史克祥, 劉 紅, 王黎明, 周世清, 馮 琳,趙 丹 , 張 杰, 曾瀚慶

(重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院, 1. 辦公室; 2. 質(zhì)量管理辦公室; 3. 重癥醫(yī)學科;4. 醫(yī)務(wù)科, 重慶, 404600; 5. 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 血液內(nèi)科, 重慶, 400010)

高血壓是中國主要的常見病、多發(fā)病[1], 屬于基層主要公共衛(wèi)生問題，同時也是心腦血管意外的主要危險因素[2]。但目前中國高血壓防治工作中呈現(xiàn)患病率高、病死率高、致殘率高、知曉率低、治療率低、控制率低的特點[3]。許多患者對高血壓認識不足，造成高血壓群體治療依從性較差，高血壓防治效果不夠理想[4]。分級診療[5-6]是根據(jù)疾病程度予以分級，不同級別醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的診療，可有效改善醫(yī)療資源配置不均，并統(tǒng)籌衛(wèi)生資源，其中互聯(lián)網(wǎng)分級診療可更為有效地縮短醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作的時間及空間，對于提高邊遠、基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)治療水平具有重要作用。目前針對分級診療有相關(guān)性報道[7-9], 但針對分級診療相關(guān)用藥依從性及并發(fā)癥等報道較少，本研究主要探討互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺在醫(yī)院高血壓優(yōu)化管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準: 高血壓診斷及使用藥物標準符合《2018年中國高血壓防治指南》[3]; 既往病史及治療資料完整; 為首次診斷及治療，年齡<75歲。排除標準: 慢性腎病、妊娠高血壓、內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性高血壓; 診斷時合并或已出現(xiàn)高血壓心血管病變; 存在影響隨訪時長的疾病; 預(yù)期壽命<2年。2016年9—12月以課題招募的形式，在奉節(jié)縣各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診連續(xù)募集符合納入標準的高血壓患者，按整群分類隨機抽樣法納入符合標準的高血壓患者400例，其中200例實行互聯(lián)網(wǎng)分級診療的高血壓病患者為實驗組，未實行互聯(lián)網(wǎng)分級診療的高血壓病患者200例為對照組，說明本次研究的目的、方法、過程和意義，所有患者自愿參加本次研究，現(xiàn)場簽訂知情同意書，愿意接受血壓測量、眼底檢查等。實驗組年齡(54.35±7.81)歲，男114例，女86例, 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.97±4.01) kg/m2; 收縮壓(165.38±12.33) mmHg, 舒張壓(104.53±7.43) mmHg, 吸煙54例，飲酒66例，高血脂98例，糖尿病28例。對照組年齡(57.21±8.31)歲，男134例，女66例, BMI(21.76±4.87) kg/m2; 收縮壓(167.39±11.26) mmHg, 舒張壓(107.01±6.94) mmHg, 吸煙68例，飲酒82例，高血脂116例，糖尿病18例。2組一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 實施原有的高血壓管理模式和常規(guī)診療，即以高血壓患者個人意愿為主，自行選擇就診機構(gòu)，各醫(yī)療機構(gòu)間無上下聯(lián)動，同時缺少診療后對患者血壓、用藥等情況的主動監(jiān)測。

