美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACP 籌備數(shù)年，于2018年全面實(shí)施了一套臨床指南制定過程中的利益披露程序(DOI)與利益沖突（COI）管理機(jī)制。

“任何參與制定臨床指南或其支持性證據(jù)審查的人員，在開始工作時(shí)，必須披露過去3年與醫(yī)療保健行業(yè)有關(guān)的、活躍的以及被動(dòng)存在的財(cái)務(wù)與學(xué)術(shù)利益牽連，且必須在指南制定期間持續(xù)就相關(guān)信息進(jìn)行上報(bào)與申明?！?/p>

以上表述摘錄自美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）歷時(shí)數(shù)年籌備，于2018年全面實(shí)施的一套臨床指南制定過程中的利益披露程序(DOI)與利益沖突（COI）管理規(guī)范。這套程序與管理辦法，自2015年9月擬定成稿，而后經(jīng)過試點(diǎn)和完善，在2018年5月正式通過ACP內(nèi)部決策程序后開始全面付諸實(shí)施。

《柳葉刀》雜志2019年8月31日刊載的一篇報(bào)道對此進(jìn)行了介紹與正面評(píng)價(jià)。報(bào)道表示，嚴(yán)格的利益披露程序(DOI)和利益沖突管理(COI)對于制定高質(zhì)量的臨床指南和指導(dǎo)說明至關(guān)重要，“利益沖突（COI）在臨床指南的編寫中普遍存在，也是一直以來的重要議題。COI相關(guān)管理及信息披露工作的目標(biāo)，正是為了讓公眾相信，委員會(huì)已盡一切努力減輕臨床指南編寫過程中的偏見與利益沖突，以便僅憑最好的證據(jù)為患者診治決策提供信息，而不受競爭利益的影響。”

2013年8月至2018年6月間，在美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)網(wǎng)站上發(fā)布的一系列臨床實(shí)踐指南，涉及52位署名作者，其中44位獲得了行業(yè)付款且大部分進(jìn)行了申報(bào)，但其中有14位（占比35%）未對此進(jìn)行申明。

利益沖突管理三大原則

ACP表示，任何指導(dǎo)方針或指導(dǎo)性聲明的制定都具有一定的主觀性。眾多研究也表明，利益沖突COI在制定臨床指南中普遍存在，但相關(guān)信息并不總是被適當(dāng)披露或管理。因此，導(dǎo)致的負(fù)面影響不容小覷，首先，COI的存在直接影響到支撐指南結(jié)論的證據(jù)的真實(shí)性與可信度；其次，COI的存在如果是模糊不清的狀態(tài)，那么必然導(dǎo)致輿論的偏見與不信任，令科學(xué)工作蒙塵。

“近年來，醫(yī)學(xué)會(huì)受到了各國對COI的關(guān)注和批評(píng)，特別是在制定臨床指南的工作和過程中。缺乏信任可能成為實(shí)施的障礙，阻礙臨床指南的最終目標(biāo)，影響改善患者診治的使命達(dá)成?！盇CP在聲明中一再重申，沒有充分的信任，指南則很難得到實(shí)施與遵循，最終損害的是患者利益以及醫(yī)療成效。臨床指南委員會(huì)的利益沖突管理目標(biāo)，就是減輕臨床指南制定過程中的任何實(shí)際偏差，通過降低感知偏差的可能性，確保ACP臨床指南的可信度和公眾信任。

但是，并非所有外部利益都會(huì)對指南的公正性構(gòu)成同等程度的威脅，以此客觀事實(shí)為前提，CGC制定了一個(gè)分層方案，以評(píng)估利益和管理COI。該政策基于以下3個(gè)核心原則。

透明：所有參與者均披露相關(guān)信息，以便讀者通過公開渠道獲知并作出獨(dú)立的判斷與評(píng)估。

分層：按照偏斜度等級(jí)，管理策略有所不同。

連貫一致：COI管理政策在所有影響因素間保持公正與平衡、管理主體、申報(bào)事項(xiàng)、定級(jí)的原則等。

申報(bào)主體及申報(bào)信息覆蓋的時(shí)間段

誰需要向ACP下設(shè)的臨床指南委員會(huì)CGC申報(bào)呢？ACP上述工作機(jī)制界定，CGC會(huì)員、各附屬公共平臺(tái)的會(huì)員，ACP委員、員工及其他CGC會(huì)議參加者，他們均為COI申保的主體。他們自己及家人，在過去三年與健康醫(yī)療企業(yè)相關(guān)的利益牽連都在COI申明的范圍內(nèi)。

但CGC闡明，在公共機(jī)構(gòu)資助下制定的指南，參與者的利益沖突申明遵循自主實(shí)體的政策即可，不受CGC政策的約束。

1 廠商往往看重并熱衷于參加由醫(yī)學(xué)會(huì)搭建的產(chǎn)品展示與交流活動(dòng)。

2 在臨床指南制定過程中，形成專家自我監(jiān)督的氛圍至關(guān)重要。

利益沖突相關(guān)信息何時(shí)申報(bào)

