王莎莎，李素萍

（湖北民族大學(xué)，湖北 恩施）

0 引言

ERAS 理念是丹麥Kehlet 教授于1997 年提出的[1]，即應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)， 優(yōu)化圍手術(shù)期處理， 減少創(chuàng)傷應(yīng)激， 減少并發(fā)癥， 縮短住院時(shí)間， 加速患者的康復(fù)[2,3]。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，婦科腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但由于婦科手術(shù)需要盆腔內(nèi)有足夠的手術(shù)視野及手術(shù)操作空間，故留置導(dǎo)尿是婦科腹腔鏡手術(shù)必不可少的操作。ERAS 理念推薦術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)拔導(dǎo)尿管，在條件允許的情況下盡可能縮短留置尿管的時(shí)間已成為當(dāng)前趨勢。

1 資料與研究方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡附件良性疾病手術(shù)、子宮肌瘤及腺肌瘤剔除術(shù)；②年齡15 歲-45 歲（未絕經(jīng)患者）；③手術(shù)時(shí)間＜2 小時(shí)；④患者經(jīng)知情同意后自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病及行動(dòng)不便者；②婦科惡性腫瘤及盆腔嚴(yán)重粘連、盆腔膿腫者；③術(shù)后需較長時(shí)間留置尿管者；④術(shù)前存在基礎(chǔ)性泌尿系統(tǒng)疾??；⑤術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷。選取湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院婦科住院部2018 年06 月至2019 年06 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100 例患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各50 例。同意入組本試驗(yàn)患者，簽署知情同意書；獲得醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)同意。

兩組患者的年齡、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) 。

1.2 研究方法

兩組患者圍手術(shù)期均采用ERAS 理念，手術(shù)開始留置尿管，所用尿管廠家及型號均相同。對照組于術(shù)后24h 拔除尿管， 觀察組在手術(shù)后6h 拔除尿管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 觀察指標(biāo)

留置導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥：①尿路感染：參照依據(jù)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有膀胱刺激征臨床癥狀，導(dǎo)尿常規(guī)檢測尿沉渣白細(xì)胞數(shù)為每高倍鏡≥10 個(gè)[5]。②首次排尿情況：排尿成功：無需任何誘導(dǎo)方法即能自行排尿；排尿困難：需要按摩、熱敷腹部、沖洗會(huì)陰等誘導(dǎo)排尿成功或出現(xiàn)尿潴留，需再次置入導(dǎo)尿管。

患者舒適度：參照文獻(xiàn)[6]制訂評價(jià)量表評價(jià)患者的舒適度，I 級：輕微不適但能忍受；Ⅱ級：中度不適不能忍受，尿急、尿道疼痛；Ⅲ級：嚴(yán)重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹、尿急、尿道疼痛，欲將尿管拔出且伴有煩躁不安，心率增快，血壓增高。

術(shù)后首次下床時(shí)間：從術(shù)后返回病房到首次下床活動(dòng)時(shí)間。胃腸道功能恢復(fù)情況：術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。

2 結(jié)論

（1）兩組拔除導(dǎo)尿管后首次排尿情況及尿路感染發(fā)生情況比較拔除導(dǎo)尿管后，觀察組首次排尿順利的比例高于對照組，困難排尿比例少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

（2）兩組術(shù)后首次下床時(shí)間肛門排氣時(shí)間比較：觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均明顯短于對照組（均P＜0.05），見表2。

（3）兩組舒適度結(jié)果比較：觀察組I 級47 例（94%），II 級3例（6%），III 級0 例；對照組I 級38 例（76%），II 級9 例（18%），III 級3 例（6%）。兩組舒適度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組排尿情況及尿路感染發(fā)生對比表單位(%)

表2 兩組術(shù)后首次下床時(shí)間及首次排氣時(shí)間對比表（單位h）

表3 兩組舒適度結(jié)果比較表（單位%）

3 討論

人體尿道有其自身的防御、自凈系統(tǒng)，留置尿管為細(xì)菌的上行性感染提供了條件。婦科的腹腔鏡手術(shù)均需實(shí)施留置導(dǎo)尿這一操作，且由于女性尿道相對于男性而言具有短寬直的特殊生理結(jié)構(gòu)，更增加留置導(dǎo)尿引發(fā)的尿路感染[7]。細(xì)菌可在術(shù)后6 h 快速繁殖，隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間延長，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，因此縮短留置尿管的時(shí)間是預(yù)防尿路感染的有效措施。長時(shí)間的留置導(dǎo)尿，由于導(dǎo)尿管對尿道黏膜的刺激，可引起尿道黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與水腫， 導(dǎo)致膀胱充盈感覺改變或留置尿管時(shí)間過長引起膀胱逼尿肌張力消失等，會(huì)導(dǎo)致在拔除尿管后部分患者出現(xiàn)自解小便困難，需借助外界因素的刺激才能順利排出小便甚至嚴(yán)重者可發(fā)生尿潴留，需重新留置導(dǎo)尿，而反復(fù)的上下導(dǎo)尿管更加重了對尿道黏膜的刺激，加重?fù)p傷。加上尿管限制了患者的自由活動(dòng)，更多的影響患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間的因素為導(dǎo)尿管的存在而非術(shù)后疼痛，因此，盡早拔除導(dǎo)尿管后也有助于讓產(chǎn)婦盡早翻身下床活動(dòng)，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及肌肉放松， 縮短術(shù)后排氣時(shí)間， 預(yù)防腹脹、術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。

