陳博　焦二莉　田慧玲　陳英

【摘要】 目的 探討并分析慢性鼻-鼻竇炎（CRS）患者術(shù)后給予米諾環(huán)素對(duì)嗅覺(jué)功能恢復(fù)的療效。

方法 75例慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉同時(shí)伴有重度嗅覺(jué)障礙的患者， 分為治療組（36例）和對(duì)照組（37例）。兩組患者均在全身麻醉下行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)， 對(duì)照組圍手術(shù)期給予規(guī)范化藥物治療， 治療組在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上術(shù)后給予米諾環(huán)素治療。評(píng)估并比較兩組在術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12周的嗅覺(jué)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后12周， 治療組嗅覺(jué)分級(jí)與對(duì)照組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12周， 治療組嗅覺(jué)總改善率80.55%高于對(duì)照組的40.54%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者， 內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后長(zhǎng)期給予小劑量米諾環(huán)素對(duì)嗅覺(jué)障礙治療效果確切。

【關(guān)鍵詞】 慢性鼻-鼻竇炎;嗅覺(jué)障礙;內(nèi)鏡鼻竇手術(shù);米諾環(huán)素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.072

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）指鼻竇黏膜的慢性炎性疾病， 其病程可超過(guò)12周， 是鼻科的一種常見(jiàn)疾病， 在我國(guó)的發(fā)病率高達(dá)12%～15%[1]， 臨床上分不伴息肉的慢性鼻-鼻竇炎（CRSsNP）和伴息肉的慢性鼻-鼻竇炎（CRSwNP）[2]， 其的臨床癥狀包括鼻塞、膿涕、面部疼痛或壓迫感、頭痛以及嗅覺(jué)障礙等， 而伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎患者嗅覺(jué)障礙的發(fā)生率很高。由于嗅覺(jué)障礙患病原因復(fù)雜， 治療方式單一， 療效不確切等原因， 伴有嗅覺(jué)障礙的慢性鼻-鼻竇炎成為臨床治療中的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。米諾環(huán)素是四環(huán)素類(lèi)衍生物， 作為一種抗生素藥物， 已安全地應(yīng)用于人類(lèi)感染疾病和炎癥性疾病， 其脂溶性高， 能溶于水， 可高效通過(guò)血-腦屏障[4]。臨床實(shí)踐證明， 長(zhǎng)期口服米諾環(huán)素?zé)o明顯不良反應(yīng)[5]。米諾環(huán)素已在近年的實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)對(duì)許多神經(jīng)變性疾病具有顯著的保護(hù)作用[6]， 同時(shí)Fong 等[7]證明米諾環(huán)素在促凋亡刺激下可顯著抑制嗅覺(jué)神經(jīng)元的凋亡， 并提出米諾環(huán)素有望成為治療周?chē)孕嵊X(jué)障礙的有效藥物。本研究將對(duì)73例CRSwNP患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究， 探討內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后給予米諾環(huán)素對(duì)CRSwNP患者嗅覺(jué)障礙的治療效果， 希望能夠?yàn)镃RSwNP伴嗅覺(jué)障礙的患者提供更為科學(xué)有效的治療方法。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取 2017 年1月 ～ 2018年10月期間就診于本科接受手術(shù)治療的71例CRSwNP患者為研究對(duì)象， 其中男39例， 女34例;年齡19～55歲， 平均年齡（39.23±6.83）歲;病程3～30年， 平均病程（10.32±6.75）年。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組（37例）和治療組（36例）， 病史信息、鼻內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查資料均完整。