在制定臨床指南的過程中，利益的披露是一個(gè)持續(xù)的過程。持續(xù)的過程對于確保精確的利益披露程序和管理沖突是必要的，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，利益關(guān)系會(huì)經(jīng)常發(fā)生變化。所有潛在參與者在參與任何臨床指南委員會(huì)CGC工作之前都要完成一份DOI表格。隨后，ACP工作人員會(huì)多次提醒與會(huì)者審查和更新之前的DOI總結(jié)報(bào)告，時(shí)間集中在每年3次常規(guī)會(huì)議召開之前；除CGC成員、ACP工作人員之外，其他出席會(huì)議的嘉賓則需要進(jìn)行每年一次的申報(bào)或信息更新。

如果指南制定參與者的社會(huì)關(guān)系尤其是行業(yè)角色、與行業(yè)的互動(dòng)情況發(fā)生了變化，包括工作崗位或職位變化等，參加者必須及時(shí)通知ACP工作人員。

哪些信息屬強(qiáng)制性申報(bào)范圍

參與者需要公開所有與醫(yī)療健康行業(yè)相關(guān)，處于活躍期及其他階段的資金往來與知識(shí)交流等信息。但需要注意的是，申報(bào)信息并不必然揭示利益沖突，比如一項(xiàng)研究資助已被收取，但研究結(jié)論與贊助費(fèi)期許不一致；因此，哪些信息屬于強(qiáng)制申報(bào)的范圍，需要予以清晰化。

圍繞每次臨床指南的主題，CGC委員會(huì)界定了以下信息：所有就業(yè)信息（不只是與醫(yī)療保健相關(guān)的就業(yè)）；與醫(yī)療保健相關(guān)的研究和咨詢支持，如研究支持、發(fā)言人參與、咨詢角色或?qū)＜乙庖?；與醫(yī)療保健相關(guān)的投資和專有權(quán)益，如股票、債券和證券，以及專利、商標(biāo)和版權(quán)；任職與醫(yī)療保健相關(guān)國際貿(mào)易組織董事會(huì)、工作組、專家組會(huì)或參與宣傳及公開演講；以及參與者背景或當(dāng)前利益的相關(guān)方面，可能被認(rèn)為影響客觀性或獨(dú)立性。

與此同時(shí)，CGC的政策并不要求披露主要與個(gè)人事務(wù)或家庭成員、同事、朋友等社會(huì)關(guān)系相關(guān)的事項(xiàng)，包括政治、宗教、意識(shí)形態(tài)觀念、慈善捐贈(zèng)、個(gè)人或家庭成員的健康及就醫(yī)隱私，這些信息均不在強(qiáng)制申報(bào)的范圍之內(nèi)。

合宜的披露形式與公開渠道

作為ACP實(shí)施相關(guān)規(guī)范的支撐，一項(xiàng)研究表明，以結(jié)構(gòu)化電子表單形式呈現(xiàn)的封閉式問題比開放性問題獲取的信息更為完整。因此，ACP委員會(huì)通常要求指南參與者填寫有特定分類提示的結(jié)構(gòu)化電子表單，繼而簽字、注明日期，以證明其所知所信，已披露的所有財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)利益，并承諾在信息變更時(shí)進(jìn)行申報(bào)。

委員會(huì)成員（作者和非作者的投稿人）、工作人員和任何其他參與者的DOI表格，在每次會(huì)議之后簽署，并上傳至ACP網(wǎng)站上供公開查閱；所有ACP臨床指南和指導(dǎo)聲明都包含這些報(bào)告的鏈接。

審查程序與工作機(jī)制

DOI-COI審查和管理小組由現(xiàn)任CGC主席、副主席和來自ACP臨床政策部的工作人員組成。由至少2名員工獨(dú)立審查DOI是否存在潛在沖突，作出標(biāo)記并提交給DOI-COI審查和管理小組進(jìn)一步討論，最終的決策由CGC主席、副主席和副總裁作出。DOI-COI審查和管理小組的成員自己的DOI信息則由小組其余成員進(jìn)行評(píng)估。例如，CGC主席的相關(guān)信息由至少兩名員工進(jìn)行審查，最終的決策發(fā)布由副主席和小組副組長作出。

在開始編寫指南或者啟動(dòng)指南相關(guān)工作之前，所有潛在參與者都需要接受利益沖突相關(guān)信息的掃描性審視。而一旦有新的信息上報(bào)，評(píng)估管理小組就需要全盤重新考慮參與者的陣容。

高、中、低風(fēng)險(xiǎn)利益的區(qū)分

與指南臨床結(jié)論利益攸關(guān)的為高風(fēng)險(xiǎn)實(shí)體，其包括但不限于藥品、生物技術(shù)、醫(yī)療器械和保險(xiǎn)公司，因?yàn)橹改蠟檫@些行業(yè)提供了通過推廣產(chǎn)品或服務(wù)來增加或保護(hù)利潤的機(jī)會(huì)。但由于行業(yè)環(huán)境的變化，以及公司頻繁合并、收購和渠道增加以及產(chǎn)品組合快速變化，因此對其臨床相關(guān)性的評(píng)估需要適時(shí)調(diào)整。同樣，保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)與廣泛、眾多的疾病和護(hù)理有關(guān)，因此不必要將其與單一的臨床領(lǐng)域或疾病聯(lián)系起來。

