張冬萍，牛星燕，余 婷，彭蕓花

盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中的重要組成部分，由于腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，其在婦科惡性腫瘤治療中的應用已越來越廣泛[1]。淋巴囊腫作為婦科惡性腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，其確切機制尚不明確。有學者認為手術(shù)范圍廣、切除淋巴結(jié)區(qū)域大，淋巴液回流障礙、側(cè)支循環(huán)或再通、淋巴液經(jīng)下肢回流聚集、手術(shù)滲出液及出血、盆底積液引流不暢均可導致淋巴囊腫發(fā)生[2]。淋巴囊腫可導致疼痛、發(fā)熱或下肢淋巴水腫，甚至合并感染或壓迫癥狀，引起血流不暢，增加下肢靜脈血栓的風險[3]。一旦淋巴囊腫合并感染，鑒于腫瘤患者自身免疫力低下，會嚴重影響術(shù)后治療及患者生存質(zhì)量[4]。目前，臨床上對淋巴囊腫的發(fā)生及合并感染的防治尚無統(tǒng)一標準[5]，有學者認為對于直徑≤5 cm且無明顯癥狀的淋巴囊腫無需特殊處理，而直徑＞5 cm或合并明顯臨床癥狀者需及時處理，尤其是直徑較大且合并感染的淋巴囊腫治療較困難，不僅導致患者住院時間延長，生存質(zhì)量下降，甚至延誤腫瘤患者術(shù)后治療。本研究通過回顧性分析行腹腔鏡手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者相關(guān)資料，探討術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生及合并感染的影響因素，以期為婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月—2019年1月蘭州大學第一醫(yī)院（我院）婦產(chǎn)科收治的因婦科惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)后的患者351例，包括卵巢癌（Ⅰ期）60例、子宮內(nèi)膜癌（Ⅰ～Ⅱ期）86例、宮頸癌（ⅠA2～ⅡB期）205例。年齡32～70歲，平均年齡（47.28±12.34）歲。術(shù)后經(jīng)體格檢查、盆腔B型超聲（B超）、計算機斷層掃描（CT）以及磁共振成像（MRI）等輔助檢查發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫112例，發(fā)生率為31.91%；其中合并感染者20例，占17.86%。納入標準：術(shù)前診斷為婦科惡性腫瘤，行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)。排除標準：既往有盆腔淋巴結(jié)切除史、術(shù)前新輔助化療史、術(shù)前盆腔放療史、其他惡性腫瘤疾病。

1.2 手術(shù)方式早中期宮頸癌行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+選擇性腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；早中期子宮內(nèi)膜癌行腹腔鏡下改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+選擇性腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；早期卵巢癌行腹腔鏡下全面分期術(shù)，包括全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+選擇性腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。術(shù)中充分暴露術(shù)野，自髂內(nèi)動脈分叉處開始自上到下、外至內(nèi)切除髂總淋巴結(jié)，依次切除髂外淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)，最后打開閉孔窩，切除暴露于閉孔神經(jīng)表面的淋巴結(jié)，必要時行腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)，以上操作均用超聲刀完成，超聲刀切割的同時伴有電凝效果，故均未結(jié)扎淋巴管斷端。

1.3 治療方法納入研究的患者術(shù)中常規(guī)將引流管置于閉孔窩，術(shù)后常規(guī)完善血尿常規(guī)、生化、凝血功能等實驗室檢查。若患者術(shù)后3 d以后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，及時檢查感染指標、血培養(yǎng)同時引流液送檢（生化、細胞學及病原學檢查）。盆腔留置引流管引流量＜50 mL時拔出，若盆腔引流管留置時間超過5 d或引流量每日＞300 mL時引流液送檢同時行細菌培養(yǎng)。可疑淋巴囊腫癥狀出現(xiàn)者及時行婦科彩色多普勒超聲明確診斷，若無明顯癥狀于術(shù)后第4～8周行婦科B超，必要時行盆腔CT或MRI檢查。淋巴囊腫合并感染者均使用抗生素治療，囊腫直徑＞5 cm時外加超聲引導下的穿刺引流術(shù)。

