高 遠(yuǎn)，林 平，2，3*，邵巖峰，黃銘涵，2，5，黃小燕，林夢婷，何友成

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)脾胃優(yōu)勢特色學(xué)科，福建 福州350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州350108；5.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院“福建援鄂醫(yī)療隊(duì)”，湖北 宜昌443003）

2019 年底，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)不明原因的肺炎后，世界衛(wèi)生組織將其命名為新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）［1］。 新冠肺炎對中國乃至全世界造成巨大的影響，截至2020 年3 月6 日24 時，中國累計(jì)報(bào)告確診病例80 813 例［2］，其臨床確診主要依據(jù)病原學(xué)及胸部影像學(xué)檢查［3］。 縱觀《新型冠狀病毒肺炎診療方案》試行第一版至第七版，在試行第三版中開始出現(xiàn)中醫(yī)治療，闡述其病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”，并將其分為四個證型治療［4］；自試行第四版之后，則均未提及病機(jī)，但開始提出分期治療；第五、六、七版均為先分期，后分證型治療。

1 中醫(yī)認(rèn)識

明代吳又可提出“癘氣”致病學(xué)說。 新冠肺炎病因明確，乃感受“疫戾”之氣而發(fā)，故中醫(yī)學(xué)病名為“疫病”。然而，同樣感染新冠肺炎的患者，有人發(fā)病迅速，而有人卻無明顯癥狀，說明此病病因雖相同，但人體內(nèi)正邪相爭的情況對是否發(fā)病以及愈后有重要影響。 致病因素引起疾病一段時期的發(fā)生、發(fā)展及變化的機(jī)理，稱為“病機(jī)”，這里的“病”不僅指中醫(yī)學(xué)的疾病，更包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾?。?］。 新冠肺炎因特異病原而發(fā)病，但其進(jìn)展迅速，發(fā)病時間、發(fā)病地域、個體差異不盡相同，各期情況差異較大。

2 分期病機(jī)

目前最新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［3］將此病的中醫(yī)治療分為醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期、恢復(fù)期三期治療，但未提及中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)。 臨床治療期中的危重型因患者處于生命危險狀態(tài)，較為特殊，故筆者將其獨(dú)立，與其余三期并列分析其病機(jī)特點(diǎn)。

2.1 醫(yī)學(xué)觀察期 正邪相爭，正虛邪戀。 醫(yī)學(xué)觀察期屬于曾經(jīng)與確診患者或疑似患者有過接觸史，但尚未明確診斷的人群。 若患者正氣存內(nèi)，邪不可干，則患者不發(fā)病，亦無相應(yīng)臨床表現(xiàn)；若患者正氣不足，邪之所湊，其氣必虛，則“疫戾”之氣侵入機(jī)體，正虛邪戀，進(jìn)而發(fā)病。 故此期患者主要病機(jī)特點(diǎn)為“正邪相爭，正虛邪戀”。

2.2 臨床治療期 濕毒侵襲肺脾，內(nèi)生諸邪，正氣虛損。 臨床治療期指已確診的新冠肺炎患者，包括了國七版診療方案中的輕型、普通型和重型患者，是治療的關(guān)鍵時期。 輕型患者處于疫毒初起，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、咳嗽、肌肉酸痛、乏力等臨床表現(xiàn)；普通型患者處于疫毒內(nèi)傳，或寒濕加劇阻肺，或入里化熱，邪毒閉肺，出現(xiàn)高熱、苔黃等癥，尚無呼吸困難、脈微欲絕等征象；重型患者出現(xiàn)氣促、氧飽和度下降、動脈血氧分壓與吸氧濃度的比值下降，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭、休克、合并其他器官功能衰竭等危重型。 以上各型雖癥狀表現(xiàn)不同，但都是機(jī)體正氣對侵入機(jī)體的“疫戾”之氣抗?fàn)幩a(chǎn)生的表現(xiàn)，病位主要在肺、脾，可涉及心、肝、腎、胃、腸，病性為濕、毒、熱、痰、飲、瘀、氣虛等，病機(jī)特點(diǎn)歸納為“濕毒侵襲肺脾，內(nèi)生諸邪，正氣虛損”，具體分析如下。

2.2.1 各家言機(jī) 此次新冠肺炎，劉清泉等［6］察其證候要素為濕、熱、毒、瘀以及氣虛。 仝小林等［7］強(qiáng)調(diào)此病病位在肺、脾，以寒濕傷陽為主，兼其他變證。楊道文等［8］認(rèn)為病機(jī)為濕毒壅阻，氣機(jī)不暢。范逸品等［9］根據(jù)氣候及新冠肺炎患者癥狀表現(xiàn)，總結(jié)其病機(jī)特點(diǎn)為毒、燥、濕、寒、虛、瘀。 王玉光等［10］認(rèn)為病位在肺、脾，病機(jī)特點(diǎn)為濕、毒、瘀、閉。 王怡菲等［11］對24 個省市自治區(qū)診療方案整理分析后得出：本病病位在肺，累及脾胃，病性以濕、毒、閉、虛為主，濕毒壅肺為主要病機(jī)。 《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊》闡釋本病病機(jī)為“疫毒外侵，肺經(jīng)受邪，正氣虧虛”，病性為“濕、熱、毒、虛、瘀”［12］。 綜合上述各家觀點(diǎn)，由此可得出，新冠肺炎病位首要在肺，涉及脾，病機(jī)特點(diǎn)以濕、毒為主，兼雜寒、熱、毒、瘀、虛。