患者或疾病宣傳組織也被視為高風(fēng)險(xiǎn)實(shí)體，盡管這些組織通常是非營利性的，但它們的籌資渠道、財(cái)務(wù)運(yùn)行與促進(jìn)篩查、診斷和治療實(shí)踐有著明確的聯(lián)系。但與藥品和器械公司不同，這些組織的相關(guān)性僅限于特定的臨床條件，并將無限期地與該領(lǐng)域保持聯(lián)系。

中等水平的利益風(fēng)險(xiǎn)通常關(guān)乎學(xué)術(shù)與專業(yè)，代表個(gè)人或?qū)嶓w的利益與臨床指南的具體結(jié)論并無關(guān)聯(lián)，但可能在指南制定過程中創(chuàng)造專業(yè)優(yōu)勢或經(jīng)濟(jì)利潤。例如，開發(fā)臨床決策工具的醫(yī)療保健初創(chuàng)公司可能會(huì)尋求與臨床指南開發(fā)人員建立聯(lián)系，以支持其業(yè)務(wù)和產(chǎn)品。

低風(fēng)險(xiǎn)利益沖突首先包括過去三年內(nèi)終止了高風(fēng)險(xiǎn)利益關(guān)系的相關(guān)方，同時(shí)，包括一些有低相關(guān)性、持有專業(yè)興趣和學(xué)術(shù)興趣的個(gè)人與機(jī)構(gòu)。

明確為非利益沖突關(guān)系的，包括以下幾種情況：作為ACP工作人員或受其指定執(zhí)行的任何工作；解除或終止利益關(guān)系超過3年時(shí)間；在非營利組織（不包括疾病宣傳）或其他不涉及醫(yī)療費(fèi)用支付的公共機(jī)構(gòu)的一般性就業(yè)。

不適排除或部分限制參與者參與某些討論或活動(dòng)，都會(huì)給指南的制定帶來負(fù)面效應(yīng)。沖突管理的目的恰恰是為了將偏見降到最低程度。

利益沖突管理的其他注意事項(xiàng)

不適排除或部分限制參與者參與某些討論或活動(dòng)，都會(huì)給指南的制定帶來負(fù)面效應(yīng)。沖突管理的目的恰恰是為了將偏見降到最低程度。

在每次會(huì)議或電話討論之前，沖突管理都被包含在議程材料中，并由工作人員在會(huì)議開始時(shí)口頭提出。

大多數(shù)指南編寫小組會(huì)規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)COI，不推薦相關(guān)人士加入審查小組。但通過解除財(cái)務(wù)牽連，比如賣掉醫(yī)藥公司的股票，高得分COI將降級(jí)為低級(jí)別，參與者的限制也就被取消了。

當(dāng)COI在臨床上與指南或指導(dǎo)聲明相關(guān)時(shí)，具有中等水平COI的參與者被部分限制參與。他們可以參與與臨床指南相關(guān)的所有討論，貢獻(xiàn)其專業(yè)知識(shí)，但沒有資格參與最終結(jié)論的討論或進(jìn)行投票，在最終的出版物中也不能成為署名作者。

實(shí)施方案最早擬定于2015年，而后經(jīng)過試點(diǎn)和完善，在2018年5月正式通過。實(shí)踐證明，該政策并未對委員會(huì)的工作流程造成任何阻礙，委員會(huì)成員對該政策的實(shí)施表示接受。CGC表示將對潛在新委員會(huì)強(qiáng)化審核，避免CIO高評(píng)分值影響他們參與委員會(huì)的工作。

CGC制定了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的DOI表和COI評(píng)分量表，定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并確定適當(dāng)?shù)墓芾聿呗?，以持續(xù)實(shí)施該過程。并非所有沖突對臨床指南制定過程都具有同等程度的威脅，因此，相關(guān)管理策略的強(qiáng)度與沖突的嚴(yán)重性成正比。此外，所有DOI和COI管理決策都是公開的，可以供感興趣的人士查詢。

CGC還認(rèn)識(shí)到，與亞專業(yè)、行業(yè)大背景和支付模式相關(guān)的醫(yī)師激勵(lì)措施是制定臨床指南的重要偏見來源。因?yàn)楹茈y取得一致的定義，并在適當(dāng)?shù)拈撝抵薪馕龊吞幚磉@些因素之間的復(fù)雜交互，CGC委員會(huì)通常在收取申明表格之外不實(shí)施額外的舉措。但委員會(huì)歡迎所有參與者在標(biāo)準(zhǔn)政策之外進(jìn)行自我監(jiān)管，如果他們感到個(gè)人或職業(yè)偏見可能受到干擾，或可能被視為干擾審議過程，則應(yīng)該回避某些角色或不參與討論。