ERAS 包括術(shù)前教育與評估優(yōu)化、術(shù)式選擇、術(shù)前胃腸道管理、術(shù)前鎮(zhèn)靜、感染和血栓預(yù)防；術(shù)中管理麻醉管理、惡心、嘔吐的預(yù)防、液體管理、管路管理；術(shù)后管理術(shù)后活動(dòng)、飲食控制、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。發(fā)布術(shù)后快速康復(fù)路徑旨在使患者圍手術(shù)期維持正常的生理狀態(tài)，優(yōu)化患者結(jié)局而不增加術(shù)后并發(fā)癥及再入院率。ERAS 路徑實(shí)施的益處包括縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛的需要，更快的恢復(fù)胃腸功能，減少并發(fā)癥和再入院率，增加患者的滿意度，并沒有增加再入院率、死亡率或再手術(shù)率，這些優(yōu)勢已經(jīng)在婦科手術(shù)的各個(gè)領(lǐng)域得到體現(xiàn)，包括開放和微創(chuàng)手術(shù)以及良性和腫瘤性手術(shù)。其中引流管的使用是其術(shù)后管理的一部分，留置導(dǎo)尿作為婦科腹腔鏡手術(shù)中必不可少的一項(xiàng)操作，ERAS理念推薦術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。婦科良性疾病腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術(shù)后可較早下床活動(dòng)，因尿道有豐富的感覺神經(jīng)分布，留置導(dǎo)尿患者均有或多或少不同程度的不適，且因?qū)蚬艿臓坷?，多?shù)患者均需待導(dǎo)尿管拔除后才敢下床活動(dòng)。國內(nèi)對術(shù)前插導(dǎo)尿管時(shí)間的選擇比較一致，對術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時(shí)間尚未形成統(tǒng)一的意見。在條件允許的情況下盡可能縮短留置尿管的時(shí)間目前已成為趨勢。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 小時(shí)拔除導(dǎo)尿管患者首次下床活動(dòng)早于對照組（P＜0.05），觀察組胃腸功能的恢復(fù)及舒適度同樣優(yōu)于對照組(P＜0.05），因此，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間能有效的減少留置導(dǎo)尿引起的尿路感染、提高患者的舒適度及滿意度，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，加快患者的術(shù)后快速康復(fù)。

ERAS 原則遵循手術(shù)管理的循證學(xué)方法，對傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)提出了挑戰(zhàn)，他體現(xiàn)的是綜合性的干預(yù)措施，為保證其可持續(xù)發(fā)展，需作為護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)模型整合到醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中，而其成功實(shí)施依賴于多種ERAS 原則的相互協(xié)調(diào)，其中基于內(nèi)部數(shù)據(jù)對患者結(jié)局的評估和干預(yù)措施的精煉，手術(shù)團(tuán)隊(duì)各部門的配合，臨床的領(lǐng)導(dǎo)能力起重要作用，ERAS 團(tuán)隊(duì)各成員之間應(yīng)該互相尊重并有團(tuán)隊(duì)意識，應(yīng)視患者為伙伴，不懼指責(zé)是ERAS 成功施行的關(guān)鍵。在醫(yī)療水平普遍提升的氛圍下，醫(yī)療開始從治病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，ERAS 通過圍手術(shù)期一系列的優(yōu)化措施，減少患者手術(shù)造成的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，這對醫(yī)院、醫(yī)生、患者乃至社會(huì)無疑都有很大的益處，為新醫(yī)改提出的緩解群眾看病難、看病貴等難題提供了新方法和新思路，在婦科護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域成功實(shí)施，有可能改善患者護(hù)理質(zhì)量和提高衛(wèi)生保健系統(tǒng)供給能力。留置導(dǎo)尿作為ERAS 術(shù)后管理的一項(xiàng)內(nèi)容之一，做好對留置導(dǎo)尿的管理能加速患者術(shù)后康復(fù)。