1.2.2 實驗組: 實行互聯(lián)網(wǎng)分級診療下的高血壓優(yōu)化管理模式。① 搭建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院: 由健康科技網(wǎng)絡(luò)公司、縣人民醫(yī)院、上級三甲醫(yī)院為實施單位，搭建以互聯(lián)網(wǎng)為紐帶，以分級診療為核心、以實體醫(yī)院為支撐的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺，將鄉(xiāng)村醫(yī)院和縣人民醫(yī)院、三甲醫(yī)院連接在平臺上。同時加強縣人民醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備信息化建設(shè)，使村衛(wèi)生室可以通過互聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)遠程門診、遠程會診、遠程指導(dǎo)、專家預(yù)約、電子處方、在線支付、電子商務(wù)藥品配送、高血壓病管理等功能，使專家與鄉(xiāng)村醫(yī)師進行在線交流、互動。② 實行分級診療: 加強縣人民醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生的三級緊密合作。首先，縣人民醫(yī)院?？漆t(yī)生把治療高血壓病的藥物以及治療高血壓并發(fā)癥的藥品做一個列表，鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)列表來配備藥物，使得鄉(xiāng)村醫(yī)院和?？漆t(yī)院治療高血壓病的藥物保持一致; 同時，對所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行相關(guān)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，使其掌握相關(guān)專業(yè)知識。并且所有鄉(xiāng)村醫(yī)生對于接診的高血壓患者進行初步的診斷及治療，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)對不了的高血壓急癥或并發(fā)癥，通過互聯(lián)網(wǎng)向縣人民醫(yī)院發(fā)起遠程醫(yī)療咨詢或轉(zhuǎn)至縣人民醫(yī)院治療；縣人民醫(yī)院?？漆t(yī)生可以為高血壓患者進行進一步治療；如縣人民醫(yī)院判斷患者病情復(fù)雜，可在線邀請上級三甲醫(yī)院會診，必要時則把患者轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院?；颊呷螅霞壢揍t(yī)院發(fā)起向下轉(zhuǎn)診，使得患者可以回到縣醫(yī)院或鄉(xiāng)村醫(yī)院康復(fù)治療；上級三甲醫(yī)院和縣人民醫(yī)院同時開設(shè)綠色通道，為急重癥患者提供優(yōu)先服務(wù)。③ 高血壓優(yōu)化管理: 為患者建立網(wǎng)絡(luò)高血壓管理卡，實施信息化管理。通過隨訪、預(yù)約提醒等規(guī)范程序，完成高血壓患者的訪視、用藥指導(dǎo)、健康教育、血壓監(jiān)測、危險因素評估等。根據(jù)患者的病情嚴重程度，予以相應(yīng)的實施指導(dǎo)同時，由醫(yī)護人員自行編排高血壓疾病相關(guān)教育資料，對患者進行定期授課。根據(jù)隨訪獲得的相關(guān)情況，如危險因素變化、血壓變化等，及時調(diào)整干預(yù)方法。針對連續(xù)半年以上血壓監(jiān)測結(jié)果良好者，可降低管理級別。

1.3 評價指標

比較2組患者干預(yù)前及干預(yù)12個月后血壓水平，并在干預(yù)后評估2組藥物治療依從性、高血壓并發(fā)癥發(fā)生率、對治療的滿意度以及實驗組衛(wèi)生經(jīng)濟成本等，分析互聯(lián)網(wǎng)分級診療模式的效果。滿意度評價應(yīng)用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表，總分200分，得分大于60分者視為滿意; 經(jīng)過干預(yù)后患者能夠完全按照醫(yī)囑自行服藥者視為藥物治療依從; 衛(wèi)生經(jīng)濟成本包括本研究總投入資費及預(yù)計節(jié)省衛(wèi)生投入資費。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組血壓控制情況

實施前2組血壓無顯著差異(P>0.05); 實施后, 2組收縮壓及舒張壓均較實施前顯著下降(P<0.05), 其中實驗組上述指標顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 治療前后血壓控制情況 mmHg

與實施前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組高血壓并發(fā)癥發(fā)生情況

實驗組腦卒中、冠心病、眼底疾病的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 2組腎功能不全的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組治療依從性和滿意度比較

實驗組患者治療依從性和治療滿意度顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療依從性和滿意度[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟成本

本研究200例實施互聯(lián)網(wǎng)分級診療的患者總投入20 566.42元(人民幣，下同。不含前期互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺建設(shè)成本及日常管理運營成本)，包括: 電子血壓儀及聯(lián)網(wǎng)設(shè)備8 257.48元、規(guī)范隨訪勞務(wù)及達標獎勵支出6 264.86元、分級診療勞務(wù)成本366.32元及規(guī)范隨訪新增勞務(wù)成本3 677.76元，平均每位患者102.83元/年。通過參考國內(nèi)高血壓間接及直接醫(yī)療花費標準[10]計算，本項目可節(jié)約費用49 560.34元，其中直接醫(yī)療費用42 417.82元、直接非醫(yī)療費用3 205.84元、間接醫(yī)療費用3 936.58元，人均247.80元/年。

