孟強，肖雋喆，李一帆，韓廣明，喬建勇

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，河北 承德）

0 引言

隨著抗菌素的普遍及不恰當?shù)氖褂?，患者MDROs[1]菌群檢出率逐年上升。神經(jīng)外科患者常因昏迷、誤吸、咳嗽反射減弱致患者肺部感染更復(fù)雜、嚴重。因此，神經(jīng)外科患者肺部感染的早診斷和早治療成為臨床的重要問題。及時選用正確抗菌素尤為重要，現(xiàn)研究患者肺部感染菌群的分類及耐藥率的文獻雖然很多，但各患者菌群和耐藥情況受區(qū)域與季節(jié)的影響較大。所以，為了解我院神經(jīng)外科患者肺部感染病原菌分布及耐藥特點，本研究回顧性分析承德市中心醫(yī)院2018-2019 年住院患者肺部感染菌株構(gòu)成比及耐藥率，為臨床恰當?shù)倪x擇抗菌素提供理論指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 標本來源

回顧性收集承德市中心醫(yī)院2018 年1 月-2019 年8 月期間住院患者痰培養(yǎng)陽性菌群結(jié)果，所有痰標本均按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第四版進行采集與細菌培養(yǎng)。

1.2 菌群分類及藥敏監(jiān)測

使用法國生物梅里埃公司VITEK-2Compact 全自動細菌鑒定和藥敏分析儀對病原菌行分類鑒定及藥敏監(jiān)測。血培養(yǎng)采用BACT/ALERT 3D，按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)M100-S25 標準來監(jiān)測藥敏的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計分析

所有患者資料信息均使用EXCEL 軟件創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計學(xué)處理。在同一個住院周期內(nèi)，同一位患者的同一種標本相同菌種，視作同一菌株， 不行重復(fù)統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 患者資料的分布及特點

2018 年1 月至2019 年8 月共收集承德市中心醫(yī)院167 位出院患者的病例資料，痰培養(yǎng)陽性細菌203 株，其中女性患者52 例，男性患者115 例。年齡16～90 歲， 平均49 歲。

2.2 菌株分布與構(gòu)成比

203 株痰培養(yǎng)病原菌中革蘭陰性菌162 株占比79.8%，革蘭陽性菌42 株占比20.2%，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌排前四，分別占29.1%、20.2%、9.9%和7.9%；革蘭陽性菌41 株占20.2%，其中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿鏈球菌排前三，分別占11.8%、4.9%和3.4%。痰培養(yǎng)的菌株分類與占比情況見表1。

2.3 革蘭陰性菌的耐藥情況

在革蘭陰性菌162 例中，檢出產(chǎn)ESBLs 菌株19 株，占比11.7%；其中鮑曼不動桿菌耐藥性最為嚴重，大腸埃希菌對丁胺卡那霉素、美羅培南、亞胺培南敏感。前四位革蘭陰性菌的耐藥率情況見表2。

2.4 革蘭陽性菌的耐藥情況

金黃色葡萄球菌共25 株，一例患者自動離院藥敏未報結(jié)果，共計有效24 株，性別男：女=17：7，平均年齡53.48 歲，其中MRSA陽性7 株、誘導(dǎo)型克林霉素耐藥性陽性8 株，分別占比29.2% 、33.3%。紅霉素、青霉素G、苯唑西林耐藥率為100%，利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、替加環(huán)素、頭孢曲松耐藥率為0%。前三位革蘭陽性菌和MRSA 陽性菌的耐藥率情況分別見表3、表4。

表2 革蘭陰性菌的耐藥率情況(%)

表1 痰培養(yǎng)的菌株分類與占比情況(%)

表3 革蘭陽性菌的耐藥率情況 (%)

表4 MRSA 陽性菌株耐藥率情況

3 討論

本研究結(jié)果顯示神經(jīng)外科患者肺部感染病原菌排首位的是革蘭陰性菌[2-4]，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌排前四；革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌排第一，與神經(jīng)外科病原菌特征的相關(guān)報道相近[5-6]。

