李裙裙，董阮珍，周童童

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000

產(chǎn)后尿失禁(postpartum urinary incontinence，PPUI)是指孕產(chǎn)婦在妊娠或分娩后出現(xiàn)的小便無法自主約束而自遺者，主要為壓力性尿失禁，發(fā)生率達50%，嚴重影響了孕產(chǎn)婦的心身健康和生活質(zhì)量[1]。盆底肌鍛煉是利用物理鍛煉的方法鍛煉盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)，同時增強尿道括約肌的力量，以加強盆底功能的恢復[2]。研究發(fā)現(xiàn)，盆底肌鍛煉可以提高PPUI孕產(chǎn)婦的控尿能力，改善其生活質(zhì)量[3-4]，具有不受時間、地點與體位限制的優(yōu)點[5]。但是，孕產(chǎn)婦因孕晚期身體笨重不適，或產(chǎn)后忙于照顧新生兒，導致盆底肌鍛煉強度和時間不足，從而增加了子宮脫垂和PPUI的發(fā)生風險。健康指導強調(diào)護士鼓勵和指導孕產(chǎn)婦主動參與自身的護理和康復訓練，通過護患之間的互動和影響，實現(xiàn)健康目標。本研究采用盆底肌鍛煉聯(lián)合健康指導防治PPUI，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有研究對象均簽署知情同意書。選取2017年7月至2018年6月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢及圍產(chǎn)建檔的208例孕產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組各104例。納入標準：初次妊娠者；經(jīng)彩超確診為單胎妊娠；孕周14～27周；對本研究知情同意，并自愿參加。排除標準：有盆腔或泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)史或腎臟疾病病史者，有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病病史者，有明顯生理缺陷、重大疾病或認知障礙者。對照組：年齡21～36歲，平均(29.87±4.12)歲；孕周14～27周，平均(25.77±3.67)周；體質(zhì)量44.50～63.76 kg，平均(53.84±5.76) kg；文化程度，大專及以下48例，本科及以上56例；收縮壓(119.34±14.57) mmHg，舒張壓(85.23±13.65) mmHg；孕期嘔吐89例，便秘37例。觀察組：年齡21～35歲，平均(29.34±3.88)歲；孕周14～27周，平均(24.96±4.12)周；體質(zhì)量44.21～62.83 kg，平均(54.92±6.13) kg；文化程度，大專及以下45例，本科及以上59例；收縮壓(123.29±14.81)mmHg，舒張壓(84.37±13.42)mmHg；孕期嘔吐92例，便秘41例。兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

從孕28周開始，建立孕產(chǎn)婦個人檔案，由護士一對一指導孕產(chǎn)婦盆底肌鍛煉方法。孕產(chǎn)婦在孕28周后自行鍛煉，分娩后1周內(nèi)建議停止鍛煉，分娩1周后恢復鍛煉。盆底肌鍛煉方法：鍛煉前排空膀胱，自行收縮肛門及會陰，開始時收縮會陰時間不少于5 s/次，然后放松10 s，每次間隔5～10 s，重復上述動作10～15次，接著快速用力收縮會陰肌肉，隨后立即放松10～15次，如此反復進行15～20 min，2～3次/d。鍛煉時間和體位不做要求，由孕產(chǎn)婦自行選擇時間，仰臥、坐位和站立均可進行。鍛煉時間根據(jù)孕產(chǎn)婦的耐受性可逐漸延長，告知孕產(chǎn)婦鍛煉過程中如有不適，建議立即停止收縮動作。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上實施盆底肌鍛煉的相關(guān)健康指導。從孕28周開始至產(chǎn)后6周內(nèi)，由負責為孕產(chǎn)婦健康檔案管理和隨訪的專管護士定期每周隨訪1次，隨訪方式包括微信隨訪、電話隨訪或面訪，干預期間面訪至少1次，了解盆底肌鍛煉存在的問題，為其答疑解惑，并指導其定期進行盆底肌鍛煉及健康孕產(chǎn)方法。健康指導：從孕28周開始，由助產(chǎn)和盆底康復經(jīng)驗豐富的護士進行每周1次孕產(chǎn)授課，合計12次課程，課程內(nèi)容包括盆底肌群的構(gòu)成和功能、妊娠和分娩對盆底肌群的影響、盆底肌群功能減退的主要影響因素和癥狀表現(xiàn)、盆底肌肉鍛煉的具體方法和選擇時機、如何有效防治PPUI、孕期體質(zhì)量控制、排便訓練、膀胱功能訓練、尿急控制訓練等。若孕產(chǎn)婦不能如期上課，由專管護士在每周隨訪中及時向孕產(chǎn)婦普及該次課堂孕產(chǎn)知識，并給課后仍存在疑問的孕產(chǎn)婦詳細答疑。

1.3 評價指標

1.3.1盆底肌收縮能力

于產(chǎn)后6周由專管護士依照修正的Oxford SeMe盆底肌收縮力強度評分標準[6]評判兩組盆底肌收縮能力，檢查時專管護士將涂有潤滑劑手套的食指插入孕產(chǎn)婦陰道內(nèi)，手指觸診位于陰道口內(nèi)5 cm處5點及7點的位置，孕產(chǎn)婦在專管護士的口令下收縮肛提肌和陰道，另一只手放在孕產(chǎn)婦腹部，并告知孕產(chǎn)婦避免收縮腹肌。盆底肌收縮能力分為6級：0級指無盆底肌收縮，評為0分；I級表示盆底肌肉不穩(wěn)定地收縮，評為1分；II級表示盆底肌肉收縮較弱，評為2分；III級表示盆底肌收縮中度伴輕度提升，評為3分；IV級表示盆底肌較強收縮伴提升，張力可持續(xù)，評為4分；V級表示盆底肌強擠壓力伴提升，并緊握檢查者手指，評為5分。盆底肌收縮力強度評分分值愈高表示孕產(chǎn)婦盆底肌收縮能力愈強，盆底肌收縮能力下降的標準為≤3分。

