潘迪，李佶，何云云，解詩(shī)韻

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海）

0 引言

與同一位對(duì)象發(fā)生性行為在臨床上確認(rèn)懷孕后而且時(shí)間要求在28 周以內(nèi)并且發(fā)生在三次及以上的流產(chǎn)即我們所謂的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)[1]，又稱之為習(xí)慣性流產(chǎn)。據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外約有1%～2%的女性患者[2]?，F(xiàn)在可知的造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)這一疾病的病因包括遺傳方面的因素、內(nèi)分泌方面的因素、解剖方面的因素、免疫方面的因素、心理方面的因素以及其他方面的因素。但是，主要造成15%～50%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因主要是來(lái)自于免疫方面的因素[3]。而針對(duì)現(xiàn)今復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要治療方式為藥物方面的治療方法，例如缺乏孕激素方面的流產(chǎn)一般會(huì)用地屈孕酮、黃體酮通[4]；而改善患者的凝血方面功能來(lái)防止流產(chǎn)主要用肝素和阿司匹林；對(duì)于免疫功能方面障礙的患者常常采用一些激素類(lèi)藥物以及免疫制劑。而相對(duì)于地屈孕酮而言，它是現(xiàn)在臨床醫(yī)生們所常用的一種給病人口服的孕激素類(lèi)藥物，其分子結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性孕激素具有類(lèi)似的結(jié)構(gòu)。故對(duì)于患者體內(nèi)的孕激素受體而言，它有著較為強(qiáng)烈的親和力[5]。對(duì)此，本文將通過(guò)對(duì)目前地屈孕酮治療復(fù)發(fā)行流產(chǎn)患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta 分析，以為了更好地在臨床上降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)這一疾病的流產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì)

（1）臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（2）公開(kāi)發(fā)表的研究論文以及研究生論文；（3）發(fā)表日期截止到2019 年8 月。

1.1.2 研究對(duì)象

滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中有關(guān)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義的患者。

1.1.3 干預(yù)措施

治療組的患者均采用地屈孕酮口服進(jìn)行治療，而對(duì)照組的患者均使用安慰劑口服進(jìn)行治療或不接受其它任何治療，比較量、用藥時(shí)長(zhǎng)相同。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

（1）流產(chǎn)率；（2）早產(chǎn)率；（3）死胎率；（4）胎兒畸形（包括生殖器及其它畸形）；（5）胎兒生長(zhǎng)受限；（6）血清學(xué)改變。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象不符；（2）干預(yù)措施不符；（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確 ；（4）文獻(xiàn)研究類(lèi)型非臨床 對(duì)照研究；（5）沒(méi)有明確的結(jié)局指標(biāo)；（6）重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；（7）無(wú)法獲取關(guān)鍵數(shù)據(jù)或指標(biāo)的文獻(xiàn)

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

1.3.1 檢索詞

中文檢索詞：流產(chǎn)，習(xí)慣性；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；習(xí)慣流產(chǎn)；反復(fù)妊娠丟失；復(fù)發(fā)流產(chǎn)；反復(fù)自然流產(chǎn)；自然流產(chǎn)；地屈孕酮；達(dá)芙通；對(duì) 照。 英 文 檢 索 詞：Abortion，Habitual；Habitual Abortion；Habitual Abortions；Miscarriage， Recurrent；Recurrent Miscarriage；Recurrent Miscarriages；Abortion， Recurrent；Recurrent Abortion；Recurrent Abortions；Recurrent Early Pregnancy Loss；dydrogesterone；Isopregnenone；6-Dehydro-9 beta-10 alpha-progesterone；6 Dehydro 9 beta 10 alpha progesterone；Dehydrogesterone；Duphaston；randomized controlled trial ；controlled clinical trial ；randomized；placebo，采用主題詞與自由詞相結(jié)合。

1.3.2 數(shù)據(jù)檢索

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Cochrane library、Embase、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP），手工檢索新發(fā)表的文獻(xiàn)，獲取上述檢索未發(fā)現(xiàn)的文獻(xiàn)，用谷歌學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)等搜索引擎查找相關(guān)文獻(xiàn)；檢索時(shí)間建庫(kù)-2019 年8 月。

1.3.3 文獻(xiàn)的篩選和資料提取

將最終的檢索結(jié)果全部以題錄的形式導(dǎo)入到EndNote 軟件中保存，采用軟件查重與人工查重的方法相結(jié)合。由兩名研究者閱讀題目、摘要及原文后提取資料并交叉核對(duì)，在篩選的資料提取的過(guò)程中如果遇到相互之間有矛盾的資料，尋求第三人的意見(jiàn)，并由第三方仲裁決定。提取的數(shù)據(jù)信息包括有文章的標(biāo)題、作者名字、發(fā)表的時(shí)間、研究對(duì)象的一般情況、干預(yù)措施、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、死胎率、胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、血清學(xué)改變等。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

