黃素素，陳香萍，羅維嘉，何雪花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

氣管插管非計(jì)劃性拔管(unplanned endotracheal extubation，UEE)是指氣管插管在非計(jì)劃時(shí)間內(nèi)意外脫落，包括患者無意或故意自行拔除氣管插管，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施各種醫(yī)療操作時(shí)意外脫管，以及非人為因素導(dǎo)致的意外拔管[1]。國外有關(guān)UEE發(fā)生率的研究報(bào)道為0.4%～24.4%[2-3]，國內(nèi)為0.7%～22.9%[4-5]。UEE一旦發(fā)生，往往給患者帶來各種嚴(yán)重后果，相關(guān)研究顯示，發(fā)生UEE 6 h后，42.1%的患者會(huì)出現(xiàn)心肺功能失代償?shù)炔l(fā)癥，其病死率比未發(fā)生UEE的患者高3倍[6]。Kiekkas等[7]認(rèn)為構(gòu)建UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員UEE風(fēng)險(xiǎn)感知是氣管插管患者安全管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》[8]指出，明確護(hù)理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標(biāo)，構(gòu)建護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，是不斷提高護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全的中心環(huán)節(jié)。因此，本研究旨在構(gòu)建系統(tǒng)科學(xué)的成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為臨床分析量化UEE風(fēng)險(xiǎn)水平提供支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)研究

研究前期通過檢索中、英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)UEE發(fā)生原因、危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等相關(guān)文獻(xiàn)，分析整理UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，初步構(gòu)建成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)池。

1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法，選取ICU工作經(jīng)驗(yàn)豐富的7名醫(yī)生和9名護(hù)士作為研究對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對(duì)象平均年齡(40.00±7.13)歲，平均ICU工作年限為(8.25±2.74)年。訪談圍繞“您認(rèn)為導(dǎo)致UEE的危險(xiǎn)因素有哪些？”“您認(rèn)為哪些指標(biāo)可以用來評(píng)價(jià)UEE的風(fēng)險(xiǎn)水平？”等問題展開，每次訪談時(shí)間40～72 min，平均(48.24±12.56)min。訪談結(jié)束后，研究者運(yùn)用Colaizzi七步分析法[9]對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、編碼、歸納、提煉主題和類屬。本研究共提煉5個(gè)一級(jí)主題：患者因素、家屬因素、醫(yī)護(hù)人員因素、導(dǎo)管因素和系統(tǒng)因素；13個(gè)二級(jí)主題：生理因素、心理因素、患者溝通認(rèn)知因素、家屬溝通認(rèn)知因素、支持態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)技能、綜合素質(zhì)、機(jī)械因素、操作技能、規(guī)章制度、組織管理、環(huán)境因素。

1.3 專家會(huì)議

邀請(qǐng)2名臨床危重癥醫(yī)學(xué)專家、3名ICU臨床護(hù)理專家、3名ICU護(hù)理管理專家參加UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)專家會(huì)議。專家平均年齡(48.13±5.38)歲，平均ICU工作年限(15.13±2.90)年。會(huì)議主要圍繞以下問題展開討論：需要增加哪些指標(biāo)使評(píng)價(jià)指標(biāo)體系更為完善？哪些指標(biāo)需要進(jìn)一步修改，如何修改？哪些指標(biāo)需要?jiǎng)h除？哪些指標(biāo)之間相互交叉、重疊？哪些指標(biāo)可以拆分、合并？經(jīng)過專家會(huì)議討論，初步擬定包含有5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、51個(gè)三級(jí)指標(biāo)的成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(草案)，為德爾菲法(Delphi)專家函詢奠定基礎(chǔ)。

1.4 Delphi專家函詢

1.4.1形成專家函詢表

研究者自行設(shè)計(jì)第一輪Delphi專家函詢表，共分為4部分，即課題簡(jiǎn)介；函詢專家基本信息調(diào)查，包括專家的年齡、學(xué)歷、工作年限等；成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)說明，每一指標(biāo)后面附有修改意見欄，各級(jí)指標(biāo)采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，由“不重要”到“很重要”分別賦予1～5分；專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查，其中專家熟悉程度由“非常熟悉”到“不熟悉”分為5個(gè)等級(jí)，分別賦予0.9、0.7、0.5、0.3、0.1，專家判斷依據(jù)從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解和直觀感覺四方面進(jìn)行判定，每條判斷依據(jù)對(duì)專家給出判斷的影響按程度分為大、中、小3個(gè)等級(jí)，分別賦予0.5、0.3、0.1。

