陳煥詩(shī)，雷劍飛，馮浩

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院 脊柱科，廣西 柳州 545007)

隨著對(duì)腫瘤的研究進(jìn)展，惡性腫瘤患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，但腫瘤轉(zhuǎn)移率也有所增加[1]。脊柱溶骨性轉(zhuǎn)移瘤可引起椎體骨折，刺激椎體內(nèi)外神經(jīng)末梢，引起疼痛。手術(shù)是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的重要方法，以恢復(fù)或保留神經(jīng)功能，緩解疼痛，確保脊柱穩(wěn)定。臨床上常行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療，可緩解疼痛，改善脊柱功能，促進(jìn)腫瘤組織壞死，但有時(shí)骨水泥不能有效滲透彌散。本研究觀察經(jīng)皮穿刺格式化射頻消融聯(lián)合靶向骨水泥注射治療脊柱溶骨性轉(zhuǎn)移瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年3月至2018年2月柳州市柳鐵中心醫(yī)院收治的60例脊柱溶骨性轉(zhuǎn)移瘤患者，按照治療方案分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡48～73歲，平均(60.89±5.30)歲；原發(fā)瘤為肺癌12例，肝癌8例，胃癌4例，腸癌2例，其他4例。觀察組：男19例，女11例；年齡47～74歲，平均(60.35±5.74)歲；原發(fā)瘤為肺癌11例，肝癌9例，胃癌4例，腸癌3例，其他3例。兩組患者一般資料(性別、年齡、原發(fā)瘤)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)柳州市柳鐵中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在原發(fā)癌病史；(2)經(jīng)X線、CT、MRI或ECT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有神經(jīng)根或脊髓受壓癥狀；(2)椎體后壁破壞嚴(yán)重；(3)凝血時(shí)間異常，有出血傾向；(4)基礎(chǔ)疾病多，不能耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前拍攝正側(cè)位X線片，并行CT、MRI或ECT檢查確定患椎破壞部位和范圍，了解椎體皮質(zhì)和椎弓根有無破壞，椎體后壁是否完整，有無椎管及神經(jīng)根或脊髓受壓情況，檢測(cè)凝血時(shí)間，綜合評(píng)估心肺功能，排除手術(shù)禁忌證。

1.3.2對(duì)照組 接受PVP治療?；颊呷「┡P位，腹部懸空，避免腹壓升高，用C臂機(jī)定位患椎(高位胸椎有時(shí)需DSA定位)，常規(guī)消毒、鋪巾。在患椎椎弓根體表進(jìn)行周圍局部浸潤(rùn)麻醉，在C臂機(jī)透視下用直徑2.1 mm椎體成形穿刺針經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎弓根穿至椎體前中1/3交界處，拔出針芯，固定骨穿針外套管并作為工作通道。調(diào)配骨水泥，一次注射4～6 mL，完成椎體成形術(shù)。注射時(shí)應(yīng)在C臂機(jī)透視下全程監(jiān)視，嚴(yán)防骨水泥向椎體外滲漏，待骨水泥固化后取出套管。

1.3.3觀察組 接受經(jīng)皮穿刺格式化射頻消融聯(lián)合靶向骨水泥注射治療。進(jìn)行局麻或靜脈全麻，患者取俯臥位，腹部懸空，避免腹壓升高，用C臂機(jī)定位患椎(高位胸椎有時(shí)需DSA定位)，常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)前在定位片患椎上畫兩橫兩豎4條線，將椎體格式化分為9等份，在C臂機(jī)透視下將直徑1 mm的單極射頻消融針經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根或不經(jīng)椎弓根至1個(gè)格式區(qū)域進(jìn)行射頻消融，再穿刺調(diào)整單極射頻消融針完成其他8個(gè)區(qū)域射頻消融。最后，用直徑2.1 mm的椎體成形穿刺針經(jīng)皮穿刺至各區(qū)域，分次少量注射骨水泥，逐一完成9個(gè)區(qū)域靶向骨水泥注射，完成椎體成形術(shù)。注射時(shí)在C臂機(jī)透視下全程監(jiān)視，嚴(yán)防骨水泥向椎體外滲漏，待骨水泥固化后取出穿刺針。