在Review Manager 5.3 軟件中，采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)研究進(jìn)行評(píng)估[7]，主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）實(shí)施偏倚（研究者和受試者施盲）；（4）測(cè)量偏倚（研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)）；（5）隨訪偏倚（結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性）；（6）報(bào)告偏倚；（7）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

使用Rev Man5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類(lèi)的數(shù)據(jù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratios，RR）和 95% 可信區(qū)間（confidence intervals，CI）來(lái)表示；連續(xù)性的數(shù)據(jù)資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及95%CI 表示。根據(jù)各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)、方案設(shè)計(jì)等來(lái)評(píng)估所納入文獻(xiàn)研究的臨床和方法學(xué)的異質(zhì)性，若其一致者通過(guò)I2檢驗(yàn)評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若P＞0.1 且I2＜50%，表示所納入的各個(gè)研究之間異質(zhì)性較小，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P ≤0.1 或I2≥50%，表明所納入的各個(gè)研究之間異質(zhì)性明顯，則要進(jìn)一步分析原因，可采用亞組分析或敏感性分析處理相應(yīng)地?cái)?shù)據(jù)內(nèi)容。但是，如果如此以后，還是不能消除異質(zhì)性。但是只要從臨床意義上看是可以合并研究的文獻(xiàn)，即可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。如果條件可能，盡可能地對(duì)異質(zhì)性的研究文獻(xiàn)采用意向治療（ITT）分析的統(tǒng)計(jì)方法，同時(shí)對(duì)其采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。而相對(duì)于檢查是否存在發(fā)表偏移則采用漏斗圖分析的統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索獲得文獻(xiàn)322 篇，查重后獲取文獻(xiàn)175 篇。再者，兩名研究者分別通過(guò)題目的閱讀、摘要的閱讀以及原文的閱讀，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)資料共142 篇；最后采用細(xì)讀全文的方法，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料共28 篇，最終納入的文獻(xiàn)研究共5個(gè)[8-12]，涉及711 名復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者。結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

最后納入的5 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均是以治療組為地屈孕酮為研究藥物。其中4 篇為英文文獻(xiàn)[8-11]。1 篇為中文文獻(xiàn)[12]。納入研究最早發(fā)表于2005 年[8,10]，最晚發(fā)表于2015 年[12]。

納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2-3。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 流產(chǎn)率的Meta 分析結(jié)果

在納入meta分析的5個(gè)研究（711名婦女）[8-12]中，治療組 377 例，對(duì)照組334 例。最后的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，納入的研究相互之間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.82），因此對(duì)其采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療組的流產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.34，95% CI（0.22，0.54），P＜0.00001]。詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)圖4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

2.4.2 早產(chǎn)率的Meta 分析結(jié)果

在納入meta 分析的2 個(gè)研究（225 名婦女）[8,12]中，治療組131例，對(duì)照組94 例。最后的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，納入的研究相互之間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.63），因此對(duì)其采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療組和對(duì)照組間的早產(chǎn)率沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.6，95%CI（0.21，1.7），P=0.34]。詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)圖5。

圖3 納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

圖4 流產(chǎn)率的 Meta 分析

圖5 早產(chǎn)率的Meta 分析

圖6 死胎率的Meta 分析

2.4.3 死胎率的Meta 分析結(jié)果

在納入meta 分析的2 個(gè)研究（225 名婦女）[8,12]中，治療組 131 例，對(duì)照組94 例。最后的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，納入的研究相互之間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.42），因此對(duì)其采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，治療組和對(duì)照組間的死胎率沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[OR=0.51，95%CI（0.08，3.46），P=0.49]。詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)圖6。

2.4.4 血清學(xué)改變

在所有納入的研究文獻(xiàn)中，Kumar 等人這一項(xiàng)研究文獻(xiàn)報(bào)告了IFN-γ、TNF-ɑ、IL-4、IL-10 等血清因子改變[11]；Walch 等人這一項(xiàng)研究文獻(xiàn)報(bào)告了PIBF， IFN-γ，TNF-ɑ， IL-12， IL-4， IL-10 等血清因子改變[10]；Raddatz 等人這一項(xiàng)研究文獻(xiàn)報(bào)告了IFN/IL-10 比率改變[9]。馬娟等人這一項(xiàng)研究文獻(xiàn)報(bào)告了PIBF 血清因子改變[12]。因?yàn)榭紤]到各個(gè)納入的研究的血清學(xué)改變的指標(biāo)差異，故沒(méi)有做相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

3 討論

本次Meta 分析的研究最終共納入5 篇的研究文獻(xiàn)共711 名復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，對(duì)流產(chǎn)率、早產(chǎn)率以及死胎率進(jìn)行Meta 分析。最終研究文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論顯示，采用地屈孕酮作為治療組的患者的流產(chǎn)率低于對(duì)照組的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而相對(duì)于所納入的研究文獻(xiàn)中的患者在早產(chǎn)率和死胎率方面的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在臨床上對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病人給予地屈孕酮的治療有一定的療效。