1.4.2選擇函詢專家

函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理專家要求本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，且從事ICU臨床一線護(hù)理工作10年及以上，或從事ICU護(hù)理管理工作5年及以上；醫(yī)學(xué)專家要求碩士及以上學(xué)歷，副高級(jí)及以上職稱，且從事ICU臨床工作10年及以上；對(duì)本研究有一定的積極性，愿意參加本研究者。本研究綜合考慮專家的基本資料、權(quán)威性和代表性等方面的因素，共選取來自浙江省、廣東省、北京市、天津市、河南省的20名專家參加本研究。函詢專家的平均年齡為(50.29±7.34)歲，平均ICU工作年限為(16.19±5.24)年，15名專家為副高級(jí)及以上職稱，14名專家有碩士研究生及以上學(xué)歷，6名專家參加過UEE相關(guān)課題研究，所有專家均參加過預(yù)防UEE相關(guān)培訓(xùn)。

1.4.3發(fā)放專家函詢表

采用電子郵件的方式，向?qū)＜野l(fā)放函詢表，每輪間隔2～3周請(qǐng)專家寄回。由研究者根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改或補(bǔ)充，每次將上一輪專家函詢的意見進(jìn)行匯總，形成下一輪專家函詢表，邀請(qǐng)專家對(duì)新形成的指標(biāo)進(jìn)行再次論證，直至意見趨近統(tǒng)一。本研究根據(jù)函詢結(jié)果共進(jìn)行3輪專家函詢，其中第二輪已得到較為理想的函詢結(jié)果，進(jìn)行第三輪專家函詢的目的主要是為獲取專家對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性評(píng)分，為后期運(yùn)用層次分析法測(cè)算成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各指標(biāo)的權(quán)重值奠定基礎(chǔ)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0和Excel 2007統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中描述性分析采用構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等，推斷性分析采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)等。專家權(quán)威程度=(專家判斷系數(shù)+專家熟悉程度)/2，專家權(quán)威程度≥0.70為可接受信度[10]。專家積極系數(shù)采用問卷的有效回收率和提出意見的專家構(gòu)成比來表示，其中問卷有效回收率≥50.00%作為可以用來統(tǒng)計(jì)分析的最低值[10]。專家意見集中程度采用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)(Msignificance)、標(biāo)準(zhǔn)差(S)和滿分頻率(Q)表示，本研究以Msignificance<3.50或Q<20.00%作為指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)[10]。專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示，以CV>0.25作為指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)[10]。此外本研究采用層次分析法測(cè)算各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值，當(dāng)同時(shí)滿足一致性指標(biāo)CI<0.100與一致性比率CR<0.100時(shí)[11]，表明判斷矩陣具有滿意的一致性，各指標(biāo)權(quán)重分配較為合理。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢的可靠性分析

2.1.1專家積極系數(shù)

第一輪發(fā)放專家函詢表20份，回收17份；第二輪發(fā)放專家函詢表17份，回收15份；第三輪發(fā)放專家函詢表15份，回收15份，三輪問卷有效回收率分別為85.00%、88.24%和100.00%。在第一輪專家函詢中，有12位專家共提出28條建議，提出意見的專家構(gòu)成比為70.59%；在第二輪專家函詢中，有5位專家提出3條建議，提出意見的專家構(gòu)成比為33.33%，表明專家對(duì)本研究的關(guān)心支持程度較高。

2.1.2專家權(quán)威程度

本研究專家熟悉程度為0.77，專家判斷系數(shù)為0.89，專家權(quán)威程度為0.83。專家權(quán)威程度>0.70，表明本研究函詢專家的可信程度較高。

2.1.3專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪和第二輪專家函詢結(jié)果的W值在0.36～0.59之間(P<0.05)，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較好，且第二輪各級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均高于第一輪，表明第二輪專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)意見逐漸趨向統(tǒng)一。見表1和表2。

表1 第一輪專家意見協(xié)調(diào)程度

表2 第二輪專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1第一輪專家函詢結(jié)果

在第一輪函詢中，專家共建議修改2個(gè)二級(jí)指標(biāo)(即“綜合因素”改為“個(gè)體一般因素”，“操作技能”改為“管道管理”)、11個(gè)三級(jí)指標(biāo)，增加6個(gè)三級(jí)指標(biāo)，刪除2個(gè)三級(jí)指標(biāo)。此外三級(jí)指標(biāo)“病室布局”的Msignificance為(3.41±1.00)分，Q為11.76%，CV為0.29，已達(dá)到指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)課題組商議刪除該指標(biāo)。

