哈斯圖雅

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠在臨床中又稱為異位妊娠,是指有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠后孕囊著床在子宮原瘢痕處。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠形成后,大多患者均會出現(xiàn)陰道流血及孕晚期子宮破裂,極大程度上增加了治療難度和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,若未能得到及時治療,可直接對其生命造成威脅［1］。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升,剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥發(fā)生率也隨之上升,臨床誤診率較高,且隨著孕卵不斷生長發(fā)育,最終可導(dǎo)致子宮穿孔、大出血、緊急開腹手術(shù)切除子宮等不良結(jié)局,如孕卵向?qū)m頸管內(nèi)甚至宮腔內(nèi)發(fā)育,則有可能繼續(xù)妊娠,但增加胎盤前置或低置風(fēng)險；如孕卵從剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處向肌層內(nèi)深入發(fā)育,則會在妊娠早期引起子宮穿孔、子宮破裂、子宮出血等特點,晚期則會出現(xiàn)致命大出血等風(fēng)險,對患者身心健康造成嚴(yán)重威脅。因此,針對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者應(yīng)及時實施有效治療,以對其健康及生命提供保障。本院圍繞剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者治療工作開展研究,選取78 例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者分組后分別接受手術(shù)及藥物治療,即子宮動脈栓塞術(shù)及甲氨蝶呤,對其療效進行觀察和對比,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2019 年5 月本院收治的78 例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在剖宮產(chǎn)分娩史；②簽訂知情同意書；③均存在不同程度陰道不規(guī)則流血癥狀；④經(jīng)影像學(xué)診斷結(jié)果顯示,包塊及孕卵著床位置均為原剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處；⑤經(jīng)超聲檢測宮腔內(nèi)無胚胎組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并精神疾病或語言表述功能障礙；②合并嚴(yán)重心腎肺臟器疾??；③依從性不高,存在抵觸或抗拒治療行為；④合并嚴(yán)重細菌感染、高血壓、高血糖等慢性疾??；⑤合并嚴(yán)重手術(shù)禁忌證,凝血功能異常。將患者隨機分為觀察組和對照組,各39 例。觀察組患者年齡26～37 歲,平均年齡(30.2±2.3)歲；孕周6～12 周,平均孕周(8.6±1.2)周。對照組患者年齡26～37 歲,平均年齡(30.3±2.4)歲；孕周6～12 周,平均孕周(9.1±1.1)周。兩組患者一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用子宮動脈栓塞術(shù)治療,具體方法如下：指導(dǎo)患者取平臥位,給予局部麻醉以輔助手術(shù)開展,在患者右側(cè)股動脈實施穿刺,在數(shù)字血管造影劑的輔助下對子宮動脈進行觀察,根據(jù)其實際情況分別在左右兩側(cè)子宮動脈插入4F 導(dǎo)管,開展造影工作,明確瘢痕位置；使用明膠海綿顆粒與明膠海綿條對雙側(cè)子宮動脈實施栓塞干預(yù),成功栓塞后再次實施造影；術(shù)后24 h 內(nèi),施術(shù)者在彩色多普勒超聲診斷儀干預(yù)下對患者開展清宮術(shù),術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療；同時,醫(yī)務(wù)人員將手術(shù)情況詳細告知患者,使其積極主動配合醫(yī)務(wù)人員開展臨床工作；并監(jiān)測其生命體征變化,一旦出現(xiàn)特殊指征,則及時告知醫(yī)師進行對癥處理。

對照組采用藥物保守治療,給予甲氨蝶呤(Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG,批準(zhǔn)文號H20080250,規(guī)格：5 ml∶0.5 g)肌內(nèi)注射,注射劑量為50 mg/m2,1 次/d,治療7 d 為1 個療程。兩組均治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療1 個月后開展隨訪,記錄比較兩組治療效果、月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、β-HCG 水平恢復(fù)正常時間、病灶消失時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)治療后,患者孕囊大幅度縮小,且β-HCG 水平顯著下降,并降低至正常水平；有效：經(jīng)治療后,患者孕囊明顯縮小,各臨床癥狀有所改善,β-HCG 水平明顯下降,但未能達到正常水平；無效：經(jīng)治療后,孕囊、癥狀及β-HCG水平均未得到改善,甚至存在加重跡象。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 觀察組總有效率為94.87%,明顯高于對照組的71.79%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、β-HCG 水平恢復(fù)正常時間及病灶消失時間對比 觀察組月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、β-HCG 水平恢復(fù)正常時間及病灶消失時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組治療效果對比(n,%)

