金潔 鄭建樂(lè) 潘學(xué)威

【摘要】 目的 分析血壓變異性對(duì)缺血性腦卒中（CIS）合并腦白質(zhì)疏松（LA）患者認(rèn)知功能障礙的影響。 方法 選擇2017年1月至2018年6月在溫州市中心醫(yī)院收治的CIS患者178例，根據(jù)有無(wú)合并LA分為CIS+LA組118例及CIS組60例。對(duì)神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、LA程度等進(jìn)行評(píng)估;記錄患者血壓變異性指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 CIS組患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著低于CIS+LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（38.33%：66.10%，P < 0.05），而在CIS+LA組患者中隨著LA分級(jí)的增加，MoCA分值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），CIS+LA組患者的收縮壓及舒張壓血壓參數(shù)及血壓變異性均顯著高于CIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;多因素回歸分析提示收縮壓血壓變異系數(shù)（CV）是CIS+LA患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR（95%CI）=3.27（1.95-5.47），P < 0.05]。 結(jié)論 CIS+LA患者較CIS患者存在更大的血壓變異性和更多的認(rèn)知功能障礙，收縮壓CV是CIS+LA患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 血壓變異性;缺血性腦卒中;腦白質(zhì)疏松;認(rèn)知功能障礙

【Abstract】 Objective To analyze the effect of blood pressure variability on cognitive dysfunction in patients with cerebral ischemic stroke（CIS） combined with leukoaraiosis（LA）. Methods 178 patients were enrolled in Wenzhou Central Hospital from January 2017 to June 2018. The patients were divided into CIS+LA group （n=118） and CIS group （n=60） according to whether combined with LA or not. The neurological function， cognitive function and the degree of LA were evaluated. Blood pressure variability indicators were recorded and analyzed. Results The incidence of cognitive dysfunction in CIS group was significantly lower than that in CIS + LA group （38.33%：66.10%， P < 0.05）， while in CIS + LA group， MoCA score decreased significantly with the increase of LA grade （P < 0.05）. Systolic and diastolic blood pressure parameters and blood pressure variability in CIS + LA group were significantly higher than those in CIS group （P < 0.05）; SBP CV is an independent risk factor for cognitive dysfunction in CIS+ LA patients[OR （95%CI）=3.27（1.95-5.47）， P < 0.05]. Conclusion Patients with CIS combined with LA. have more blood pressure variability and cognitive dysfunction than patients only with CIS; SBP CV is an independent related factor for cognitive dysfunction in patients with CIS combined with LA.

【Key words】 Blood pressure variability; Ischemic stroke; Leukoaraiosis; Cognitive dysfunction

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，腦卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示約55.9%的腦卒中患者存在認(rèn)知功能障礙，相關(guān)研究顯示在腦卒中患者中發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高4～12倍[2]。高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）是腦缺血導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)纖維脫髓鞘疾病引起的非特異性神經(jīng)影像學(xué)改變，多發(fā)于老年患者。作為腦卒中和LA的共同危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起顱內(nèi)小動(dòng)脈如深穿支動(dòng)脈壁增厚及透明樣變性，導(dǎo)致深部的大腦白質(zhì)血液循環(huán)障礙，動(dòng)脈粥樣硬化是腦白質(zhì)的血流量降低的基礎(chǔ)，小動(dòng)脈病變會(huì)導(dǎo)致丘腦多發(fā)的腔隙性梗死、側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)病變，進(jìn)而導(dǎo)致皮質(zhì)與白質(zhì)之間的纖維中斷，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能發(fā)生障礙[4]。近年關(guān)于血壓與LA及腦卒中的研究顯示，缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）患者急性期血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是腦卒中后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。目前關(guān)于BPV與CIS合并LA患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性甚少報(bào)道，因此本研究以CIS合并LA的患者為研究對(duì)象，分析患者的BPV，并對(duì)患者認(rèn)知功能與BPV進(jìn)行相關(guān)性探討，為腦卒中合并LA患者的疾病治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在溫州市中心醫(yī)院收治的CIS患者178例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];一般意識(shí)清楚;年齡大于18歲;首次發(fā)病、發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72小時(shí);美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分不超過(guò)10分;并經(jīng)頭顱CT和（或）磁共振成像檢查證實(shí);年齡大于18歲;頭顱MRI顯示急性腦梗死伴或不伴L(zhǎng)A。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中;重度意識(shí)障礙、失語(yǔ)等不能配合認(rèn)知評(píng)估患者;合并癲癇、多發(fā)性硬化、帕金森病等其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重精神障礙與明確癡呆;腦積水;其他原因引起的腦白質(zhì)病變（如多發(fā)性硬化、中毒等）;近期嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)史;合并其他嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤患者;非自愿參與本研究患者。根據(jù)有無(wú)合并LA分為兩組，合并LA患者為CIS+LA組共118例，未合并LA的患者為CIS組共60例。對(duì)兩組患者的基線(xiàn)資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者在性別、吸煙史、BMI等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而CIS+LA組患者高血壓比例高于CIS組（P < 0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法 收集患者基本信息，所有納入患者于次日早晨抽取空腹血測(cè)定血糖、血脂等生化指標(biāo)，記錄相應(yīng)指標(biāo)?；颊哂谌朐?2 h內(nèi)行24 h動(dòng)態(tài)血壓和BPV的記錄（美國(guó)產(chǎn)Spacelabs 9217動(dòng)態(tài)血壓儀），白天每20 min記錄1次，夜間每30 min記錄1次，記錄總時(shí)間不少于22 h，24 h有效檢測(cè)次數(shù)需大于全部檢測(cè)次數(shù)的85%，收縮壓（SBP）≤80 mmHg或≥250 mmHg，舒張壓（DBP）≤50 mmHg或≥140 mmHg為無(wú)效檢測(cè)值。記錄指標(biāo)包括平均（mean）、最大值（max）、標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）、變異系數(shù)（coefficient of Variation，CV）。

