梅 霞, 王禮同

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院 放射科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 影像科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

隨著多層螺旋CT的普遍應(yīng)用，肺磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)的檢出率大大提高。肺GGN是指在高分辨率CT上表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)密度輕度增高的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可見血管或支氣管穿行。肺磨玻璃結(jié)節(jié)是臨床上常見的CT影像學(xué)表現(xiàn)，目前大量研究[1-2]發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的肺GGN與早期肺腺癌密切相關(guān)，而早期診斷及早期手術(shù)治療可明顯改善患者預(yù)后。2011年肺腺癌的多學(xué)科分類[3]將GGN分為非典型腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸潤(rùn)性腺癌(MIA)、浸潤(rùn)性腺癌(IAC)。一些惡性腫瘤常見的CT形態(tài)學(xué)特征(包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等)在早期肺腺癌中多無表現(xiàn)，GGN良惡性及侵襲性程度難以鑒別，而一般惡性腫瘤發(fā)生早期即可有血管異常改變及增殖[4]。本研究回顧性分析92例患者共100個(gè)肺GGN周圍血管征象，探討血管征象分型對(duì)GGN性質(zhì)及其惡性程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月—2018年7月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)胸腔鏡手術(shù)獲得病理結(jié)果的患者92例，共100個(gè)GGN, 其中男27例，女65例，年齡27～77歲，平均(52.45±12.66)歲，所有GGN直徑均小于3 cm。將GGN分為3組，即浸潤(rùn)前病變組(包括AAH及AIS)48個(gè)，MIA組30個(gè)，IAC組22個(gè)。

1.2 檢查方法

采用德國(guó)Siemens公司Somatom Definition AS+ 128層螺旋CT機(jī)。掃描范圍從肺尖至肺底，掃描時(shí)囑患者平靜吸氣下屏氣。掃描參數(shù): 管電壓120 kV, 管電流250～280 mA, 螺距1.2, 矩陣512×512, 掃描層厚、層間距5 mm。掃描后行高分辨率算法圖像1 mm薄層重建; 在后處理工作站對(duì)結(jié)節(jié)區(qū)域行多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。觀察窗設(shè)定: 肺窗窗寬1 500 HU, 窗位-700 HU; 縱隔窗窗寬350 HU, 窗位40 HU, 根據(jù)結(jié)節(jié)實(shí)際CT影像表現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整窗寬及窗位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察肺GGN的大小(最大層面的最大徑)、GGN與周圍血管的關(guān)系及GGN含有磨玻璃成分的比例，由2名放射科醫(yī)師對(duì)GGN進(jìn)行獨(dú)立分析，意見不統(tǒng)一時(shí)，雙方討論后共同認(rèn)定。將GGN與周圍血管的關(guān)系分為4型[5]: Ⅰ型，周圍無血管或血管從GGN旁繞行; Ⅱ型，正常血管在GGN中穿行; Ⅲ型，血管在GGN中走行扭曲、增粗、迂曲等異常改變; Ⅳ型，更為復(fù)雜的周圍血管征象。根據(jù)Aoki等[6]的公式對(duì)GGN中的磨玻璃成分進(jìn)行量化，磨玻璃影成分比例=[(磨玻璃影成分最大徑-實(shí)性成分最大徑)/磨玻璃影成分最大徑]×100%。將GGN按照其內(nèi)含有磨玻璃成分比例分為[7]3類, A類為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN); B類為含磨玻璃成分比例大于50%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN); C類為含磨玻璃成分比例小于50%的mGGN。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料如不同病理分型組GGN的大小采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用多個(gè)獨(dú)立樣本的方差分析(ANOVA)，組間兩兩比較采用SNK-q法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料如GGN的分類、病理分型與血管征的關(guān)系采用構(gòu)成比表示，分別采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)理論頻數(shù)小于5的格子數(shù)超過格子總數(shù)的1/5時(shí)采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，組間構(gòu)成比比較采用χ2分割法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺GGN的大小與病理分型的關(guān)系

本研究中，浸潤(rùn)前病變組GGN大小為(7.99±3.18) mm, MIA組GGN大小為(8.75±2.87) mm, IAC組GGN大小為(13.47±4.48) mm。浸潤(rùn)前病變組、MIA組分別與IAC組GGN比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 浸潤(rùn)前病變組與MIA組GGN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 肺腺癌病理分型與周圍血管征的關(guān)系

本研究中，浸潤(rùn)性前病變組中Ⅰ型及Ⅱ型血管征多見，Ⅲ型其次, Ⅳ型最少; MIA組中Ⅲ型血管征多見, Ⅱ型其次, Ⅰ型及Ⅳ型最少; IAC組中Ⅳ型血管征最多見, Ⅱ型及Ⅲ型次之, Ⅰ型未出現(xiàn)。浸潤(rùn)前病變組與MIA組、浸潤(rùn)前病變組與IAC組、MIA組與IAC組比較，周圍血管征的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 肺腺癌病理分型與周圍血管征的關(guān)系[n(%)]

與浸潤(rùn)前病變比較, **P<0.01; 與微浸潤(rùn)性腺癌比較, ##P<0.01。

2.3 GGN含有磨玻璃成分的比例與周圍血管征的關(guān)系

本研究中，含有不同比例磨玻璃成分的GGN與血管征分型的關(guān)系比較發(fā)現(xiàn)，A類與B類、A類與C類、B類與C類的周圍血管征分型比較均有顯著差異(P<0.01)。見表2。

表2 GGN含有磨玻璃成分的比例與周圍血管征的關(guān)系[n(%)]