1. 2 方法 根據(jù)2018年中國(guó)CRS診斷與治療指南[2]， 所有患者均符合內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)指征并接受內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療， 所有患者術(shù)前1周均給予鼻腔局部糖皮質(zhì)激素或黏液促排劑治療。所有患者術(shù)中均采用Messerklinger手術(shù)方式， 手術(shù)均在全身麻醉（全麻）下進(jìn)行， 術(shù)中恢復(fù)生理性解剖結(jié)構(gòu)， 在確保嗅裂區(qū)通暢， 盡量保證嗅區(qū)黏膜完整， 術(shù)后行止血紗及止血海綿填塞。兩組患者手術(shù)后均給予鼻腔沖洗、局部鼻用糖皮質(zhì)激素、口服黏液促排劑、口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素等規(guī)范化藥物治療;治療組在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上給予米諾環(huán)素50 mg/次， 1 次/d， 持續(xù)治療6周。所有患者術(shù)后堅(jiān)持復(fù)查至12周， 在術(shù)前及術(shù)后4、12周分別評(píng)判并統(tǒng)計(jì)術(shù)前情況與術(shù)后嗅覺(jué)的變化。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用五味試嗅液嗅覺(jué)檢測(cè)法[8]， 將嗅素配制成11瓶濃度相差10倍的試嗅液， 并依氣味強(qiáng)度由強(qiáng)到弱分別計(jì)為1～11， 并進(jìn)行規(guī)范的嗅覺(jué)測(cè)試， 將平均嗅覺(jué)閾值（患者對(duì)5種嗅素的感覺(jué)閾的分值總和除以5）作為判斷受試者嗅覺(jué)功能的指標(biāo)。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：嗅覺(jué)正常（1級(jí)）：平均嗅覺(jué)閾值>3;輕度嗅覺(jué)障礙（2級(jí)）：平均嗅覺(jué)閾值在2.1～3.0;中度嗅覺(jué)障礙（3級(jí)）：平均嗅覺(jué)閾值在1.1～2.0;重度嗅覺(jué)障礙（4級(jí)）：平均嗅覺(jué)閾值在0.1～1.0;嗅覺(jué)喪失（5級(jí)）：平均嗅覺(jué)閾值為0。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用ridit分析檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療前后嗅覺(jué)分級(jí)比較 術(shù)前及術(shù)后4周兩組嗅覺(jué)分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12周， 治療組嗅覺(jué)分級(jí)與對(duì)照組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組治療后嗅覺(jué)分級(jí)的改善率 術(shù)后4周， 治療組的嗅覺(jué)分級(jí)改善率1級(jí)為0、2級(jí)為50.0%、3級(jí)為57.1%、4級(jí)為25.0%、5級(jí)為30.00%;對(duì)照組1級(jí)為0、2級(jí)為42.86%、3級(jí)為37.50%、4級(jí)為25.00%、5級(jí)為20.00%。術(shù)后12周， 治療組的嗅覺(jué)分級(jí)改善率1級(jí)為0、2級(jí)為87.5%、3級(jí)為85.71%、4級(jí)為87.50%、5級(jí)為90.00%;對(duì)照組1級(jí)為0、2級(jí)57.10%、3級(jí)50.00%、4級(jí)37.50%、5級(jí)40.00%。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后嗅覺(jué)的總改善情況比較 術(shù)后4周， 兩組嗅覺(jué)總改善率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12周，?治療組嗅覺(jué)總改善率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著過(guò)敏性鼻炎的逐年高發(fā)， CRS伴有鼻息肉患者目前發(fā)病率也在明顯增高， 這類(lèi)患者中， 藥物治療無(wú)效的會(huì)首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療， 手術(shù)目的多以清除病變、通暢引流、恢復(fù)黏膜功能為主。但是單純手術(shù)對(duì)嗅覺(jué)功能的恢復(fù)尚不能完全肯定， Min等[9]研究發(fā)現(xiàn)， 大量CRS患者行內(nèi)鏡手術(shù)后嗅覺(jué)改善仍不明顯， 術(shù)后嗅覺(jué)的恢復(fù)仍是一個(gè)各類(lèi)原因綜合作用的過(guò)程， 術(shù)后聯(lián)合其他治療對(duì)嗅覺(jué)功能的恢復(fù)顯得十分必要。

目前， CRS患者誘發(fā)嗅覺(jué)障礙的原因有很多， 除機(jī)械性阻塞、炎癥刺激、分泌物潴留等原因之外[10]， 細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)可以直接產(chǎn)生毒性作用損傷嗅神經(jīng)元細(xì)胞， 導(dǎo)致嗅覺(jué)障礙[11];目前廣泛認(rèn)可的嗅細(xì)胞的凋亡學(xué)說(shuō)也被認(rèn)為是嗅覺(jué)障礙的重要因素[12]。