2.2.2第二輪專家函詢結(jié)果

專家對(duì)5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)均未提出相關(guān)修改建議。對(duì)于三級(jí)指標(biāo)，專家對(duì)“學(xué)歷”“氣管導(dǎo)管更換”和“溫濕度”3個(gè)三級(jí)指標(biāo)的重要評(píng)分已達(dá)到指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)，說明專家對(duì)這3個(gè)指標(biāo)的認(rèn)可度不高，協(xié)調(diào)程度較低，經(jīng)研究者商議決定給予刪除。經(jīng)過兩輪的專家函詢，研究者共修改13個(gè)指標(biāo)，刪除6個(gè)指標(biāo)，增加6個(gè)指標(biāo)，最終構(gòu)建含有5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、51個(gè)三級(jí)指標(biāo)的成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.3 指標(biāo)權(quán)重值測(cè)算結(jié)果

本研究運(yùn)用層次分析法建立成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系層次結(jié)構(gòu)模型，見圖1。對(duì)成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重值和一致性檢驗(yàn)，5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和13個(gè)二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重排序以及一致性檢驗(yàn)結(jié)果分別見表3和表4。

表3 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序及一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表4 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重排序及一致性檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系層次結(jié)構(gòu)圖

3 討論

3.1 構(gòu)建的成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有全面性和特異性及科學(xué)性

本研究從患者因素、家屬因素、醫(yī)護(hù)人員因素、導(dǎo)管因素和系統(tǒng)因素五個(gè)方面總結(jié)UEE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，具有全面性。研究針對(duì)氣管插管患者特點(diǎn)，提煉具有?？铺厣腢EE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，如機(jī)械通氣時(shí)間、氣管導(dǎo)管耐受性、氣囊安全等，體現(xiàn)特異性。研究結(jié)合運(yùn)用文獻(xiàn)研究法、半結(jié)構(gòu)式訪談法和專家會(huì)議法，初步構(gòu)建成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架；采用Delphi專家函詢法對(duì)初步擬定的UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步篩選、修訂、完善，并通過專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，保證研究結(jié)果的可靠性和體系的科學(xué)性；結(jié)合運(yùn)用層次分析法，通過構(gòu)建判斷矩陣、計(jì)算初始權(quán)重系數(shù)、計(jì)算歸一化權(quán)重系數(shù)、進(jìn)行判斷矩陣一致性檢驗(yàn)等步驟對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重值進(jìn)行測(cè)算，權(quán)重設(shè)置合理、科學(xué)、準(zhǔn)確，具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可靠性。

3.2 成年氣管插管患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)涵

3.2.1患者因素

本研究中患者因素的權(quán)重值為0.405，是所有一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重值最高的因素。患者因素共包含3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，15個(gè)三級(jí)指標(biāo)。在兩輪Delphi專家函詢中，專家建議將原評(píng)價(jià)指標(biāo)“疼痛”改為“舒適度”，認(rèn)為氣管插管患者除了疼痛，還存在惡心、嘔吐、咽部腫脹等不適，因此改為“舒適度”更全面更合理。同時(shí)專家建議刪除原評(píng)價(jià)指標(biāo)“低氧”和“呼吸道分泌物”，認(rèn)為臨床大部分氣管插管患者均存在不同程度的低氧、呼吸道分泌物增加、氣道痰痂評(píng)分較高等情況，指標(biāo)特異靈敏性不高。另外專家建議增加三級(jí)指標(biāo)“疾病嚴(yán)重程度”和“身體質(zhì)量指數(shù)”，表示臨床疾病嚴(yán)重程度較高(如急性生理與慢性健康評(píng)分≥17分)、面部較消瘦的患者，更容易發(fā)生UEE不良事件。

3.2.2家屬因素

本研究中家屬因素是所有一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重值最低的因素，為0.042。盡管家屬因素的重要性賦值得分并不高，但專家普遍認(rèn)為家屬因素是UEE不良事件發(fā)生中不可忽略的一部分。Lin等[12]研究發(fā)現(xiàn)13.76%的UEE不良事件發(fā)生在家屬探視階段，提示應(yīng)關(guān)注、重視家屬因素對(duì)UEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響作用。家屬因素包括2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，5個(gè)三級(jí)指標(biāo)?；颊呒覍俚臏贤芰?、認(rèn)知情況以及對(duì)患者、醫(yī)護(hù)人員的支持態(tài)度，不僅影響患者對(duì)疾病治療的信心，而且直接影響醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理質(zhì)量。李立偉等[13]運(yùn)用魚骨圖對(duì)UEE發(fā)生原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)家屬因素是影響UEE發(fā)生的重要人員因素，這主要與患者家屬缺乏導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)與管道維護(hù)意識(shí)有關(guān)。

