過(guò)多的炎癥因子和積極的臟器功能保護(hù)是成功救治危重病患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。其中連續(xù)腎臟替代治療一方面可以降低炎癥瀑布反應(yīng)和減輕組織繼發(fā)損傷， 另一方面可以調(diào)節(jié)炎癥/

抗炎和免疫系統(tǒng)的平衡， 已在臨床上廣泛應(yīng)用于MODS患者的治療[3]。近年來(lái)， 研究發(fā)現(xiàn)SLED可以使用普通透析機(jī)來(lái)進(jìn)行， 且其在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性方面優(yōu)于間歇性血液透析（IHD）， 而炎癥介質(zhì)清除能力則與CRRT相當(dāng)， 也越來(lái)越多地被應(yīng)用于MODS患者的治療[4]。HP則可以更加有效清除超過(guò)CRRT和SLED分子量限制的大分子物質(zhì)， 如各種內(nèi)毒素和炎癥因子等， 因此， 在理論上HP聯(lián)合CRRT或SLED應(yīng)該具有較高的炎癥介質(zhì)清除能力， 可以改善MODS患者的臨床療效[5]。本研究對(duì)比了SLED、SLED聯(lián)合HP、CRRT、CRRT聯(lián)合HP 4種不同的血液凈化方案在治療MODS患者中的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年6月～2019年6月期間在本院住院的危重病患者共72例， 所有患者符合2005年由Goldstein等[6]提出的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)， 患者治療前的APACHEⅡ評(píng)分>12分。研究排除合并惡性腫瘤、終末期腎病、腎移植后、妊娠、活動(dòng)性出血、免疫缺陷性疾病或APACHEⅡ評(píng)分>30分的患者。72例患者中男49例， 女23例;年齡36～78歲， 平均年齡（55.4±12.4）歲。其中原發(fā)病：重癥肺炎43例， 重癥急性胰腺炎13例， 腹腔感染16例。所有入組患者和（或）家屬同意并簽署研究知情同意書(shū)。本研究獲得了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。將患者按照所采用的血液凈化方法的不同分為SLED組、SLED+HP組、CRRT組、CRRT+HP組， 每組18例。四組患者入院時(shí)性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、腎功能等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 方法 所有患者首先積極治療原發(fā)疾病， 并根據(jù)病情給予吸氧、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂等綜合治療。所有入組患者無(wú)論是否存在急性腎功能損傷均接受血液凈化治療。血液凈化方法：所有患者采用 Seldingers法將雙腔導(dǎo)管置入股靜脈或頸靜脈建立血管通路。SLED組采用BDD-27血液透析機(jī)[威高日機(jī)裝（威海）透析機(jī)器有限公司]和Hemoflow F6HPS過(guò)濾器（德國(guó)費(fèi)森尤斯集團(tuán)）治療， 透析液流速300 ml/min，

血流量150～180 ml/min， 治療時(shí)間12 h/d。SLED+HP 組則先將珠海健帆HA130血液灌流器（健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司）串聯(lián)于透析器之前， HP 2 h后取下灌流器， 然后繼續(xù)行SLED治療， 總治療時(shí)間12 h/d。CRRT組使用多功能血液凈化機(jī)Diapact CRRT（B.Braun Medical Inc）和xevonta Hi 18血液過(guò)濾器（B.Braun Medical Inc）， 血流量150～180 ml/min， 置換液流量30～35 ml/（kg·h）， 置換液配制方案：生理鹽水3000 ml+注射用水800 ml+5%葡萄糖注射液150 ml+10%葡萄糖酸鈣注射液30 ml+25%硫酸鎂注射液3.5 ml， 根據(jù)患者血鉀情況加入適量的10%氯化鉀注射液， 根據(jù)患者有無(wú)出血傾向選擇無(wú)肝素或低分子量肝素抗凝， 治療時(shí)間12 h/d。CRRT+HP組則在此基礎(chǔ)上將珠海健帆HA130血液灌流器串聯(lián)于透析器之前， HP 2 h后取下灌流器繼續(xù)行CRRT治療， 總治療時(shí)間12 h/d。