胚胎和胎兒在母親體內(nèi)正常的發(fā)育生長(zhǎng)，才能使整個(gè)的妊娠過(guò)程正常維持，而其中對(duì)于母體與胎兒之間的界面的免疫耐受反應(yīng)在這個(gè)過(guò)程中起著相當(dāng)重要的臨床作用[13]。而其中母體的黃體分泌的孕激素，有著一種抑制母胎界面的免疫反應(yīng)的功能。地屈孕酮是一種現(xiàn)代社會(huì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界中常用的讓患者口服的孕激素，它的作用機(jī)制是可以和孕激素受體結(jié)合，以達(dá)到臨床上保胎的效果。同時(shí)它是口服所吸收的，效能高，有著比微粉化黃體酮強(qiáng)10～20 倍的效果[14]。同時(shí)，現(xiàn)代科學(xué)也證明，孕酮有著一種免疫抑制的作用，可以阻止T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)母體發(fā)生免疫排斥的結(jié)果，所以也就阻止了母體對(duì)滋養(yǎng)層的相關(guān)組織的一系列的免疫排斥反應(yīng)，最終形成免疫耐受的結(jié)局。Raghupathy 等[15]人研究發(fā)現(xiàn)把體外分離早產(chǎn)婦女的血液中提取的單核細(xì)胞在激發(fā)免疫反應(yīng)后加入地屈孕酮培養(yǎng)以后，血清學(xué)因子IFN-γ、TNF-α 水平會(huì)出現(xiàn)顯著降低的結(jié)果，而血清學(xué)因子IL-4、IL-6 水平則是呈現(xiàn)一種向上爬升的結(jié)果。除此之外，PIBF 也是調(diào)節(jié)女性妊娠的免疫應(yīng)答的有效因子，介導(dǎo)一種類(lèi)似于免疫調(diào)節(jié)的抗流產(chǎn)反應(yīng)[16]。同時(shí)，也有研究可以了解到PIBF 通過(guò)多個(gè)方面，會(huì)有一種抗流產(chǎn)的效果，并且可以抑制花生四烯酸的一系列的釋出，同時(shí)又可以在母胎界面發(fā)揮一種抑制自然殺傷細(xì)胞的生物活性的功能，誘導(dǎo)封閉抗體( BA) 的合成，維持妊娠；PIBF 血清因子還有一種增加體內(nèi)的Th2型細(xì)胞因子和抑制Th1 型細(xì)胞因子數(shù)量的功能；PIBF 也可以促進(jìn)血清因子IL-3 、IL-4 和IL-10 的釋放以及抑制Th1 型細(xì)胞因子IL-12、IFN-γ 的分泌[17-20]。Laskarin 等[21]研究還發(fā)現(xiàn)血清因子PIBF 可能是作為一種孕激素的調(diào)節(jié)劑在母胎界面的這個(gè)大環(huán)境下調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)以維持妊娠。劉慶芝等[22]報(bào)道反復(fù)流產(chǎn)患者的外周血清中PIBF 水平低于正常懷孕病人，PIBF 的表達(dá)降低會(huì)最終造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的局面。這都表明了地屈孕酮在臨床上可以有效促進(jìn)淋巴細(xì)胞生成血清因子PIBF，然后控制調(diào)節(jié)PIBF 的分泌以發(fā)揮對(duì)母胎界面的免疫調(diào)節(jié)作用，最終改善妊娠結(jié)局，減少患者的流產(chǎn)率。

Meta 分析結(jié)果對(duì)于臨床治療具有指導(dǎo)作用，提示在治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)可以給予地屈孕酮來(lái)緩解再次妊娠時(shí)的流產(chǎn)癥狀，避免流產(chǎn)的再次發(fā)生。但是在分析研究中還存在一定的問(wèn)題，例如研究方法是否準(zhǔn)確適合，研究過(guò)程中是否存在一定的研究偏移，研究結(jié)果缺乏再次驗(yàn)證以及納入文獻(xiàn)中指標(biāo)的檢測(cè)方法不統(tǒng)一；納入文獻(xiàn)的數(shù)量太少，進(jìn)行分析的文獻(xiàn)僅 5 篇，且總體樣本量不夠大，均未提前進(jìn)行意向治療分析和樣本量估計(jì)，同時(shí)也未能進(jìn)行漏斗圖分析以檢測(cè)發(fā)表偏移；檢索文獻(xiàn)時(shí)也有一定的缺陷，仍有部分文獻(xiàn)未能納入，如其他語(yǔ)言文獻(xiàn)、未發(fā)表文獻(xiàn)、陰性結(jié)果文獻(xiàn)等；部分研究還缺乏方法學(xué)的詳細(xì)信息等。故上述結(jié)論可能存在偏倚，需要提高臨床研究的規(guī)范性，開(kāi)展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量研究，為治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)提供更多客觀的臨床數(shù)據(jù)。