劉婷婷，孔為民，胡曉頔，焦思萌，賈檸伊，韓 超

宮頸癌是女性生殖器官最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）最新數(shù)據(jù)顯示，2015年中國(guó)宮頸癌新發(fā)病例10.64萬(wàn)例（占全世界的15.4%），死亡病例4.77萬(wàn)例[1]。新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)逐年上升。高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）的持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的必要條件。為了早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變，在我國(guó)，越來(lái)越多的地區(qū)將液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）及HPV聯(lián)合篩查作為宮頸癌的初級(jí)篩查手段[2]。既往研究顯示，知曉HPV檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性后，患者常會(huì)發(fā)生一系列的心理變化，其中焦慮是最常發(fā)生的心理障礙之一[3-4]。本研究以HPV感染者為研究對(duì)象，探討該患者群中焦慮的發(fā)生狀況，并對(duì)其可能的影響因素進(jìn)行分析，為進(jìn)一步對(duì)HPV感染患者的心理干預(yù)、隨訪(fǎng)及診療決策提供更好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年5月—7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科腫瘤門(mén)診就診的女性HPV陽(yáng)性患者300例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在門(mén)診確診為HPV陽(yáng)性；②無(wú)精神、心理類(lèi)疾病史或疾病狀態(tài)；③目前處于較良好的生理健康狀態(tài)，對(duì)病情了解且能正常表達(dá)；④同意進(jìn)入研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他性傳播疾??；②有智力或認(rèn)知障礙；③有精神疾病或精神疾病家族史；④合并影響生活質(zhì)量的器質(zhì)性疾病；⑤酗酒或有藥物依賴(lài)；⑥有接種HPV疫苗史；⑦拒絕參與研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷及評(píng)分方法 共有兩個(gè)調(diào)查問(wèn)卷。一是自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括患者年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、是否分娩、HPV感染時(shí)間、類(lèi)型、TCT結(jié)果、家庭年收入、得知HPV感染后擔(dān)心的問(wèn)題、HPV感染后性生活頻次、滿(mǎn)意度變化及性伴侶的變遷。二是焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）。該量表1971年由Zung WK編制，1985年被譯制成中文,是一種分析患者主觀癥狀的相當(dāng)簡(jiǎn)便的臨床工具，具有廣泛的應(yīng)用性。SAS量表由20個(gè)與焦慮癥狀有關(guān)的題目構(gòu)成，涉及焦慮的諸多表現(xiàn)，如“我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張或著急”、“我容易心里煩亂或感到驚恐”等。按照癥狀出現(xiàn)的頻率，每題均有4個(gè)選項(xiàng)：A，沒(méi)有或很少時(shí)間有；B，有時(shí)有；C，大部分時(shí)間有；D，絕大部分或全部時(shí)間都有。其中，有15個(gè)題目是用負(fù)性詞陳述的，按上述l～4順序評(píng)分；另有5個(gè)題目（第 5、9、13、17和 19題）是用正性詞陳述的，按 4～1順序反向計(jì)分。將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS量表反映有無(wú)焦慮及焦慮程度。按照中國(guó)常規(guī)模型結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，≥50分認(rèn)為存在焦慮情緒障礙。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[5]。

1.2.2 問(wèn)卷資料的收集 問(wèn)卷調(diào)查是患者在安靜私密的環(huán)境下，由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員先對(duì)患者作必要的解釋?zhuān)够颊呃斫夂x及填寫(xiě)方法后，由患者按照實(shí)際情況自行填寫(xiě)。如患者無(wú)法獨(dú)立完成，則由受訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)逐條詢(xún)問(wèn)后代為填寫(xiě)。填寫(xiě)后，質(zhì)控合格，當(dāng)即回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；定性資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic回歸分析HPV攜帶者焦慮情緒的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果分析參與調(diào)查的300例患者中，年齡范圍 24～67 歲，平均年齡（41.16±9.27）歲。HPV感染后，患者最關(guān)注的問(wèn)題是是否會(huì)罹患宮頸癌，占87.67%（263/300）；其次是病毒能否轉(zhuǎn)陰及轉(zhuǎn)陰時(shí)間，占56.67%（170/300）；然后是是否會(huì)傳染給家人，占41.00%（123/300）。HPV感染后，86.67%（260/300）的患者表示性生活頻次下降，70.33%（211/300）的患者表示性生活滿(mǎn)意度下降。其中，10.00%的患者（30/300）因感染HPV與性伴侶分居，5.00%（15/300）的患者因此離異或分手。