1.4 診斷標準淋巴囊腫診斷標準：體格檢查時下腹部或雙側(cè)腹股溝處可觸及囊性包塊，局部壓痛陽性，部分患者下肢水腫；B超示盆腔、腹溝股處可見液性暗區(qū)，均勻分布，邊界清楚；盆腔CT示腹股溝區(qū)或髂血管走行處可見囊狀液性樣灶，壁薄、光滑，腔內(nèi)容物水樣均質(zhì)，與周圍組織分界清晰；MRI示盆腔或髂血管旁囊性信號影，囊壁光滑且薄，無侵犯征象。

淋巴囊腫合并感染診斷標準[6]：①反復發(fā)熱（體溫＞38℃）、下腹部脹痛不適、下肢或外陰腫脹等淋巴囊腫感染的臨床表現(xiàn)，且排除其他部位感染；②血常規(guī)檢查中白細胞＞10.0×109/L，中性粒細胞百分比＞0.70；③B 超、CT或 MRI提示盆腔淋巴囊腫形成；④引流管引流液或囊內(nèi)液細菌培養(yǎng)陽性；⑤抗感染治療有效。符合第4條即可，未滿足者符合上述條件中的任意2條也可確診。

1.5 觀察指標詳細記錄患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腫瘤類型、臨床分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、分化程度、有無脈管內(nèi)癌栓、有無低蛋白血癥、有無貧血、三酰甘油（triglyceride，TG）水平、引流管留置時間、有無高血壓或糖尿病、術(shù)后輔助治療方式以及合并淋巴囊腫感染患者的治療效果。分析婦科惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫及囊腫并發(fā)感染的影響因素及療效差異。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)的t檢驗；定性資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 婦科惡性腫瘤術(shù)后患者淋巴囊腫形成及影響因素分析

2.1.1 婦科惡性腫瘤術(shù)后患者淋巴囊腫形成的單因素分析 351例患者中發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫112例，發(fā)生率為31.91%。單因素分析顯示，淋巴囊腫組與無淋巴囊腫組患者的切除淋巴結(jié)數(shù)目（P=0.000）、引流管留置時間（P=0.013）、術(shù)后放療（P=0.005）、患者 BMI（P=0.000）以及TG水平（P=0.004）比較，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 形成淋巴囊腫相關(guān)因素分析 [例（%）]

2.1.2 婦科惡性腫瘤術(shù)后患者淋巴囊腫形成的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素進一步納入Logistic回歸模型進行多因素分析，賦值如下所示：切除淋巴結(jié)數(shù)目≤20個=1，20～30 個=2，＞30 個=3；引流管留置時間≤5 d=1，5～7 d=2，＞7 d=3；術(shù)后放療=1，未放療=0；BMI＜18.4kg/m2=1，18.5～23.9kg/m2=2，24～27.9 kg/m2=3，≥28 kg/m2=4；TG＜0.8 mmol/L=1、0.8～1.8 mmol/L=2、＞1.8 mmol/L=3?；貧w結(jié)果示，切除淋巴結(jié)數(shù)目及BMI為淋巴囊腫發(fā)生的獨立影響因素（P值分別為0.019和0.014）。切除淋巴結(jié)數(shù)目每增加10個，淋巴囊腫發(fā)生風險增加1.046倍（OR值為2.046）；相對偏小的BMI為淋巴囊腫形成的保護因素（B值為-0.985）。見表2。

表2 影響淋巴囊腫形成因素的Logistic回歸分析

2.2 淋巴囊腫合并感染的發(fā)生及影響因素分析

2.2.1 淋巴囊腫合并感染的單因素分析 112例術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫的患者中，并發(fā)感染者20例，發(fā)生率為17.86%。單因素分析顯示，感染組與未感染組患者的淋巴囊腫直徑（P=0.000）及糖尿病發(fā)生率（P=0.000）比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 淋巴囊腫合并感染相關(guān)因素分析 [例（%）]

