曹立群 王進飛 杜化娟 龔麗娜

[摘要]目的 觀察右美托咪定對小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體摘除術后躁動的影響。方法 選取2014年2月～2016年2月門頭溝區(qū)醫(yī)院全憑靜脈麻醉下行扁桃體和腺樣體手術的60例患兒作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為右美托咪定組（n=30）與對照組（n=30）。右美托咪定組患兒麻醉前泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h），對照組患兒采用持續(xù)泵注生理鹽水的方法。記錄兩組患兒的麻醉時間和恢復時間。比較兩組患兒恢復時及恢復后15、30 min的小兒術后疼痛量表（CHIPPS）評分和小兒術后躁動量表（PAED）評分。同時觀察比較兩組患兒的惡心嘔吐發(fā)生情況，并記錄兩組患兒CHIPPS評分>3分和PAED評分>12分的發(fā)生率。結果 右美托咪定組患兒于恢復時及恢復后15、30 min的CHIPPS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患兒恢復時及恢復后15、30 min的PEAD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒的麻醉時間、蘇醒期惡心嘔吐發(fā)生率、CHIPPS評分>3分發(fā)生率、PAED評分>12分發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;右美托咪定組患兒的恢復時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 靜脈輸注右美托咪定可降低小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體術后的急性躁動。

[關鍵詞]小兒;右美托咪定;全憑靜脈麻醉;腺樣體扁桃體切除術;術后躁動

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（c）-0107-04

Application effect of intravenous Dexmedetomidine on postoperative emergence agitation in the children with total intravenous anesthesia

CAO Li-qun1? ?WANG Jin-fei1? ?DU Hua-juan1? ?GONG Li-na2

1. Department of Anesthesiology， Mentougou District Hospital， Beijing? ?102300， China; 2. Department of Anesthesiology， Mentougou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing? ?102300， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on postoperative emergence agitation in the children undergoing tonsillectomy and adenoidectomy with total intravenous anesthesia. Methods Sixty children with total intravenous anesthesia who underwent tonsillectomy and adenoidectomy in Mentougou District Hospital from February 2014 to February 2016 were selected as the research objects. They were divided into Dexmedetomidine group （n=30） and control group （n=30） according to the random number table? method. Patients in the Dexmedetomidine group received intravenous Dexmedetomidine 0.5 μg/（kg·h）， and patients in the control group received saline. The anesthesia time and recovery time of the two groups were recorded. The scores of children′s and infants′ postoperative pain scale （CHIPPS） and pediatric anesthesia emergence delirium scale （PAED） were compared between the two groups at the time of recovery and 15， 30 min after recovery. At the same time， the incidence of nausea and vomiting was observed and compared between the two groups. The incidence rates of CHIPPS score >3 points and PAED score >12 points were recorded between the two groups. Results The CHIPPS scores of children in Dexmedetomidine group at the time of recovery and 15， 30 min after recovery were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The PEAD scores of children in Dexmedetomidine group at the time of recovery and 15， 30 min after recovery were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of anesthesia， the incidence of nausea and vomiting during awaking， the incidence of CHIPPS score >3 points and the incidence of PAED score >12 points （P>0.05）. The recovery time of Dexmedetomidine group was longer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can decrease the postoperative emergence agitation in the children undergoing tonsillectomy and adenoidectomy with total intravenous anesthesia.

[Key words] Children; Dexmedetomidine; Total intravenous anesthesia; Adenotonsillectomy; Postoperative emergence agitation

小兒全身麻醉手術后急性躁動（EA）威脅患兒安全，引起術后急性躁動的原因被認為和年齡、手術部位、麻醉方法、疼痛等因素相關[1]。尤其是近些年來研究表明，吸入麻醉藥可以導致更高的小兒術后躁動發(fā)病率[2]。全憑靜脈麻醉雖具有較低的術后躁動發(fā)生率，但仍不能完全避免，右美托咪定靜脈輸注用于兒童全憑靜脈麻醉方法的報道并不多見。本研究選取門頭溝區(qū)醫(yī)院全憑靜脈麻醉下行扁桃體和腺樣體手術的60例患兒作為研究對象，觀察右美托咪定對小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體摘除術后躁動的影響，觀察患兒的術后蘇醒期躁動情況，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年2月門頭溝區(qū)醫(yī)院全憑靜脈麻醉下擬行扁桃體和腺樣體切除術的60例患兒作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為右美托咪定組（n=30）與對照組（n=30）。右美托咪定組中，男14例，女16例;年齡4～10歲，平均（6.4±1.6）歲;體重16～30 kg，平均（22.8±3.8）kg。對照組中，男12例，女18例;年齡4～10歲，平均（6.5±1.7）歲;體重15～28 kg，平均（22.4±3.5）kg。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，患兒的法定監(jiān)護人均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標準：①確診斷腺樣體、扁桃體肥大，符合手術治療標準的患兒[3];②采用全憑靜脈麻醉的患兒。排除標準：①近1周上呼吸道感染者;②肥胖者;③合并先天性心臟病者;④患免疫遺傳病者。

