曹建佳，王開翔，黃貴閩，曹貴華，劉光濤，何祥彪

（樂(lè)山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 樂(lè)山）

0 引言

雙J 管具有良好的內(nèi)支架引流作用， 在泌尿外科臨床工作中應(yīng)用廣泛。為解除泌尿道梗阻，輸尿管內(nèi)常需留置雙J 管。無(wú)論是國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口的雙J 管，一般在體內(nèi)單次留置的時(shí)間不超過(guò)1年[1]。雙J 管本身作為異物，體內(nèi)留置必定會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間留置在體內(nèi)的雙J 管管壁上形成附壁結(jié)石， 甚至在雙J 管的腎盂和膀胱兩端形成類似“啞鈴狀”的結(jié)石， 引起尿路感染、血尿、腎積水等并發(fā)癥。雙J 管長(zhǎng)期留置致多發(fā)性結(jié)石形成比較少見，單純應(yīng)用體外沖擊波碎石、輸尿管鏡或輸尿管軟鏡碎石、PCNL等方法處理較困難，我們應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合PCNL 治療雙J 管長(zhǎng)期留置致多發(fā)性結(jié)石形成療效確切滿意， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組研究資料為我院2015 年1 月至2019 年12 月收治的雙J 管留置致體內(nèi)多發(fā)性結(jié)石形成的5 例患者。5 例患者入院后均行腹部平片（KUB）及CT 等檢查，其中3 例提示雙J 管附壁結(jié)石形成，2 例KUB 及CT 檢查提示：雙J 管留置腎盂端及膀胱端啞鈴狀結(jié)石形成，腎盂端及膀胱端結(jié)石大小約2cm，雙J 管附壁結(jié)石形成。雙J 管在體內(nèi)留置時(shí)間最短1 月，最長(zhǎng)達(dá)6 年。其中有3 例為在我院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，1 例行腎盂成形術(shù)，1 例行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。5 例患者術(shù)前均嘗試體外沖擊波碎石后在局麻下行膀胱鏡雙J 管取出失敗。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30 分鐘靜脈應(yīng)用二代頭孢類抗菌藥物預(yù)防尿路感染， 術(shù)中行氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)置入德國(guó)Wolf F8/9.8 輸尿管鏡，輸尿管鏡經(jīng)輸尿管膀胱開口進(jìn)入輸尿管內(nèi)，使用鈥激光擊碎輸尿管內(nèi)輸尿管支架管附壁結(jié)石后，其中3 例患者使用輸尿管抓鉗成功拔出雙J 管。

2 例患者在輸尿管鏡直視下使用鈥激光擊碎輸尿管支架管附壁結(jié)石，進(jìn)鏡到雙J 管腎盂端，擊碎部分腎盂端結(jié)石后，嘗試拔出雙J 管失敗。重新置入膀胱鏡，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管內(nèi)安置F5輸尿管導(dǎo)管。患者重新擺俯臥位，消毒，鋪巾，在B 超定位下經(jīng)腎上盞或中盞，以18G 腎穿刺針進(jìn)行穿刺，順利穿刺成功，經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐次擴(kuò)張通道至放入F26 腎鏡外鞘；置入鈥激光光纖，用鈥激光將結(jié)石粉末化，取出完全松解的雙J 管（圖2），經(jīng)上、中、下三盞未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及殘留；順利置入F6進(jìn)口雙J 管，退出輸尿管導(dǎo)管，置入F18 腎造瘺管，固定腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)。

圖1 KUB 示雙J 管留置

圖2 術(shù)后撥出的雙J 管同正常雙J管對(duì)比

2 結(jié)果

5 例患者的雙J 管均順利取出，手術(shù)用時(shí)30min-310min，平均手術(shù)時(shí)間112 min。術(shù)中出血2-30mL，平均9.2mL。所有5 例患者術(shù)畢返回病房，予二代頭孢類抗生素抗感染、對(duì)癥等治療，患者體溫及血象在用藥后2 天恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)查腹部平片：雙J 管留置正常，無(wú)明顯結(jié)石殘留?；颊咝g(shù)后3-7 天出院，術(shù)后1 月回院撥出雙J 管，患者無(wú)血尿，發(fā)熱等特殊不適，復(fù)查KUB 未見明顯殘石。