2.2 焦慮狀況及單因素分析參與調(diào)查的300例患者中，焦慮發(fā)生率為37.00%（111/300），其中輕度焦慮占70.27%（78/111），中度焦慮占20.72%（23/111），重度焦慮占9.01%（10/111）。我國(guó)對(duì)SAS量表有一個(gè)1 158人的正常人常規(guī)模型[6]，其SAS量表平均評(píng)分為（29.78±0.46）分。結(jié)果表明，參與調(diào)查的300例HPV陽(yáng)性患者SAS量表平均評(píng)分為（45.23±12.05）分，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.07，P＜0.001）。

單因素分析結(jié)果顯示，不同婚姻狀況、分娩狀況和TCT結(jié)果患者的焦慮發(fā)生率和焦慮評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；不同年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、HPV感染時(shí)間和家庭年收入患者的焦慮發(fā)生率和焦慮評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；不同HPV感染類(lèi)型患者的焦慮發(fā)生率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但焦慮評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 HPV感染者焦慮情緒影響因素的二元Logistic回歸分析將上述可能影響HPV感染者焦慮情緒的因素（年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、HPV感染時(shí)間、家庭年收入）作為自變量，是否焦慮作為因變量。二元Logistic回歸分析結(jié)果表明：短期無(wú)固定工作/無(wú)業(yè)（OR=3.037，95%CI：1.524～6.049，P=0.002）、居住于農(nóng)村（OR=2.198，95%CI：1.140～4.237，P=0.019）、HPV 持續(xù)感染時(shí)間≤3個(gè)月（OR=5.972，95%CI：2.764～12.905，P＜0.001）或＞1 年（OR=5.571，95%CI：2.692～11.529，P＜0.001）、家庭年收入≤8 萬(wàn)（OR=1.922，95%CI：1.038～3.557，P=0.038）是引起 HPV 感染患者焦慮的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 HPV感染導(dǎo)致女性焦慮發(fā)生率增高HPV屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，1949年由Strauss在電鏡下首次發(fā)現(xiàn)[7]。HPV具有高度的種屬特異性，只侵犯人類(lèi)，其可以感染皮膚和各個(gè)部位的黏膜，其中柱狀上皮和鱗狀上皮是最容易被HPV侵犯的部位[8]。HPV持續(xù)感染是發(fā)生宮頸癌的必要條件。由于HPV是一種可以致癌、主要經(jīng)性傳播的病毒，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的患者容易出現(xiàn)各種心理問(wèn)題[9-10]。既往研究結(jié)果顯示，與HPV陰性患者相比，檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性會(huì)明顯增加焦慮情緒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。

表1 被調(diào)查者焦慮發(fā)生率和焦慮評(píng)分比較

表2 HPV感染及焦慮發(fā)生狀況的二元Logistic回歸結(jié)果

HPV感染導(dǎo)致焦慮情緒的原因可能有以下幾點(diǎn)：①基于對(duì)HPV感染與宮頸癌發(fā)生關(guān)系的不全面認(rèn)知，多數(shù)患者認(rèn)為感染HPV預(yù)示著自身與癌癥、死亡建立了直接聯(lián)系；②認(rèn)為HPV陽(yáng)性是性生活混亂的結(jié)果，影響家庭生活和社交；③由于沒(méi)有有效清除HPV的方法，患者陷入檢查、治療、再感染的惡性循環(huán)，給患者帶來(lái)累積負(fù)擔(dān)；④擔(dān)心是否會(huì)影響生育能力、是否能懷孕以及對(duì)胎兒是否有影響；⑤部分患者擔(dān)心是否會(huì)感染家庭其他成員，尤其是子女。

一項(xiàng)對(duì)健康體檢人群焦慮狀況的調(diào)查分析顯示，該健康人群的焦慮發(fā)生率為11.52%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，在參與調(diào)研的HPV攜帶者中，焦慮發(fā)生率為37.00%，焦慮評(píng)分為（45.23±12.05）分，較正常健康人群均升高。這些患者的焦慮情緒主要來(lái)源于病毒感染可能會(huì)導(dǎo)致宮頸癌的恐懼，其次來(lái)源于對(duì)病毒能否轉(zhuǎn)陰及轉(zhuǎn)陰時(shí)間的擔(dān)心，再次來(lái)源于病毒是否會(huì)傳染給家人的憂(yōu)慮。對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)缺乏正確、全面的認(rèn)知是導(dǎo)致焦慮情緒發(fā)生的主要原因。

3.2 HPV陽(yáng)性患者焦慮的相關(guān)影響因素既往研究表明，HPV感染者的病毒類(lèi)型、感染時(shí)間、職業(yè)、生育狀況、家庭收入、宗教信仰等都可能與其焦慮的發(fā)生相關(guān)[4,15-16]。本研究表明，年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、HPV感染時(shí)間、家庭年收入與焦慮的發(fā)生相關(guān)。低齡、文化程度偏低、短期無(wú)固定工作/無(wú)業(yè)、居住于農(nóng)村及低收入人群更容易發(fā)生焦慮情緒。