1. 3 觀察指標(biāo) 四組患者在治療前和治療后第7天均進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分， 并測(cè)定Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平， 統(tǒng)計(jì)四組患者治療后28 d存活率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 四組治療前后各觀察指標(biāo)比較 治療前， 四組患者APACHEⅡ評(píng)分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 四組患者的APACHEⅡ評(píng)分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SLED+HP組的APACHEⅡ評(píng)分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于SLED組， CRRT+HP組的APACHEⅡ評(píng)分、Scr、hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平降低大于CRRT組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SLED+HP組和CRRT+HP組、SLED組和CRRT組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 四組患者28 d存活率比較 SLED+HP組的28 d存活率為88.9%， CRRT+HP組的28 d存活率為83.3%， 均高于SLED組的55.6%與CRRT組的50.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SLED+HP組與CRRT+HP組、SLED組與CRRT組患者的28 d存活率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

MODS在危重癥患者中很常見(jiàn)， 研究表明其發(fā)病率可高達(dá)57%?？梢詫?dǎo)致MODS的疾病和因素有很多， 包括膿毒癥、嚴(yán)重外傷、重癥胰腺炎等， 其中各種嚴(yán)重感染導(dǎo)致的膿毒癥仍然是其主要原因。在膿毒癥早期， 機(jī)體出現(xiàn)廣泛的炎性反應(yīng)， 伴隨大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放， 最常見(jiàn)的有IL-1、IL-6、IL-10和TNF-α等， 從而可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、膿毒癥休克和MODS。研究表明， SIRS及MODS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的各種促炎及抗炎介質(zhì)多為水溶性， 且主要是大分子物質(zhì)， 故血液凈化治療可以清除大多數(shù)的炎癥介質(zhì)， 從而減輕SIRS， 對(duì)阻止和減輕MODS的發(fā)生發(fā)展及改善患者的預(yù)后起至關(guān)重要的作用[7]。此外， AKI也是MODS患者常見(jiàn)的臟器功能障礙， 而血液凈化治療不僅可以清除炎癥介質(zhì)， 而且同時(shí)可以進(jìn)行腎臟替代治療， 因此成為了MODS的常規(guī)治療方法而被廣泛應(yīng)用于臨床。

在不同的血液凈化方法中， CRRT因具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、患者耐受性好、超濾及清除率高等特點(diǎn)， 應(yīng)用最為廣泛。但CRRT同時(shí)也具有不少的缺點(diǎn)， 包括持續(xù)抗凝導(dǎo)致臟器出血風(fēng)險(xiǎn)的增加、需要特殊的機(jī)器及專業(yè)的護(hù)理人員、治療費(fèi)用高等多方面問(wèn)題， 較難在基層醫(yī)院以及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行推廣應(yīng)用[3]。SLED是近年來(lái)被越來(lái)越多采用的一種新的血液凈化方法， 其可以使用普通透析機(jī)， 采用低血流速度和低透析液流量， 將透析時(shí)間延長(zhǎng)到6～12 h/d， 使其可以在血流動(dòng)力學(xué)干擾較小的情況下緩慢逐步清除各種毒素、炎癥介質(zhì)等。目前的多數(shù)研究顯示SLED在血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和溶質(zhì)清除率方面不差于CRRT， 但明顯優(yōu)于IHD[4， 8]。Abhijat等[4]和 Shakti等[9]的研究均證實(shí)SLED用于MODS的治療， 可以達(dá)到與CRRT相類似的效果。程駿章等[10]比較了SLED與CRRT在危重癥患者治療中的

療效， 認(rèn)為SLED具有CRRT相似的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性， 且兩者在危重癥患者中的治療效果相當(dāng)。本研究結(jié)果也顯示SLED與CRRT在降低MODS患者的炎癥因子水平方面無(wú)明顯差異， 兩種方法的28 d的存活率的比較也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

CRRT或SLED等血液凈化方法可在一定程度上清除MODS患者體內(nèi)的補(bǔ)體（如C3a、C5a等）、細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-10等）、心肌抑制因子和血小板活化因子等炎癥介質(zhì)， 從而改善患者的臨床癥狀和體征， 對(duì)MODS的治療起到了積極的作用。但這兩種血液凈化方法均對(duì)包括多種細(xì)胞因子在內(nèi)的中大分子物質(zhì)的清除能力有限。HP是一種新型血液凈化技術(shù)， 采用樹(shù)脂等特殊的吸附材料， 通過(guò)吸附作用來(lái)清除患者血液中的高分子量?jī)?nèi)毒素、細(xì)胞因子等， 能夠顯著降低血液內(nèi)各種炎癥介質(zhì)的水平， 從而大大降低機(jī)體內(nèi)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)， 改善患者的預(yù)后[11]。因此， SLED聯(lián)合HP技術(shù)， 通過(guò)兩者的互補(bǔ)和疊加作用， 有可能實(shí)現(xiàn)對(duì)MODS患者體內(nèi)的各種有害的內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)等進(jìn)行更有效的清除， 調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)免疫平衡， 有利于阻斷MODS的發(fā)生進(jìn)展， 達(dá)到改善患者預(yù)后的最終目的。