1.2.1 神經(jīng)功能缺損評(píng)定 采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者入院時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估[7]。

1.2.2 LA分級(jí) 入選患者24 h內(nèi)完善頭顱磁共振檢查，根據(jù)Fazekas量表對(duì)LA的部位和損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)深部白質(zhì)及腦室旁白質(zhì)病變分別進(jìn)行評(píng)分[8]。根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)：重度3級(jí)（5-6分），彌漫性融合病灶;中度2級(jí)（3-4分），早期融合病灶;輕度1級(jí)（1-2分），局灶性損害;無(wú)病變0級(jí)。

1.2.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 由我院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師完成，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一學(xué)習(xí)培訓(xùn)，于入院3 d內(nèi)完成對(duì)入選患者的認(rèn)知評(píng)定。采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment scale， MoCA）評(píng)分進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)[9]。認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：MoCA總分 < 26分認(rèn)為存在認(rèn)知功能損害，≥26分為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS19.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸方程進(jìn)行分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者認(rèn)知功能障礙及MoCA評(píng)分比較 CIS組患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率23（38.33%）顯著低于CIS+LA組78（66.10%），MoCA評(píng)分顯著高于CIS+LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而在CIS+LA組患者中隨著LA分級(jí)的增加，MoCA分值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者血壓及BPV比較 CIS+LA組患者的SBP及DBP參數(shù)及BPV均顯著高于CIS組（P < 0.05），見(jiàn)表3。

2.3 CIS合并LA患者認(rèn)知障礙單因素分析 根據(jù)有無(wú)認(rèn)知障礙，將CIS+LA組患者分為無(wú)認(rèn)知障礙組40例，認(rèn)知障礙組78例。單因素分析顯示，認(rèn)知障礙組與無(wú)認(rèn)知障礙組高血壓病、教育年限、LA評(píng)分、SBP max、SBP mean、SBP SD、SBP CV、DBP max、DBP mean比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表4。

2.4 血壓參數(shù)及BPV與認(rèn)知功能障礙的多因素Logistic分析 以是否認(rèn)知功能障礙為因變量，以患者的高血壓病、教育年限、LA評(píng)分、SBP max、SBP CV、DBP max、DBP mean為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，SBP mean因與其他指標(biāo)存在共線(xiàn)性予以排除，結(jié)果顯示患者的SBP CV是CIS+LA患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立相關(guān)因素，而教育年限對(duì)認(rèn)知障礙具有保護(hù)作用，見(jiàn)表5。

3 討論

當(dāng)機(jī)體血容量增加、動(dòng)脈彈性降低以及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能減退可以導(dǎo)致病理性的血壓變異，這種血壓變異會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體的自我調(diào)控能力，通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，啟動(dòng)一系列炎癥調(diào)控機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致靶器官細(xì)胞功能受損[10]。BPV改變導(dǎo)致的靶器官受損的研究中，關(guān)于其與LA的研究逐漸引起重視，研究顯示隨著B(niǎo)PV的增加，會(huì)導(dǎo)致腦白質(zhì)的血液灌注減少，腦氧攝取分?jǐn)?shù)升高[11]。一項(xiàng)國(guó)外的研究顯示平均BPV是引起LA的危險(xiǎn)因素，提示老年高血壓患者臨床應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物療效較好[12]。