1.2方法

所有患兒術前不使用藥物，病房開通靜脈。

右美托咪定組患兒進入手術間靜脈泵注右美托咪定（規(guī)格：2 ml∶0.1 g，江蘇恒瑞醫(yī)藥有公司，批號：151219BP）0.5 μg/（kg·h）。依次給予舒芬太尼（規(guī)格：1 ml∶50 μg，宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：91A01061）0.2 μg/kg，異丙酚（規(guī)格：50 ml∶50 mg，西安力邦制藥有限公司，批號：11806301）3 mg/kg，羅庫溴銨（規(guī)格：5 ml∶50 mg，華北制藥有限公司，批號：FPV1605001）0.3 mg/kg。待腦電雙頻指數(shù)（BIS）<60，4個成串刺激值（TOF）=0，置入喉鏡，2%利多卡因噴霧（規(guī)格：5 ml∶0.1 g，山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司，批號：190412212）表面麻醉充分起效后，可視喉鏡輔助氣管插管。

對照組患兒入室后泵注等量0.9%生理鹽水，麻醉方法同右美托咪定組。手術醫(yī)生采用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。術中靜脈持續(xù)異丙酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼（規(guī)格：1 ml∶1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：90A03231）0.4 μg/（kg·min）。手術結束停藥。將患兒置于頭高側臥位，保持室內安靜待患兒自主呼吸恢復TOF>75，BIS>70拔出氣管導管。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組患兒的麻醉時間和恢復時間。同時記錄兩組患兒恢復時（患兒睜眼或體動時）、恢復后15 min、恢復后30 min的小兒術后疼痛量表（CHIPPS）評分和小兒術后躁動量表（PAED）評分。記錄兩組患兒CHIPPS評分>3分和PAED評分>12分的發(fā)生率。同時觀察兩組患兒是否出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象。

麻醉時間，定義為開始給藥時間至停止麻醉藥注入的時間?；謴蜁r間，是指從停止注入麻醉藥物到出現(xiàn)睜眼、四肢活動等任何一項患兒對外界反應的時間。

CHIPPS評分考察患兒的術后疼痛發(fā)生情況，評分標準：根據(jù)患兒的哭聲、面部表情、軀干姿勢、下肢姿勢、躁動不安五個維度進行評分，每個項目評分范圍0～2分，總分10分?？偡?～3分為無疼痛狀態(tài)，>3分提示存在中度及以上疼痛[4]。

PAED是目前證實有效的蘇醒期躁動評價量表，可以用于考察患兒術后躁動發(fā)生情況。通過對以下5點進行評分：眼神交流、周圍環(huán)境的感知、有意識的行為、無法安靜迷惑譫妄、難以安慰無法控制的哭鬧。每個項目根據(jù)程度評分0～4分，總分20分。>12分判斷為蘇醒期躁動，分值越高，代表患兒的躁動程度越嚴重[5]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的均數(shù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患兒麻醉時間、恢復時間、CHIPPS評分>3分及PAED評分>12分發(fā)生率的比較

兩組患兒的麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。右美托咪定組患兒的恢復時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒CHIPPS評分>3分的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患兒PAED評分>12分的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患兒恢復時及恢復后15、30 min CHIPPS評分及PAED評分的比較

右美托咪定組患兒于恢復時及恢復后15、30 min的CHIPPS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;右美托咪定組患兒于恢復時及恢復后15、30 min的PAED評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患兒恢復后15、30 min的CHIPPS評分與恢復時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組患兒恢復后15、30 min的PAED評分與恢復時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患兒的惡心嘔吐發(fā)生情況兩組患兒蘇醒期均無惡心嘔吐現(xiàn)象發(fā)生。