2.2.2 以藥測機(jī) 國六、七版診療方案推薦清肺排毒湯，適用于臨床治療期患者，從其組方來看，治以解表、化濕、利濕、清熱、化痰、健脾、理氣等。 此外，筆者將國七版診療方案中輕型、普通型、重型包含的六個證型的推薦處方藥物進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)使用中藥頻次≥2 次的中藥共17 味，包括：化濕藥蒼術(shù)、厚樸、草果、藿香；清熱解毒藥石膏、知母、連翹；發(fā)散風(fēng)寒藥麻黃、羌活、生姜；止咳平喘藥葶藶子、杏仁；利水藥檳榔、茯苓；清熱涼血藥赤芍；清虛熱藥青蒿；調(diào)和諸藥甘草。 以中藥使用頻率推測新冠肺炎臨床治療期的病位首要在肺、 脾， 病性為濕、毒、熱、寒、水停、血瘀等。 見表1。

表1 國七版診療方案推薦處方中藥使用頻次及其比例（頻次≥2 次）

2.2.3 微觀辨機(jī) 《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》根據(jù)尸檢及組織病理觀察發(fā)現(xiàn)：新冠肺炎病變累及肺臟，使肺出現(xiàn)不同程度實(shí)變，見漿液、纖維蛋白滲出物，肺泡隔血管充血、水腫，肺組織出血、壞死、纖維化；累及心、肝、腎、食管、胃和腸管等變形、壞死；破壞免疫系統(tǒng)［3］。 中醫(yī)從微觀辨識，認(rèn)為其病位主要在肺、脾，可累及心、肝、腎、胃、腸，新型冠狀病毒在與人體免疫系統(tǒng)抗?fàn)幹?，造成濕、痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)的病性以實(shí)性為主，亦損傷正氣，虛實(shí)夾雜。

2.3 危重期 內(nèi)閉外脫，陰陽失和。 國三版診療方案中出現(xiàn)的內(nèi)閉外脫證在國四、五版中歸為重癥期，國六、七版稱之危重型，推薦處方均為人參、黑順片、山茱萸，送服安宮牛黃丸或蘇合香丸（國三版為紫雪散）。 危重期患者處于生命危險狀態(tài)，是機(jī)體與病邪做最后的抗?fàn)?，出現(xiàn)閉證和脫證兩種趨勢。 閉證為疫毒內(nèi)熾，邪陷心包，表現(xiàn)為癲狂煩躁、甚則昏厥等癥狀；脫證為正氣欲脫，表現(xiàn)為手足逆冷、脈微欲絕等癥狀。 此期病機(jī)特點(diǎn)歸納概括為“內(nèi)閉外脫，陰陽失和”，治療注重急則治其標(biāo)，維持生命體征。

2.4 恢復(fù)期 肺脾虧虛，氣陰兩傷。 國四、五版分期論治中，恢復(fù)期只有肺脾氣虛證，推薦處方為六君子湯加減；國六、七版在此基礎(chǔ)上，增加氣陰兩虛證，推薦處方為生脈飲加減。 證是某一時間點(diǎn)病理表現(xiàn)的概括，病機(jī)則是一個時期的病變機(jī)理。 恢復(fù)期患者處于疫毒將除、正氣未復(fù)的時期。 還有患者經(jīng)過激素、抗病毒等藥物或氣道切開、被動呼吸等治療后，除肺系癥狀外，往往還伴有乏力、納差等脾胃系統(tǒng)癥狀，其影像學(xué)、病原學(xué)指標(biāo)亦尚未正常。 故此期患者病位在肺、脾，涉及肝、心、腎，病性以虛為主，病機(jī)特點(diǎn)主要為“肺脾虧虛，氣陰兩傷”，治療應(yīng)立足于肺脾，益氣養(yǎng)陰。

3 展 望

縱觀中醫(yī)藥的發(fā)展歷史，其理論亦是在遇到諸多災(zāi)難面前不斷完善。 新冠肺炎對于中醫(yī)藥界同仁們來說，雖是挑戰(zhàn)，亦是機(jī)遇。 而病機(jī)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，隨著時間的推移，新冠肺炎會被更多中醫(yī)藥同仁們所認(rèn)識與研究，對新冠肺炎病機(jī)的認(rèn)識會越來越深入。 希望更多的中醫(yī)藥同仁們從更多的角度分析、總結(jié)其病機(jī)，為中醫(yī)藥治療新冠肺炎提供借鑒。