剔除混雜因素后的Logistic回歸分析表明，短期無(wú)固定工作/無(wú)業(yè)、居住于農(nóng)村、HPV持續(xù)感染時(shí)間≤3個(gè)月或＞1年、家庭年收入≤8萬(wàn)是引起焦慮的獨(dú)立影響因素。短期無(wú)固定工作/無(wú)業(yè)、居住于農(nóng)村及低收入患者發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)分別是長(zhǎng)期穩(wěn)定工作/退休、居住于城鎮(zhèn)及中高收入患者的3.037、2.198、1.922倍。可能的原因?yàn)椋孩僭擃?lèi)人群普遍文化程度較低，獲取、接收、理解新事物的能力相對(duì)欠缺，而且在獲知HPV感染后，缺乏正確的獲取HPV相關(guān)知識(shí)的途徑；②該類(lèi)人群經(jīng)濟(jì)收入水平偏低或者完全無(wú)獨(dú)立經(jīng)濟(jì)能力，多會(huì)擔(dān)心自己生病后無(wú)法支付醫(yī)療費(fèi)用或者加劇家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在HPV感染時(shí)間方面，本研究表明HPV感染≤3個(gè)月或＞1年的患者發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)分別是感染3+個(gè)月～1年患者的5.972倍和5.571倍。相比于剛剛得知自己感染了HPV、深深恐懼“自己得了子宮頸癌”的人群，HPV持續(xù)感染3+個(gè)月～1年的患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療、多方咨詢(xún)，對(duì)HPV及宮頸癌的認(rèn)識(shí)逐漸加深，不再盲目恐慌，焦慮的發(fā)生率明顯降低。而對(duì)于感染HPV＞1年的患者，焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)明顯升高的趨勢(shì)。研究證實(shí)，高危型HPV的持續(xù)感染會(huì)大大增加罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)[17]。周紅娣等[18]指出初始感染1年后仍然持續(xù)感染者罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的250倍。正是由于長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)這種心理壓力，HPV感染＞1年的患者焦慮程度更高。

3.3 降低HPV感染對(duì)女性焦慮情緒影響的措施一項(xiàng)對(duì)1986—2016年共32項(xiàng)研究的Meta分析顯示，全球HPV感染率為11%[19]。中國(guó)女性HPV感染率存在地區(qū)差異，高危型HPV總感染率為17.7%[20]，其中農(nóng)村為18%、城市為15.2%[21]。因此越來(lái)越多的人群為HPV感染狀態(tài)，從而導(dǎo)致焦慮人群也呈逐年上升趨勢(shì)，而持續(xù)的焦慮不僅會(huì)影響人們的心理健康，而且會(huì)降低生活質(zhì)量，影響疾病進(jìn)程。因此，如何預(yù)防HPV感染者出現(xiàn)焦慮情緒顯得越來(lái)越重要。筆者認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)入手。①加強(qiáng)健康宣教服務(wù)：在接診HPV感染者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該用通俗易懂的語(yǔ)言向其充分闡述HPV相關(guān)知識(shí)，同時(shí)仔細(xì)觀察，對(duì)緊張的患者加以心理疏導(dǎo)；建立權(quán)威的健康宣教平臺(tái)，如醫(yī)院主頁(yè)、微信公眾號(hào)等。②建立心理干預(yù)門(mén)診：甄別有焦慮高危因素的HPV攜帶者，由宮頸病變專(zhuān)家及心理學(xué)專(zhuān)家共同進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。③積極預(yù)防HPV感染及其相關(guān)疾病：目前尚無(wú)有效的治療HPV感染的方法，但養(yǎng)成健康生活方式、同房時(shí)應(yīng)用避孕套及HPV疫苗的接種，在預(yù)防HPV感染方面均有積極意義。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布的宮頸癌篩查和預(yù)防實(shí)踐指南[22]中提到，對(duì)25歲及以上女性可使用HPV檢測(cè)作為初篩手段。隨著對(duì)宮頸癌篩查手段認(rèn)識(shí)的不斷加深及其不斷更新，HPV篩查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[23]。作為能直接導(dǎo)致宮頸癌的一種病毒，HPV感染引起人們極大的恐慌。本研究顯示，HPV感染者焦慮發(fā)生率及焦慮評(píng)分較正常健康人群均升高，其中短期無(wú)固定工作/無(wú)業(yè)、居住于農(nóng)村、HPV持續(xù)感染時(shí)間≤3個(gè)月或＞1年及家庭年收入≤8萬(wàn)是引起焦慮的獨(dú)立影響因素。在臨床中應(yīng)重視HPV感染者的心理狀況，甄別具有焦慮高危因素的患者，及時(shí)干預(yù)，避免疾病進(jìn)展。