李鋒東，高虹霞

1 昆明市第三人民醫(yī)院肝病消化科 (云南昆明 650041)；2 寧?？h第一醫(yī)院 (浙江寧波 315600)

肝衰竭伴肝性腦病是一種急危重癥，患者常伴有凝血狀態(tài)紊亂和肝功能異常，常易導(dǎo)致血液凝固和肝功能損傷。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)綜合治療效果較差，病死率較高[1]。人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)是器官衰竭替代治療手段，可暫時(shí)取代肝臟部分的解毒功能[2]。其可有效去除代謝物，改善代謝水平，進(jìn)而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。目前，使用人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療肝衰竭伴肝性腦病患者已取得一定效果。本研究旨在探討人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療肝衰竭伴肝性腦病患者的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2019年3月在昆明市第三人民醫(yī)院采用人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療的50例肝衰竭伴肝性腦病患者作為研究對(duì)象。其中，男33例，女17例；年齡26～72歲，平均(45.13±1.67)歲；病程1～10年，平均(5.34±1.21)年。50例患者均是乙型肝炎后肝硬化慢性肝衰竭的患者。本研究通過(guò)昆明市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝衰竭伴肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)；積極配合治療，接受人工肝血漿治療聯(lián)合血液濾過(guò)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在人工肝血漿治療聯(lián)合血液濾過(guò)治療禁忌證；合并精神疾病、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)法配合治療。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療。囑患者臥床休息，多補(bǔ)充維生素、能量，并給予進(jìn)食低蛋白飲食，輔以內(nèi)科綜合治療。血漿置換方法：選擇日本旭化成ACH-10血液凈化裝置，將血漿引入到血漿分離器中，將分離血漿棄去，血漿分離速度為血流速度0.33倍，補(bǔ)充新鮮血漿。每次置換量1 800～2 000 ml，血液流速60～100 ml/min，血漿分離速度25～30 ml/min。在補(bǔ)充血漿前常規(guī)給予25 mg非那根(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021490)肌內(nèi)注射，5～10 mg地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033553)靜脈注射，以及10 ml濃度10%的葡萄糖酸鈣溶液(江西川奇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063563)靜脈注射預(yù)防過(guò)敏。每次置換1 000 ml血漿便給予10 ml濃度10%葡萄糖酸鈣溶液(江西川奇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063563)靜脈注射預(yù)防過(guò)敏。血液濾過(guò)方法：血漿置換完成后，選擇日本旭化成ACH-10血液凈化裝置，將血漿分離器轉(zhuǎn)換成為血濾器，并外用8 L的置換液。血液流速160～180 ml/min，每次治療時(shí)間8～10 h。所有患者每周治療2次，共治療4周。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

記錄治療后肝衰竭癥狀糾正時(shí)間、精神神經(jīng)癥狀緩解時(shí)間、黃疸癥狀減輕時(shí)間及消化道癥狀緩解時(shí)間。比較治療前后患者的凝血狀態(tài)和肝功能指標(biāo)，凝血狀態(tài)指標(biāo)包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，肝功能指標(biāo)包括血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。統(tǒng)計(jì)隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 凝血狀態(tài)和肝功能指標(biāo)

治療前后PT、TT、APTT、INR、TBIL、DBIL、IBIL、ALT、AST指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 癥狀緩解時(shí)間

治療后病情緩解時(shí)間5～15 d，平均(7.78±2.98)d。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

治療4周后，死亡2例，存活的患者中，隨訪期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，僅有1例皮膚瘙癢，1例出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，經(jīng)對(duì)癥支持治療后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

肝臟是合成各種凝血物質(zhì)的場(chǎng)所，可合成和滅活纖維蛋白的溶解物質(zhì)，并在維持凝血和抗凝血系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)中起重要作用。當(dāng)發(fā)生肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死并且肝衰竭伴肝性腦病時(shí)，生化指標(biāo)和血液功能指標(biāo)會(huì)發(fā)生一定的變化。

人工肝血漿置換治療可去除內(nèi)源性和外源性有毒物質(zhì)，去除肝衰竭伴肝性腦病患者血液中的細(xì)胞抑制因子，并抑制肝細(xì)胞生長(zhǎng)的有毒物質(zhì)。人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)不僅可以補(bǔ)充血漿白蛋白和凝血因子，糾正凝血異常、低血壓和水電解質(zhì)紊亂情況，而且還可以去除膽紅素、內(nèi)毒素、血液中的有毒物質(zhì)及炎癥介質(zhì)等，進(jìn)而減少肝臟炎癥反應(yīng)，加速肝細(xì)胞修復(fù)和肝功能恢復(fù)，有利于預(yù)防出血性疾病的發(fā)生，改善凝血狀態(tài)和預(yù)防肝衰竭血栓形成。在患有肝衰竭伴肝性腦病的患者中，當(dāng)肝細(xì)胞受損和壞死時(shí)，攝取、結(jié)合和排泄膽紅素和膽汁酸的能力降低，此時(shí)借助人工肝血漿置換治療可快速清除體內(nèi)膽紅素和膽汁酸等有毒物質(zhì)，減少肝臟炎癥，顯著改善凝血指標(biāo)和生化功能，糾正凝血狀態(tài)障礙和改善肝功能。

血液濾過(guò)治療的原則是尋找和消除誘因，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少腸道氨和毒素的產(chǎn)生和吸收，保護(hù)肝臟功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，平衡中等神經(jīng)遞質(zhì)，積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，并平衡和電解質(zhì)紊亂，預(yù)防呼吸道感染，改善肝臟和大腦的供氧狀態(tài)，防止出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療肝衰竭伴肝性腦病患者的作用機(jī)制是去除體內(nèi)大量的大、中、小分子有毒物質(zhì)，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，縮短肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，治療后的病情緩解時(shí)間為5～15 d；治療前后患者的凝血狀態(tài)和肝功能指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義(P<0.05)；共有2例患者死亡，剩余患者在隨訪期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，采用人工肝血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)治療肝衰竭伴肝性腦病患者的可行性高，可有效改善肝功能和凝血功能。

表1 治療前后凝血狀態(tài)和肝功能指標(biāo)比較