3 討論

雙J 管在泌尿外科應(yīng)用廣泛，上尿路手術(shù)術(shù)后留置雙J 管可保持上尿路的通暢，對(duì)預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄及梗阻具有重要意義。但雙J 管本身作為異物，體內(nèi)留置必定會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥。雙J管留置常見的并發(fā)癥如尿路感染、血尿、附壁結(jié)石形成、J 管移位、未及時(shí)拔除等[2]。而雙J 管未及時(shí)拔除長(zhǎng)期留置體內(nèi)導(dǎo)致結(jié)石形成的病例時(shí)有發(fā)生，是雙J 管留置嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本組研究其中有3 例患者雙J 管在體內(nèi)留置時(shí)間在3 個(gè)月內(nèi)，有1 例患者雙J 管僅留置1 月雙J 管壁就形成大量附壁結(jié)石。2例患者雙J 管腎盂端及膀胱端結(jié)石形成，其中1 例為患者出院后遺忘拔出輸尿管支架管，6 年后因體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石再次入院。有研究認(rèn)為，雙J 管留置時(shí)間少于6 周，結(jié)垢率為9.2%，雙J 管留置時(shí)間大于3 月，結(jié)垢率為76.3% ，留置的時(shí)間越長(zhǎng)，雙J 管壁附壁結(jié)石形成的幾率越大[3]。目前對(duì)于雙J 管體內(nèi)安置時(shí)限未統(tǒng)一，大部分學(xué)者認(rèn)為雙J 管留置時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情來(lái)嚴(yán)格控制，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間留置。我們認(rèn)為，尿道黏膜上皮修復(fù)時(shí)限一般為2 周，瘢痕形成為2-4 周，雙J 管留置少于6 周時(shí)結(jié)垢率較低，形成附壁結(jié)石的可能性小，故留置4-6 周后拔出雙J 管較為安全有效。進(jìn)口雙J 管較國(guó)產(chǎn)雙J 管結(jié)垢率低，可適當(dāng)延遲拔管時(shí)間，保留時(shí)間不超過(guò)6個(gè)月。

雙J 管在體內(nèi)留置致大量附壁結(jié)石形成的病例在臨床時(shí)有發(fā)生，如何預(yù)防此類事件的發(fā)生是值得我們思考的事。臨床上可通過(guò)控制雙J 管留置時(shí)間，增強(qiáng)出院患者宣教，加強(qiáng)對(duì)雙J 管留置患者的隨訪，到期主動(dòng)提示患者拔管等方式處理和預(yù)防此類事件[5,6]。對(duì)于雙J 管拔除困難的處理，目前還沒(méi)規(guī)范或統(tǒng)一的流程。對(duì)于此類拔管困難病例的處理方法，結(jié)合國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究，我們有如下考慮：根據(jù)患者KUB、IVP 及CT 等影像學(xué)資料來(lái)評(píng)估具體的取管方案，可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用ESWL、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡、PCNL 甚至開放手術(shù)取石[6-11]。對(duì)于結(jié)石程度較輕者，可首選輸尿管鏡碎石后拔管[7]。對(duì)于結(jié)石程度重，結(jié)石形成較復(fù)雜的病例，單純采用一種手術(shù)方法取管困難，需聯(lián)合二種或多種方法取管，盡量微創(chuàng)[9,11]。

我們選擇輸尿管鏡聯(lián)合PCNL 來(lái)治療此類患者，是考慮到輸尿管鏡創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對(duì)較少，術(shù)后患者恢復(fù)較快。對(duì)于本組研究中的2 例患者雙J 管腎盂端及膀胱端結(jié)石較大，單獨(dú)使用ESWL、或輸尿管鏡碎石效率低，碎石效果不佳，暴力拔除雙J 管很可能造成雙J 管斷裂，甚至輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷而不能順利完整的取出雙J 管。我們?cè)谛g(shù)中先利用輸尿管鏡鈥激光將膀胱內(nèi)結(jié)石粉碎，并試圖將輸尿管內(nèi)以及腎盂內(nèi)雙J 管表面的附壁結(jié)石粉碎，達(dá)到松懈雙J 管的作用，嘗試仍然無(wú)法撥出雙J 管。然后再聯(lián)合PCNL將雙J 管腎盂端附著的結(jié)石逐一粉碎，完全松解腎盂端雙J 管，并清除腎內(nèi)結(jié)石后，順利將雙J 管完整取出。此治療方式優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)患者損傷最小的情況下將雙J 管完整取出，避免了開放手術(shù)及對(duì)腎臟及輸尿管的進(jìn)一步損傷[12,13]。

通過(guò)本組研究患者的診治表明，輸尿管鏡聯(lián)合PCNL 是治療雙J 管留置引起多發(fā)性結(jié)石的安全有效的方法。當(dāng)然，在面對(duì)類似問(wèn)題時(shí)，我們還需要結(jié)合患者具體的病情和影像學(xué)資料等來(lái)選擇最佳的治療方案。