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、β-HCG 水平恢復(fù)正常時間及病灶消失時間對比(±s,d)

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、β-HCG 水平恢復(fù)正常時間及病灶消失時間對比(±s,d)

注：與對照組對比,aP＜0.05

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(n,%)

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠是臨床婦產(chǎn)科疾病之一,屬于少見的異位妊娠。據(jù)不完全調(diào)查資料記載［2］,剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠國外發(fā)生率約為1∶1800,占臨床總異位妊娠例數(shù)的6.0%,國內(nèi)該疾病發(fā)生率則為1∶1221,占臨床異位妊娠例數(shù)的1.05%；且隨著二胎政策的開放,其發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)例數(shù)的上升而不斷增加。據(jù)臨床資料［3］記載,剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠主要是由于胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的微小裂隙著床導(dǎo)致,臨床部分學(xué)者認為胎盤種植深淺在較大程度上取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡,當(dāng)蛻膜本身存在發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷后,絨毛就會侵入子宮肌層,增加疾病發(fā)生風(fēng)險。該疾病屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥,由于剖宮產(chǎn)術(shù)在實施過程中對子宮內(nèi)膜造成損傷,并引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷,再次妊娠后受精卵可在此缺陷處著床,滋養(yǎng)細胞直接侵入子宮肌層并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。孕卵著床后孕婦可出現(xiàn)停經(jīng)癥狀、無痛性陰道出血、子宮后傾、前壁突出、質(zhì)地柔軟、無觸痛等臨床癥狀,上述癥狀可作為疾病診斷的參考數(shù)據(jù)。

臨床部分誤診病例是由于缺乏對該疾病的認識,相關(guān)輔助檢查設(shè)施不完善,在實施刮宮及人流時存在大量出血,方才意識可能是剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠或?qū)m頸妊娠,嚴(yán)重損害其健康。近年來,剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠隨著剖宮產(chǎn)率升高而不斷上升,且在臨床中屬于一種高度危險的異位妊娠,臨床可通過依靠彩色陰道超聲檢測與血或尿HCG 測定,確定后根據(jù)其實際情況實施治療。以往臨床針對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者多采用保守治療,即通過藥物干預(yù)以改善出血及相關(guān)癥狀；甲氨蝶呤是臨床常用藥物,其是一種抗葉酸類抗腫瘤藥物,能夠通過對二氫葉酸還原酶進行抑制來阻礙腫瘤細胞的合成,產(chǎn)生抑制腫瘤細胞生長與繁殖。將其應(yīng)用于治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠中具有一定效果,但該藥物適應(yīng)證較多,諸如：孕周＜8 周、無腹痛、無陰道出血、生命體征平穩(wěn),如不滿足上述適應(yīng)證,則會對治療效果造成影響［4-6］。而且,保守治療時間較長,服藥后不良反應(yīng)突出,均會對療效造成影響。子宮動脈栓塞術(shù)是近年來臨床廣泛采用的治療措施,子宮動脈栓塞術(shù)能夠針對產(chǎn)科手術(shù)晚期大出血患者實施治療,可取得快速止血的效果,臨床安全性及可行性均處于較高水平。對于部分需要保留子宮或不愿開腹的急重產(chǎn)后晚期大出血患者優(yōu)先實施該手術(shù),能夠最大程度改善其術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間,并確保正常妊娠。將子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠患者中,在超聲多普勒、血管造影等影像技術(shù)觀察下明確子宮動脈具體情況,根據(jù)其實際情況針對子宮動脈實施栓塞處理,并對剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠病變組織實施定位及定向治療,在確保治療效果的同時對其預(yù)后進行改善,促使其盡快恢復(fù)正常生活。

本研究結(jié)果顯示,觀察組采用子宮動脈栓塞術(shù)治療后,治療總有效率94.87%高于采用藥物保守治療的對照組的71.79%,月經(jīng)恢復(fù)時間、住院時間、β-HCG水平恢復(fù)正常時間及病灶消失時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況處于合理范圍之內(nèi),經(jīng)對癥治療可得到有效緩解,進一步證實采用子宮動脈栓塞術(shù)治療在臨床中的效果顯著。

綜上所述,在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠治療中采用子宮動脈栓塞術(shù)具有顯著效果,能夠有效減少長時間治療對患者造成的負面影響,使其預(yù)后得到有效改善,值得臨床推廣應(yīng)用。