本次研究中發(fā)現(xiàn)， 無(wú)論是CRRT還是SLED， 在聯(lián)合HP后患者在治療第7 天的各種炎癥介質(zhì)的水平均較單純的CRRT和SLED治療明顯下降， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示聯(lián)合HP治療確實(shí)能降低細(xì)胞因子水平， 而SLED聯(lián)合HP和CRRT聯(lián)合HP兩種治療方案之間的比較則無(wú)明顯差異。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)， 臨床危重程度評(píng)分方面， 治療第7后CRRT+HP組和SLED+HP組患者的APACHEⅡ評(píng)分均低于另外兩組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同樣， 聯(lián)合了HP治療的兩組患者的28 d存活率較高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 而SLED+HP組和CRRT+HP對(duì)比則無(wú)明顯差異。

綜上所述， SLED技術(shù)同時(shí)具備IHD和CRRT兩者的優(yōu)點(diǎn)， 具有溶質(zhì)清除率高、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)需特殊機(jī)器、費(fèi)用低、易操作、易推廣等特點(diǎn)。SLED聯(lián)合HP后具有更強(qiáng)的清除炎癥因子能力和腎功能保護(hù)作用， 最終能改善患者的預(yù)后， 治療效果與CRRT聯(lián)合HP相當(dāng)， 可以作為一種新的MODS治療方案。但本研究樣本量較少， SLED聯(lián)合HP治療MODS的療效仍需更多的多中心、隨機(jī)研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Mizock BA. The multiple organ dysfunction syndrome. Dis Mon， 2009， 55（8）：476-526.

[2] Scott W， Sheri S， Crow MD， et al. Epidemiology and outcomes of pediatric multiple organ dysfunction syndrome （MODS）. Pediatr Crit Care Med， 2017， 18（3 Suppl 1）：4-16.

[3] Tian H， Zeng R， Wang X， et al. The Effects of Continuous Blood Purification for SIRS/MODS Patients： A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. ISRN Hematol， 2012（2012）：986795.

[4] Abhijat K， Neill A， Karen E， et al. Outcomes of sustained low efficiency dialysis versus continuous renal replacement therapy in critically ill adults with acute kidney injury： a cohort study. BMC Nephrol， 2015（16）：127.

[5] 黃盛玲， 黃德緒， 閆冰， 等. 血液灌流技術(shù)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展. 內(nèi)科， 2016， 11（5）：721， 719-759.

[6] Goldstein B， Giroir B， Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference： definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med， 2005（6）：2-8.

[7] Li L， Pan J， Yu Y. Development of sorbent therapy for multiple organ dysfuntion syndrome （MODS）. Biomed Mater， 2007， 2（2）：12-16.

[8] Prasad N， Poddar B， Gurjar M， et al. A pilot randomized controlled trial of comparison between extended daily hemodialysis and continuous veno-venous hemodialysis in patients of acute kidney injury with septic shock. Indian Journal of Critical Care Medicine， 2017， 21（5）：262-267.

[9] Shakti BM， Ratender KS， Arvind KB， et al. Sustained low-efficiency dialysis in septic shock： Hemodynamic tolerability and efficacy. Indian J Crit Care Med， 2016， 20（12）：701-707.

[10] 程駿章， 胡守亮， 盧宏柱， 等. 持續(xù)低效血液透析與連續(xù)性血液凈化在危重癥患者治療中的效果. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 21（8）：874-877.

[11] Lu L， Yong Z， Xiao L， et al. Blood hemoperfusion with resin adsorption combined continuous veno-venous hemofiltration for patients with multiple organ dysfunction syndrome. World J Emerg Med， 2012， 3（1）：44-48.

[收稿日期：2019-12-09]