3討論

有學者統(tǒng)計，EA發(fā)病率較高，嚴重的EA會引起包括掙脫靜脈通道、外科傷口出血等不良事件[6]。尤其是小兒扁桃體和腺樣體手術在口腔內操作，手術時間短，咽喉刺激大，術后可有殘余出血[7]。而術后殘余出血可引起誤吸、喉痙攣及躁動，躁動反過來又增加創(chuàng)面繼發(fā)出血的風險，甚至引起窒息危及生命[8]。因此降低EA發(fā)病率及躁動程度，創(chuàng)造出一個安靜的蘇醒期是小兒麻醉的重要目標。

本研究考察右美托咪定用于小兒全憑靜脈麻醉下扁桃體和腺樣體切除術的效果，結果顯示，右美托咪定組患兒于恢復時及恢復后15、30 min的PAED評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組患兒PAED評分>12分的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。且兩組患兒術后的EA發(fā)生率低于Shukry等[9]的研究結果?？赡芎捅狙芯糠桨覆捎昧诵g前1 d靜脈輸液，克服小兒入室后的疼痛刺激，緩解小兒麻醉前的緊張焦慮情緒，且手術中采取局部麻醉減輕了術后疼痛有關。吸入麻醉藥被認為是引起EA的重要因素[2]，本研究采用全憑靜脈麻醉目的為排除吸入麻醉藥引起術后EA的混雜因素。關于EA的發(fā)生率和程度的判斷，本研究采用了PAED評分的方法，Hauber等[10]證明了PAED和兒童術后EA具有高相關性，對于術后躁動的診斷標準采用PAED評分>16分的標準，此標準存在敏感度低的缺點，而最近大家普遍采用PAED評分>12分，甚至PAED評分>10分的標準，從而有了更好的靈敏度[11-13]。采用評分劃分定義EA，并不能了解EA的嚴重程度，因此本文進一步對兩組患兒的PAED評分評分進行了比較。

右美托咪定在EA中的治療和預防作用目前機理尚不清楚，有學者認為其為高度選擇性α2受體激動劑，主要作用于腦干藍斑核，使大腦皮質和皮質下層的投射系統(tǒng)釋放組胺減少，還可以產(chǎn)生皮質下抑制，從而產(chǎn)生對麻醉后躁動的抑制作用[20]。相關學者采用右美托咪定在吸入麻醉中預防EA，結果證實右美托咪定有預防七氟醚術后躁動的作用[21]。本研究采用全憑靜脈麻醉中右美托咪定0.5 μg/（kg·h）靜脈輸入，結果顯示，右美托咪定組患兒于恢復時及恢復后15、30 min的PAED評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示右美托咪定有預防七氟醚術后躁動的作用。

右美托咪定具備一定程度的鎮(zhèn)痛作用，機理為其作用于脊髓后角突觸后膜的α2受體，使傷害性刺激的神經(jīng)元活動被抑制，在吸入麻醉和靜脈麻醉中，使用右美托咪定均可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效應[14-15]。右美托咪定可以減少手術中阿片類藥物的用量[16]，同時在術后鎮(zhèn)痛方面，右美托咪定和舒芬太尼混合應用亦被發(fā)現(xiàn)可以明顯減少阿片類藥物用量[17-18]。疼痛和術后急性躁動直接相關，歐洲麻醉學會術后譫妄指南建議測評EA應結合痛覺量表評分，疼痛作為術后躁動的獨立危險因素，應積極預防和處理[19]。本研究結果顯示，右美托咪定組患兒于恢復時及恢復后15、30 min的CHIPPS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患兒CHIPPS評分>3分的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示右美托咪定有較好的術后鎮(zhèn)痛作用。

本研究結果還顯示，兩組患兒的麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），右美托咪定組患兒的恢復時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？赡茉蚴潜狙芯糠椒榛純盒g中持續(xù)靜脈輸入右美托咪定至術畢，停藥時間較晚，與其他研究的麻醉前單次注射[10]、麻醉前滴鼻[22]等給藥方法不同有關。另一個原因是根據(jù)患兒的TOF監(jiān)測值拔出氣管導管，拔管時患兒存在吞咽反射和自主呼吸，而意識尚未完全恢復，可能由于無氣管導管的刺激，患兒的蘇醒時間會長于未拔管患兒。

綜上所述，右美托咪定靜脈輸注可降低全憑靜脈麻醉下小兒扁桃體和腺樣體切術的術后急性躁動。術中無不良心血管事件，同時無術后并發(fā)癥，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：孟慶卿）