1.3.4術(shù)后處理 臥床休息2～3 h后可佩帶腰圍坐起和下地行走，必要時(shí)配合非甾體類藥對(duì)癥止痛。

1.4 觀察指標(biāo)(1)骨水泥注射量。(2)胸腰背部疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月胸腰背部疼痛情況，總分10分，評(píng)分越低，疼痛程度越輕。(3)生活質(zhì)量：采用卡氏功能狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月生活質(zhì)量，總分100分，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越差[2]。

2 結(jié)果

2.1 骨水泥注射量觀察組骨水泥注射量為(4.41±1.12)mL，多于對(duì)照組的(3.59±0.87)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.167，P=0.003)。

2.2 VAS評(píng)分術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

注：VAS—視覺模擬評(píng)分量表。

2.3 KPS評(píng)分術(shù)前，兩組KPS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月，兩組KPS評(píng)分均較術(shù)前升高，且觀察組KPS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后KPS評(píng)分比較分)

注：KPS—卡氏功能狀態(tài)。

3 討論

近年來，脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率逐漸增多，其中溶骨性破壞占70%以上[3]。脊柱溶骨性轉(zhuǎn)移瘤可造成椎體骨折，穩(wěn)定性下降，與腫瘤組織共同侵犯神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛感。對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療方法較多，但對(duì)于在治療的同時(shí)盡可能減瘤、延緩局部病變的發(fā)展、較長(zhǎng)時(shí)間維持患椎穩(wěn)定性的方法尚有較多爭(zhēng)議。

PVP術(shù)是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常用方法，骨水泥可穩(wěn)定椎體，在聚合反應(yīng)時(shí)熱能效應(yīng)引起周圍神經(jīng)末梢及腫瘤細(xì)胞壞死，并可阻斷血流，截?cái)嗄[瘤血供，造成腫瘤組織壞死。但受轉(zhuǎn)移瘤椎體內(nèi)膠凍樣病變組織影響，有時(shí)骨水泥不能有效滲透彌散，注射過程中骨水泥逐漸占據(jù)椎體空間，將腫瘤組織壓縮，易刺激周圍神經(jīng)末梢，可能加劇術(shù)后疼痛[4]。故本研究在PVP術(shù)前，先在定位片患椎上畫兩橫兩豎線將病椎體格式化分為9等份，將單極射頻消融針經(jīng)皮穿刺至目標(biāo)格式區(qū)域進(jìn)行射頻消融。射頻電極發(fā)出中高頻射頻波(450～500 kHz)，激發(fā)周圍組織細(xì)胞等離子震蕩，產(chǎn)生較高熱量，有效殺死局部腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可使腫瘤周圍血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，阻斷腫瘤血供，產(chǎn)生減瘤作用[5-6]。最后，用椎體成形穿刺針分區(qū)域靶向注射骨水泥，完成椎體成形。透視下將骨水泥多靶點(diǎn)注入患椎，有利于骨水泥滲透，減輕腫瘤組織刺激所致疼痛，維持脊柱穩(wěn)定性。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，減瘤廣泛，骨水泥量多，費(fèi)用低，患者可耐受。本研究結(jié)果顯示，觀察組骨水泥注射量多于對(duì)照組，術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，KPS評(píng)分均高于對(duì)照組，說明與PVP術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺格式化射頻消融聯(lián)合靶向骨水泥注射治療脊柱溶骨性轉(zhuǎn)移瘤，骨水泥注射量多，可減輕患者術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，與PVP術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺格式化射頻消融聯(lián)合靶向骨水泥注射治療脊柱溶骨性轉(zhuǎn)移瘤，骨水泥注射量多，可減輕患者術(shù)后胸腰背部疼痛，提高生活質(zhì)量。