A類: 純磨玻璃結(jié)節(jié); B類: 含磨玻璃成分比例大于50%的混合磨玻璃結(jié)節(jié); C類: 含磨玻璃成分比例小于50%的混合磨玻璃結(jié)節(jié)。

與A類比較, **P<0.01; 與B類比較, ##P<0.01。

3 討 論

肺GGN是一種非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，是肺間質(zhì)或肺腺泡早期損害的表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)是肺泡腔因病理性液體、組織填充或由于腫瘤浸潤(rùn)時(shí)肺泡腔內(nèi)含氣量減少，導(dǎo)致局部肺組織密度增高形成CT圖像上的GGN表現(xiàn)。GGN廣泛見于多種良惡性病變，可見于局灶性出血、炎癥、間質(zhì)纖維化或肺腺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。不同病理類型GGN的影像學(xué)表現(xiàn)多有重疊，導(dǎo)致鑒別診斷困難，綜合分析GGN各種CT征象有助于評(píng)估GGN的性質(zhì)，為臨床選擇治療方案提供參考依據(jù)。

肺GGN的大小與其惡性程度具有相關(guān)性，小于5 mm的pGGN通常為AAH[8]。Lee等[9]研究發(fā)現(xiàn), pGGN中最大徑小于10 mm有助于鑒別肺癌前病變和IAC; 而對(duì)于mGGN，結(jié)節(jié)直徑越大，其惡性可能及惡性程度越大。Liu等[10]研究認(rèn)為, pGGN非侵襲性與侵襲性病變大小的診斷界值為12.50 mm。李西等[11]研究顯示，診斷pGGN有否有侵襲性的病灶大小的最佳界值為10.50 mm。Lee等[12]認(rèn)為, pGGN最大徑大于15 mm時(shí)提示GGN有浸潤(rùn)性。本研究中，浸潤(rùn)前病變組GGN的大小為(7.99±3.18) mm, 與MIA組GGN的大小(8.75±2.87) mm的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, IAC組GGN的大小與其他2組分別比較無顯著差異, IAC組GGN的大小明顯大于浸潤(rùn)前病變組及MIA組GGN, 表明IAC組GGN的直徑最大，這對(duì)判斷GGN的侵襲性提供可靠的診斷價(jià)值。

惡性GGN周圍血管異常改變的病理基礎(chǔ)是由于病變內(nèi)的纖維成分牽拉病變周圍正常走行的血管所致[13], 當(dāng)惡性腫瘤組織向支氣管-血管束、小葉間隔浸潤(rùn)生長(zhǎng)或刺激纖維成分增生牽拉周圍鄰近結(jié)構(gòu)時(shí)，導(dǎo)致周圍血管走行扭曲、僵直或聚集。隨著腫瘤浸潤(rùn)性的增加，腫瘤組織的代謝水平增高，其所需的供血量增加，從而可導(dǎo)致供血血管增粗[14]。早期肺癌可出現(xiàn)腫瘤周圍血管向病灶趨向性生長(zhǎng)或以出芽方式形成新生腫瘤血管[15]。李銘等[16]回顧性分析了52例肺亞厘米GGN與周圍血管的關(guān)系，結(jié)果良性組8例(8/8)及癌前病變組13例(13/16)血管繞行或走行正常，無增粗、扭曲等改變; 浸潤(rùn)前病變組3例(3/16)及腺癌組10例(10/28)血管增粗或增多、聚集等改變，故提示血管異常改變應(yīng)高度警惕其浸潤(rùn)性的可能。本研究中，Ⅰ型及Ⅱ型血管征更多見于浸潤(rùn)前病變組GGN, 表現(xiàn)為血管無明顯增粗、扭曲等改變; Ⅲ、Ⅳ型血管征更多見于MIA組及IAC組GGN, 表現(xiàn)為血管增粗、扭曲、截?cái)嗷蚓奂雀淖?，由此表明Ⅰ型及Ⅱ型血管征?duì)GGN的侵襲性的判斷無明確的鑒別診斷意義，而血管走行扭曲、增粗、聚集等異常改變高度提示惡性GGN的侵襲性。

惡性GGN中的實(shí)性成分與其周圍血管的異常改變密切相關(guān)，其病理基礎(chǔ)可能是實(shí)性成分中增生的間質(zhì)纖維成分對(duì)周圍血管的牽拉作用; 另外實(shí)性成分需要更多的營(yíng)養(yǎng)，需要的血供增加，促使供血血管增粗及增殖[7]。有學(xué)者[17]認(rèn)為肺GGN在隨訪過程中實(shí)性成分增加，提示惡性的可能性越大。本研究中含有不同比例磨玻璃影成分的GGN組與周圍血管征關(guān)系的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中A類pGGN周圍Ⅱ型血管征(34/61)最多見，而B類mGGN周圍Ⅲ型血管征(15/27)最多見, C類mGGN中Ⅳ型血管征(5/12)更多見，由此可見mGGN中出現(xiàn)血管增粗、扭曲、截?cái)?、聚集等異常改變的可能性較大。因此，惡性GGN中實(shí)性成分及周圍血管異常改變對(duì)于GGN的惡性程度具有一定的鑒別診斷意義。

綜上所述，肺GGN的鑒別診斷存在一定困難，需綜合分析GGN的各種影像特征，其中CT血管征分型對(duì)診斷及評(píng)估GGN惡性程度有較可靠的參考價(jià)值，結(jié)合GGN的大小及其內(nèi)所含磨玻璃成分比例對(duì)臨床診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義。