3.2.3醫(yī)護(hù)人員因素

本研究中醫(yī)護(hù)人員因素的權(quán)重值為0.307，在所有一級(jí)指標(biāo)中排位第二，僅次于患者因素。在函詢中，專家表示原指標(biāo)“職業(yè)道德”是每位醫(yī)護(hù)人員必備的最基本素質(zhì)，不適合作為UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，建議將“職業(yè)道德”修改為“慎獨(dú)精神”。同時(shí)5位專家表示醫(yī)護(hù)人員是否具備UEE風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)能力，對(duì)預(yù)防臨床UEE不良事件具有重要的作用，因此建議增加三級(jí)指標(biāo)“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見能力”。趙蘭花等[14]研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)ICU護(hù)士實(shí)施有關(guān)UEE發(fā)生原因、UEE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)技能等培訓(xùn)教育，增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見能力，能夠顯著降低UEE的發(fā)生率，由原來的4.55%降為0.62%，與專家意見相符。在醫(yī)護(hù)人員個(gè)體一般因素方面，專家表示醫(yī)護(hù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)是影響UEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，而學(xué)歷水平影響并不大。韓艷[15]對(duì)UEE事件發(fā)生時(shí)當(dāng)班護(hù)士的工作年限進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)26 例UEE不良事件中，當(dāng)班護(hù)士ICU 工作年限不足5年的占到92.31%，表明工作年限是影響UEE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。

3.2.4導(dǎo)管因素

在導(dǎo)管因素方面，專家建議增加三級(jí)指標(biāo)“氣管導(dǎo)管移位監(jiān)測(cè)”，認(rèn)為氣管導(dǎo)管置入深度監(jiān)測(cè)是UEE預(yù)防護(hù)理的中心環(huán)節(jié)。翟艷萍[16]研究發(fā)現(xiàn)，通過常規(guī)導(dǎo)管移位監(jiān)測(cè)并進(jìn)行班情交接，能夠有效減少UEE等不良護(hù)理事件，與專家意見相符。同時(shí)專家建議刪除原指標(biāo)“氣管導(dǎo)管更換”，認(rèn)為臨床對(duì)于氣管導(dǎo)管的更換比較慎重，如果插管時(shí)間過長(zhǎng)，一般會(huì)考慮進(jìn)行氣管切開通氣。Buckley等[17]研究發(fā)現(xiàn)，沒有單一固定方式能有效預(yù)防氣管導(dǎo)管移位和非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，建議臨床醫(yī)護(hù)人員結(jié)合運(yùn)用2種及以上的固定方式進(jìn)行氣管導(dǎo)管固定。此外，3位專家提出氣管導(dǎo)管結(jié)構(gòu)如是否附帶囊上吸引結(jié)構(gòu)等，對(duì)UEE發(fā)生與否影響較大，建議將原指標(biāo)“氣管導(dǎo)管材質(zhì)”與“氣管導(dǎo)管結(jié)構(gòu)”合并為一個(gè)指標(biāo)“氣管導(dǎo)管質(zhì)量”。對(duì)于氣管導(dǎo)管型號(hào)，有學(xué)者指出一般成年男性選用7.5～8.0 mm，女性選用7.0～7.5 mm[12]。當(dāng)導(dǎo)管管徑過細(xì)時(shí)，容易造成氣管導(dǎo)管脫管；當(dāng)管徑過粗時(shí)，則容易造成患者不耐受而自行拔管。

3.2.5系統(tǒng)因素

本研究中系統(tǒng)因素的權(quán)重值為0.147，在所有一級(jí)指標(biāo)中排位第三，共包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，15個(gè)三級(jí)指標(biāo)。在函詢中，專家建議增加三級(jí)指標(biāo)“標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)械通氣模式選擇方案”，表示當(dāng)機(jī)械通氣模式選擇不當(dāng)時(shí)，患者容易出現(xiàn)憋喘或人機(jī)對(duì)抗，從而導(dǎo)致UEE不良事件的發(fā)生。此外，專家認(rèn)為氣管導(dǎo)管交接內(nèi)容設(shè)計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)化交接流程制定是影響UEE發(fā)生的重要因素，同時(shí)也是氣管插管患者管道安全管理的重要環(huán)節(jié)，因此建議增設(shè)三級(jí)指標(biāo)“標(biāo)準(zhǔn)化氣管導(dǎo)管交接班制度”。