2.2.2 淋巴囊腫合并感染的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素進一步納入Logistic回歸模型進行多因素分析。賦值如下所示：囊腫直徑≤5 cm=1，＞5 cm=2；無糖尿病=0，有糖尿病=1?；貧w結(jié)果示：淋巴囊腫直徑＞5cm是影響淋巴囊腫合并感染的獨立危險因素（P=0.041），淋巴囊腫直徑＞5 cm者較≤5 cm者發(fā)生感染的風險高3.375倍（OR=4.375）。見表4。

表4 淋巴囊腫合并感染影響因素的Logistic回歸分析

2.3 淋巴囊腫合并感染的療效分析20例淋巴囊腫合并感染的患者均應用抗生素治療，其中14例在應用抗生素基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導下穿刺引流。單純抗生素治療有效率低于抗生素聯(lián)合超聲引導穿刺引流者，差異有統(tǒng)計學意義（30%vs.70%，P=0.001）。

3 討論

盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后常見并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為23%~65%[6-7]。本研究對我院351例婦科惡性腫瘤患者進行分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后淋巴囊腫總體發(fā)生率為31.91%，與既往相關(guān)報道相符。因淋巴囊腫發(fā)生原因仍不明確，故國內(nèi)外眾多學者對其進行不斷地探討。Kim等[8]通過對264例婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，切除淋巴結(jié)數(shù)目、BMI和術(shù)后放療是淋巴囊腫發(fā)生的危險因素。Achouri等[9]認為盆腔引流管屬異物，長期留置可引起局部炎性反應，導致術(shù)后創(chuàng)面修復延遲和淋巴管斷端閉合延遲，淋巴液回流及重吸收功能障礙，增加了淋巴囊腫形成風險。本研究發(fā)現(xiàn)切除淋巴結(jié)數(shù)目、引流管留置時間、術(shù)后輔助放療、患者BMI以及TG水平與淋巴囊腫的發(fā)生密切相關(guān)，進一步分析發(fā)現(xiàn)切除淋巴結(jié)數(shù)目及BMI是淋巴囊腫發(fā)生的獨立影響因素，與上述研究相似。

淋巴囊腫合并感染并不罕見，有研究認為與囊腫直徑密切相關(guān)，囊腫直徑越大，術(shù)后持續(xù)時間越長，同時癥狀越明顯[10]。本研究發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫合并感染與囊腫直徑＞5 cm和合并糖尿病密切相關(guān)，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)囊腫直徑＞5 cm是淋巴囊腫感染的獨立危險因素，與上述研究結(jié)論相似。如何對淋巴囊腫及其感染進行有效防治的研究較多，諸多學者認為應基于臨床癥狀、囊腫直徑以及所處部位等多因素考慮，制定個體化治療方案，囊腫較小且無臨床癥狀者無需特殊處理，待其自行吸收；但對直徑較大且合并感染等嚴重并發(fā)癥者需積極處理。Hiramatsu等[11]研究對比了單純抗生素治療及抗生素聯(lián)合超聲引導下囊腫穿刺引流術(shù)兩種治療方法，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療方案更有效；此外，對于囊腫反復性增大、穿刺引流效果差且合并感染者，亦可考慮手術(shù)切開引流，最佳引流時間為使用抗生素后的第5日[11-12]。本研究觀察到，針對淋巴囊腫合并感染的患者，單純抗生素治療有效率低于抗生素聯(lián)合超聲引導穿刺引流者，提示早期發(fā)現(xiàn)、及時干預及聯(lián)合治療可能有助于改善合并感染患者的長期預后。

總之，婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生與術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)目、引流管留置時間、術(shù)后放療、患者BMI以及TG水平密切相關(guān)；需警惕淋巴囊腫直徑＞5 cm以及合并糖尿病對淋巴囊腫并發(fā)感染的影響；抗生素聯(lián)合穿刺引流術(shù)可作為淋巴囊腫合并感染的推薦治療方案。但是本研究為系統(tǒng)性回顧研究，納入樣本量相對較少，在一定程度上可能會造成研究結(jié)果的偏倚，因而仍需更大樣本的臨床研究來探討婦科惡性腫瘤術(shù)后患者淋巴囊腫發(fā)生及合并感染的影響因素，為后續(xù)的治療提供依據(jù)。