3 討 論

中國高血壓患者基數(shù)較大，且發(fā)病率較高[11]，據(jù)推算到2025年，高血壓患病人數(shù)將達3億，若不采取有效控制措施，將會面臨嚴峻的高血壓及因高血壓引起的心血管疾病問題[12]。中國90%高血壓患者是輕、中度高血壓，這些人群多就診于基層城鎮(zhèn)社區(qū)或鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，由于早期高血壓癥狀、體征均不顯著，相關(guān)知識宣講不到位，未能引起患者足夠重視，甚至相當一部分患者對高血壓存在認識誤區(qū)，造成治療依從性差、血壓控制不夠理想[13-14]。而同時中國醫(yī)療資源配置嚴重不平衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多集中在大城市、大醫(yī)院，而基層城鎮(zhèn)社區(qū)或鄉(xiāng)村的衛(wèi)生資源嚴重不足，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療技術(shù)水平差異顯著[15], 為解決這一狀況，全國各地都在探索新的就醫(yī)模式，其中整合區(qū)域衛(wèi)生資源就是大部分地區(qū)所構(gòu)想的新模式，但是由于每個醫(yī)院的功能地位有區(qū)別以及患者的就醫(yī)習慣等問題，整合區(qū)域衛(wèi)生資源并沒有取得較好的效果[16]。

互聯(lián)網(wǎng)分級診療制度是科學合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源、有效分流就醫(yī)人群的有效手段[17], 本研究結(jié)果顯示，實施互聯(lián)網(wǎng)分級診療的患者，血壓控制情況及高血壓并發(fā)癥發(fā)生情況顯著優(yōu)于常規(guī)診療患者，證實了互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺具有較好的高血壓診治效果，互聯(lián)網(wǎng)分級診療的核心是依托信息技術(shù)開展遠程醫(yī)療服務(wù)[18], 將城市大醫(yī)院、縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行連線，有效解決基層和邊遠地區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問題，縮短醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作時間和空間，對于高血壓這種慢性疾病具有較好的控制效果; 而且基層醫(yī)生還可通過網(wǎng)絡(luò)平臺參加相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，進一步提高基層標準化診療水平，有利于更好地控制血壓[19-20]。

互聯(lián)網(wǎng)分級診療平臺中實時遠程會診、綠色通道轉(zhuǎn)診制度也有效保證了疑難、危重患者的救治。同時分級診療平臺中的患者信息化隨訪及管理制度，能幫助醫(yī)患更便捷地溝通，患者從中獲得醫(yī)生反饋，并知曉自身病情變化的可能原因，提升參與度，有效提高診療后患者服藥依從性，并對病情變化有一定監(jiān)測及預(yù)防作用，另外通過對患者進行定期授課及高血壓疾病相關(guān)教育資料的普及，提高了患者對于疾病的認識及重視程度，并根據(jù)隨訪獲得的相關(guān)情況，如危險因素變化、血壓變化等，及時調(diào)整個體化的治療方法，有效提高了診治效果，因此實驗組在干預(yù)期結(jié)束后的治療依從性及滿意度上也具有優(yōu)勢。

阻止病情進展是防治高血壓等慢性病的關(guān)鍵，同時也可明顯降低衛(wèi)生投入[21], 當前中國大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分級分層診療功能尚未發(fā)揮，這主要是由于各級醫(yī)療機構(gòu)間的非協(xié)作性競爭，進而致使基層醫(yī)療服務(wù)市場被擠壓、醫(yī)療資源利用不合理[22], 最終加重了基層患者治療經(jīng)濟負擔?；ヂ?lián)網(wǎng)分級診療平臺可短期內(nèi)有效解決城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的差距，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享、信息互聯(lián)互通，有助于推動分級診療制度的實施[23]。本研究中實驗組衛(wèi)生總投入10 283.21元，預(yù)計節(jié)省衛(wèi)生投入24 780.17元，具有較好的經(jīng)濟性。同時也應(yīng)注意到，對于大中型醫(yī)院，其優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源及區(qū)域輻射能力，既是醫(yī)療服務(wù)體系的改革主力，但是因利益的驅(qū)動，也可能變?yōu)樽枇ΑＴ诟骷夅t(yī)療機構(gòu)的利益劃分中，有效平衡其分工立場、調(diào)動各級醫(yī)療機構(gòu)的積極性是提高分級診療的重要任務(wù)。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)分級診療對于實施醫(yī)院高血壓優(yōu)化管理具有較好優(yōu)勢，患者血壓控制水平、藥物治療依從性、治療滿意度均有所提高，高血壓并發(fā)癥發(fā)生率、衛(wèi)生經(jīng)濟成本均有所下降，有效解決城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的差距。雖目前較多地區(qū)已實現(xiàn)分級診療系統(tǒng)，但仍需大量數(shù)據(jù)支撐及完善細節(jié)性問題，有待進一步探索及實踐。