王保華，高延征

(1.太康縣人民醫(yī)院新區(qū) 骨外科，河南 周口 461400；2.河南省人民醫(yī)院 脊柱外科，河南 鄭州 450000)

股骨上段是人體負(fù)重關(guān)節(jié)中重要組成部分之一，承擔(dān)著機(jī)體垂直和剪切應(yīng)力，屬骨腫瘤多發(fā)部位。股骨上段骨腫瘤患者癥狀表現(xiàn)為疼痛、功能障礙、酸脹不適等，后期可發(fā)生病理性骨折，若不及時進(jìn)行治療會對其髖關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床治療該類疾病主要采取擴(kuò)大切除人工假體重建、擴(kuò)大切除瘤體滅活回植、病灶切除與刮除植骨后內(nèi)固定等，但刮骨常不徹底，易遺留微小病灶，致使腫瘤復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后[2]。同時，采取化療聯(lián)合腫瘤擴(kuò)大切除雖能在有效清除腫瘤的同時重建關(guān)節(jié)功能，但較易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究觀察人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨上段骨腫瘤患者髖關(guān)節(jié)活動度和存活時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年3月至2015年2月太康縣人民醫(yī)院收治的75例股骨上段骨腫瘤患者，依據(jù)治療方案分為對照組(37例)和觀察組(38例)。對照組：男26例，女11例；年齡18～69歲，平均(39.74±5.92)歲；病程4個月～5 a，平均(1.82±0.16)a。觀察組：男28例，女10例；年齡19～68歲，平均(40.16±6.27)歲；病程5個月～5 a，平均(1.91±0.14)a。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)太康縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、CT及病理學(xué)檢查確診為股骨上段骨腫瘤；(2)腫瘤性質(zhì)為惡性；(3)術(shù)前均接受放療或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或病理性骨折；(2)心、肝、腎等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變；(3)無法配合完成隨訪。

1.3 手術(shù)方法對照組接受病灶清除與自體或異體骨植骨后植入物置入治療。入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，腫瘤性質(zhì)為良性者接受病灶刮除+瘤壁滅活+自體骨植入治療，完成后采取內(nèi)固定置入；腫瘤性質(zhì)為惡性者接受瘤端擴(kuò)大切除+冰凍滅活治療，后采取內(nèi)固定置入。內(nèi)固定置入治療方法主要是空心加壓螺釘內(nèi)固定和轉(zhuǎn)子間病理性骨折動力髖螺釘治療等，治療后根據(jù)骨折端穩(wěn)定狀況、手術(shù)方式等對患者采取個體化功能鍛煉。觀察組接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。先完善MRI、CT等檢查，明確有無血管及神經(jīng)侵犯；側(cè)臥位、持續(xù)硬膜外麻醉，做外側(cè)切口，充分顯露關(guān)節(jié)囊，分離粘連，切除關(guān)節(jié)囊，于脫位髖關(guān)節(jié)后視腫瘤病變范圍，切除附近軟組織和股骨頭，游離臀中肌，清洗創(chuàng)面，換手套等；依據(jù)患者年齡選用合適規(guī)格的假體，以假體與髖臼保持15 °前傾角及45 °外翻角作為標(biāo)準(zhǔn)，清除假體附近骨贅及多余骨水泥、骨片，裝入假體，在截骨后于股骨干遠(yuǎn)端截骨位置做好標(biāo)記，依照股骨干與大小轉(zhuǎn)子連線角度明確股骨柄假體的前傾角，而后置入，將股外側(cè)肌、內(nèi)外旋肌與髂腰肌止點(diǎn)縫合，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，復(fù)查髖關(guān)節(jié)活動度、松緊度，滿意后放置負(fù)壓引流管；術(shù)后常規(guī)抗感染，并采取個體化功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)(1)髖關(guān)節(jié)活動度：隨訪3 a，評估患者治療前和末次隨訪時屈曲、外展、內(nèi)外旋角度。(2)存活時間比例。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)活動度治療前，兩組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)外旋角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組末次隨訪時髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)外旋角度均較治療前增大，且觀察組髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)外旋角度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前和末次隨訪時髖關(guān)節(jié)活動度比較

注：與同組治療前相比，aP<0.05；與觀察組末次隨訪時比較，bP<0.05。

2.2 存活時間比例觀察組存活>2 a患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者存活時間比例比較[n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

對股骨上段骨良性腫瘤以往臨床常采用局部刮除植骨以及移植骨后填塞聯(lián)合內(nèi)固定治療，雖可一定程度減輕患者臨床癥狀，但易造成關(guān)節(jié)面塌陷或病理性骨折，對股骨上段骨惡性腫瘤易刮除不徹底，治療后復(fù)發(fā)率較高?？紤]到骨關(guān)節(jié)腫瘤治療關(guān)鍵在于消除腫瘤的同時重建關(guān)節(jié)功能，加上股骨上段為負(fù)重區(qū)域，在產(chǎn)生骨腫瘤后常會喪失支架作用，采取切除后滅活再植等常規(guī)方法治療效果不佳。

近年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸被引入股骨上段骨腫瘤治療中。傅蘭清[3]研究報道，采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨上段骨腫瘤可顯著延長患者存活時間，改善生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組末次隨訪時髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)外旋角度均大于對照組，且存活>2 a患者比例高于對照組，表明采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可顯著增大患者髖關(guān)節(jié)活動度，延長存活時間。推測其原因在于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可滿足較大的負(fù)重力量，同時關(guān)節(jié)置換后能破壞腫瘤周圍病灶，縮短放化療時間，間接降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而有助于延長患者存活時間；關(guān)節(jié)置換后患者能于短時間恢復(fù)肢體行動能力，進(jìn)行早期下床活動和功能鍛煉，利于提高其關(guān)節(jié)活動度和生活自理能力[4]。但在采用該術(shù)式治療時應(yīng)注意下列事項(xiàng)：(1)術(shù)前完善MRI、CT、X線等影像學(xué)檢查，明確腫瘤有無骨盆、軟組織侵犯及是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等情況，為手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)；(2)明確腫瘤邊界和性質(zhì)等，以確定手術(shù)范圍及選用假體的規(guī)格，明確截除假體平面；(3)于采取股骨假體填塞時應(yīng)注意填塞深度，維持15°前傾角以確保復(fù)位后的人工股骨頭與髖臼匹配，保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；(4)對股骨上段惡性腫瘤施行關(guān)節(jié)置換后，還需行局部或全身放化療，進(jìn)而縮小腫瘤，阻止包膜形成，增強(qiáng)治療效果；(5)術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者采取適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘源龠M(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力[5]。

綜上，對股骨上段骨腫瘤患者采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可顯著提高患者髖關(guān)節(jié)活動度，延長其存活時間。