研究表明， 神經(jīng)元很短的生命周期歸結(jié)于凋亡， 幾乎很少歸結(jié)于壞死， 嗅細(xì)胞是一種唯一直接與外界環(huán)境相接觸的能夠再生的雙極神經(jīng)元。正常情況下， 生物體內(nèi)嗅覺(jué)神經(jīng)元的再生和凋亡處于動(dòng)態(tài)平衡， 平衡一旦被破壞， 凋亡超過(guò)再生， 就會(huì)產(chǎn)生嗅覺(jué)障礙[11]。目前的研究顯示：急性鼻竇炎動(dòng)物模型的鼻腔嗅上皮中有顯著的凋亡細(xì)胞存在[11-13]。

Kern等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)， 嗅覺(jué)功能正常者的嗅黏膜中， 嗅覺(jué)神經(jīng)元均存在凋亡， 而慢性鼻竇炎患者的嗅黏膜中嗅覺(jué)神經(jīng)元的凋亡更為顯著。國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)研究表明， 慢性鼻竇炎嗅覺(jué)障礙患者嗅黏膜中嗅覺(jué)神經(jīng)元減少以及再生能力減退與嗅覺(jué)障礙的程度密切相關(guān)[3， 11， 13]。

米諾環(huán)素又稱(chēng)二甲胺四環(huán)素或美滿(mǎn)環(huán)素， 是一個(gè)半合成的第二代四環(huán)素， 以往在臨床應(yīng)用并不廣泛;1998年Yrj?nheikki等[15]發(fā)現(xiàn)， 米諾環(huán)素對(duì)腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ陀猩窠?jīng)保護(hù)作用;此后， 人們陸續(xù)發(fā)現(xiàn)其在多種神經(jīng)疾病模型中均有神經(jīng)保護(hù)作用。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)， 米諾環(huán)素除了具有抗微生物特性外， 還具有抑制炎性反應(yīng)、小膠質(zhì)細(xì)胞激活、基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)、自由基瀑布效應(yīng)和抑制細(xì)胞凋亡等作用[16]。

米諾環(huán)素自身除了具有較強(qiáng)的抗炎作用外， 其抗凋亡作用可能與阻止細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、細(xì)胞色素C（Cyt-C）和線粒體Smac/Diablo蛋白的釋放， 減輕線粒體的皺縮和腫脹抑制線粒體的死亡有關(guān)[11， 16]， 同時(shí)米諾環(huán)素還能抑制IL-1β轉(zhuǎn)化酶（ICE）和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的表達(dá)， 降低ICE和caspase-3的活性[17]。另外， 米諾環(huán)素還能直接抑制小膠質(zhì)細(xì)胞激活， 穩(wěn)定線粒體膜， 減少線粒體對(duì)Cyt-C、Smac/Diablo蛋白和凋亡誘導(dǎo)分子（AIF）的通透性上調(diào)抗凋亡因子Bcl-2[18]。Michaelis等[19]發(fā)現(xiàn)， 米諾環(huán)素還可以通過(guò)氨基末端激酶JNK通路抑制神經(jīng)元的凋亡。米諾環(huán)素還能顯著抑制一氧化氮和前列腺環(huán)素E2和環(huán)氧合酶-2的表達(dá)， 從而減少氧自由基形成起到抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用。在本實(shí)驗(yàn)中， 鼻竇炎術(shù)后患者嗅覺(jué)在術(shù)后12周逐步恢復(fù)， 與米諾環(huán)素的抗炎及抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用可能有直接關(guān)系。

綜上所述， 鼻竇內(nèi)鏡術(shù)后患者聯(lián)合米諾環(huán)素治療可以有效提高伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎炎患者術(shù)后的嗅覺(jué)功能， 為將來(lái)嗅覺(jué)障礙的治療提供了方向和參考， 為以后大樣本資料的研究提供了基礎(chǔ)。

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[收稿日期：2019-10-22]