1.3.2PPUI發(fā)生率及嚴重程度

于產(chǎn)后6周由專管護士做1 h尿墊試驗，試驗一旦開始1 h內(nèi)孕產(chǎn)婦不能排尿。試驗前，預先在孕產(chǎn)婦會陰處放置經(jīng)稱重的干燥尿墊。試驗開始后孕產(chǎn)婦喝500 ml白開水，臥床休息15 min；再自行行走、上下臺階共30 min；然后坐立10次，用力咳10次，跑步1 min，拾起地面5個小物體再用自來水洗手1 min，共15 min。試驗結(jié)束時，將放置的尿墊稱重。評價孕產(chǎn)婦PPUI發(fā)生率和嚴重程度，1 h尿墊試驗陰性為無漏尿，漏尿量<3 g為輕度漏尿，3～10 g為中度漏尿，>10 g為重度漏尿[7]。PPUI發(fā)生率=漏尿出現(xiàn)的例數(shù)/研究對象總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組盆底肌收縮能力比較

兩組盆底肌收縮能力分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組盆底肌收縮能力評分為(3.41±0.78)分，對照組盆底肌收縮能力評分為(2.65±0.71)分，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組盆底肌收縮能力分級和評分比較

2.2 兩組PPUI發(fā)生率及嚴重程度比較

觀察組PPUI發(fā)生率和嚴重程度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PPUI發(fā)生率及嚴重程度比較

3 討論

3.1 盆底肌鍛煉聯(lián)合健康指導可增強產(chǎn)后盆底肌收縮力

研究表明，孕產(chǎn)婦妊娠和分娩是盆底肌功能障礙的主要高危因素，如不及時進行有效的盆底肌鍛煉，隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長和身體生理功能的下降，相應的并發(fā)癥如尿失禁、女性性功能障礙、盆腔臟器脫垂等也會越來越嚴重[8]。而持續(xù)有效的盆底肌鍛煉有助于改善盆底神經(jīng)功能，增強盆底的控尿能力，從而增加盆底肌肉收縮能力，減少PPUI的發(fā)生。但是，由于孕產(chǎn)婦對盆底肌鍛煉重視不夠，方法掌握不到位，同時忙于工作或生活而忽略自身的鍛煉，大多數(shù)孕產(chǎn)婦不能進行持續(xù)有效的盆底肌鍛煉。在盆底肌鍛煉基礎上聯(lián)合全程健康指導可幫助孕產(chǎn)婦知曉盆底肌鍛煉的重要性，專管護士根據(jù)孕產(chǎn)婦自身情況與孕產(chǎn)婦共同制定鍛煉目標，且通過與孕產(chǎn)婦的互動與溝通，能夠及時糾正孕產(chǎn)期間存在的問題，幫助其掌握盆底肌鍛煉的正確方法，促進其持續(xù)有效地進行盆底肌鍛煉，提高鍛煉效果，增強產(chǎn)后盆底肌收縮能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組盆底肌收縮能力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2 盆底肌鍛煉聯(lián)合健康指導可降低PPUI發(fā)生率和嚴重程度

妊娠后激素水平變化有可能誘發(fā)PPUI，如孕激素、絨毛膜促性腺激素、松弛素等激素水平升高，可導致盆底組織間的膠原成分變性，對控尿機制產(chǎn)生損害，減弱尿道周圍肌肉的支持力[9]。同時，妊娠時增大的子宮或分娩可造成陰道及盆底支持韌帶或結(jié)締組織損傷、松弛，從而導致PPUI發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，PPUI發(fā)生率與孕產(chǎn)胎數(shù)、孕產(chǎn)婦的年齡呈正相關(guān)，肥胖產(chǎn)婦及巨大兒是PPUI的危險因素[10]。隨著我國二孩政策的開放，經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦的人數(shù)明顯增加，PPUI發(fā)生率也相應增高。但由于孕產(chǎn)婦忙于新生兒照護而疏于自身康復護理，或受傳統(tǒng)坐月子思想限制而有意識地避免鍛煉行為，部分孕產(chǎn)婦進行盆底肌鍛煉的自主性和依從性不高，從而影響了盆底肌鍛煉的效果[11]。Ayten等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，孕期和產(chǎn)后的健康指導可顯著降低PPUI的患病風險，并證明護士在其中發(fā)揮了積極的作用。本研究在盆底肌鍛煉的基礎上實施相關(guān)的健康指導，健康指導中的孕產(chǎn)授課有助于提高孕產(chǎn)婦對PPUI的認識，專管護士持續(xù)的每周隨訪，及時解答孕產(chǎn)婦的疑問，有效管理孕產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量，幫助孕產(chǎn)婦有效、持續(xù)地進行盆底肌鍛煉，降低了PPUI發(fā)生率，減輕了PPUI嚴重程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組PPUI發(fā)生率和嚴重程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。