本研究結(jié)果顯示CIS+LA組患者合并高血壓病患者明顯高于CIS組，且CIS+LA組患者血壓多項(xiàng)參數(shù)均高于CIS組。對(duì)兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況及MoCA評(píng)分進(jìn)行分析，結(jié)果顯示單純CIS患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率顯著低于CIS+LA組。該結(jié)果證實(shí)當(dāng)腦卒中合并LA會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能損傷產(chǎn)生疊加效應(yīng)，使患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的幾率增加。本研究結(jié)果與王琰萍等[13]、錢(qián)愛(ài)星等[14]的結(jié)論較相符，伴有腦白質(zhì)病變的腦梗死患者與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生存在相關(guān)，腦白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度影響著患者認(rèn)知功能障礙的程度。

本文研究結(jié)果顯示合并LA并出現(xiàn)認(rèn)知障礙的腦梗死患者的CV值更大，反映出此類(lèi)患者血壓波動(dòng)更大，回歸分析結(jié)果提示SBP CV是其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立相關(guān)因素，與耿閃等[5]研究發(fā)現(xiàn)的CIS急性期SBP CV是腦卒中后認(rèn)知障礙的的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素基本相符。但本文未進(jìn)一步分析視空間和執(zhí)行能力、命名、延遲回憶功能等各方面的具體影響。國(guó)外研究指出高血壓與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系機(jī)制是復(fù)雜的，動(dòng)脈高壓和腦卒中是認(rèn)知障礙和癡呆發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。故在臨床上面對(duì)腦梗死合并LA患者時(shí)，其腦白質(zhì)病變?cè)絿?yán)重相應(yīng)血壓值可能越高，更應(yīng)該監(jiān)測(cè)其血壓變化，注意平穩(wěn)控制血壓，降低患者BPV從而減少對(duì)認(rèn)知功能的影響。本研究采用監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓來(lái)體現(xiàn)血壓的變異性，不能長(zhǎng)時(shí)的監(jiān)測(cè)BPV，存在一定的局限性，需要更加深入的臨床研究來(lái)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] 李知蓮，常履華，任惠等.腦卒中認(rèn)知功能障礙評(píng)定研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34（2）：128-131.

[2] Renjen P N， Gauba C， Chaudhari D. Cognitive impairment after stroke[J]. Cureus， 2015， 7（9）：345-353.

[3] 安曉雷，李傳玲，李曉賓，等.腦卒中后早期血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（11）：1106-1109.

[4] Novak V， Hajjar I. The relationship between blood pressure and cognitive function[J]. Nature Reviews Cardiology， 2010， 7（12）：686.

[5] 耿閃，劉娜，孟品，等.血壓變異性對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2017，19（3）：253-259.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7] Fischer U， Arnold M， Nedeltchev K，et al. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke[J]. Stroke， 2005， 36（10）：2121-2125.

[8] 馮濤，王擁軍.腦白質(zhì)疏松的影像學(xué)評(píng)測(cè)量表[J].中國(guó)卒中雜志，2009，4（3）：226-230.

[9] Ziad S. Nasreddine，高晶.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表：一個(gè)檢測(cè)輕度認(rèn)知功能障礙和早期癡呆的工具[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（2）：135-137.

[10] 劉東霞，谷國(guó)強(qiáng).血壓變異性的研究進(jìn)展[J].國(guó)際心血管病雜志，2012，39（1）：14-17.

[11] Wang Y W， Liu X L， Wang J J， et al. Studies on the correlation between long-term blood pressure variability and leukoaraiosis[J]. Medical Journal of Chinese Peoples Liberation Army， 2015， 40（2）：142-146.

[12] Zeng D H， Zhu M S， Yang H. Blood pressure variation increasing leukoaraiosis risk in elderly patients： evidence from a case-control study[J]. Sichuan Medical Journal， 2013， 34（8）：1092-1094.

[13] 王琰萍，張曉玲，黃俊軍，等.腦白質(zhì)疏松癥對(duì)老年人急性腦梗死后認(rèn)知功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（4）：357-360.

[14] 錢(qián)愛(ài)星，劉榮榮，顧盈盈，等.急性腦梗死伴腦白質(zhì)疏松癥對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，10（29）：27-30.

[15] Tadic M， Cuspidi C， Hering D. Hypertension and cognitive dysfunction in elderly： blood pressure management for this global burden[J]. Bmc Cardiovascular Disorders， 2016， 16（1）：208-217.

（收稿日期：2019-03-06）

（本文編輯：林雪怡）