結(jié)合我院神經(jīng)外科患者肺炎和細菌耐藥情況，在革蘭陰性菌當中肺炎克雷伯對亞胺培南、美羅培南、替加環(huán)素、頭孢替坦均較敏感，耐藥率＜1.7%，對頭孢呋辛、復(fù)方新諾明、哌拉西林耐藥率＞15.3%；推薦優(yōu)先使用頭孢替坦，效果不佳可使用碳青霉烯類，注意ESBLs 陽性菌株。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率是19.5%，推薦使用替加環(huán)素，對左旋氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松、亞胺培南等耐藥性較高，耐藥率＞61.0%，與相關(guān)報道相近[7]；美羅培南較亞胺培南耐藥率低，如使用碳青霉烯類藥物時可優(yōu)先選用美羅培南。據(jù)相關(guān)報道感染前入住ICU 時間、APACHE Ⅱ評分、機械通氣及感染前使用β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑是鮑曼不動桿菌感染的獨立危險因素[8]。在臨床診療過程中因引起重視。銅綠假單胞菌對丁胺卡那霉素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴、妥布霉素、頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，對頭孢哌酮、哌拉西林耐藥率偏高?？紤]銅綠假單胞菌感染時，可優(yōu)先使用哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素；依據(jù)藥敏結(jié)果碳青霉烯類藥物不推薦應(yīng)用于銅綠假單胞菌的經(jīng)驗性治療中，如經(jīng)驗性使用可適當加大藥物劑量，同相關(guān)報道一致[7]。

在革蘭陽性菌當中，金黃色葡萄球菌對青霉素G、耐藥率100%，紅霉素、氯潔霉素耐藥率偏高＞66.7%，對萬古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁/ 達福普汀、利奈唑胺耐藥率均為0，同相關(guān)文獻相近[9]。其中MRSA 陽性7 株、誘導(dǎo)型克林霉素耐藥性陽性8 株，分布占比29.2%、33.3%。

MRSA 陽性7 株，對紅霉素、青霉素G、苯唑西林耐藥率均為100%，利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、替加環(huán)素、頭孢曲松耐藥率為0%。分析其痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)6 例患者痰培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌的混合菌感染，翻閱病史發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者曾使用過碳青霉烯類藥物治療，相關(guān)研究表明碳青霉烯類抗菌素誘導(dǎo)細菌耐藥的機制主要包括產(chǎn)生碳青霉烯酶、β-內(nèi)酰胺酶、膜孔道蛋白缺失、體內(nèi)主動外排系統(tǒng)表達和青霉素結(jié)合蛋白(PBP) 改變等[10]。我們進一步分析患者病歷特點發(fā)現(xiàn)：MRSA陽性患者均來自NICU，入院時GCS 平均為6-8 分，均有惡心、嘔吐及不同程度的昏迷，咳嗽反射差，存在吸入性肺炎；均因病情較重而行外科手術(shù)治療，均有侵襲性操作史，甚至3 例患者因病情惡化而行第二次開顱手術(shù)；7 例患者術(shù)后均留置氣管插管、存在不同程度的低蛋白血癥，既往史未發(fā)現(xiàn)明顯特殊，因此患者GCS 評分、手術(shù)創(chuàng)傷、侵襲性操作、惡心嘔吐、咳嗽咳痰反射差、低蛋白血癥所致的免疫力低下、碳青霉烯類抗菌藥物使用等可能是導(dǎo)致MRSA陽性的主要原因。臨床中我們需特別注意NICU 患者肺部感染情況，因分析發(fā)現(xiàn)100%MRSA 患者來源于NIICU，雖我院MRSA 陽性檢出率為29.2%，低于相關(guān)文獻報道的35.3%[11]，可能原因為本研究納入病歷數(shù)量較少、近年來我院對抗生素藥物控制的結(jié)果以及地域性因素所致，但臨床仍因引起重視，做好隔離防護，規(guī)范操作流程，加強臨床監(jiān)測，合理利用抗菌素。

肺炎鏈球菌的耐藥情況，克林霉素、四環(huán)素、紅霉素耐藥率均＞90%，左旋氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素、氯霉素耐藥率均是0；化膿鏈球菌的耐藥情況，紅霉素、克林霉素、四環(huán)素耐藥率均＞71.4%，萬古霉素、氯霉素、青霉素、利奈唑胺、頭孢曲松等耐藥率為0。可作為臨床參考。

綜上，肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌是我院神經(jīng)外科肺部感染的主要細菌，產(chǎn)ESBLs 比率高，鮑曼不動桿菌耐藥率較重，建議加強我院抗菌藥物的管理，盡量選用合理的抗菌藥物，臨床上選用藥物時應(yīng)引起重視。