繩新玲

(南陽胸科醫(yī)院 普外科，河南 南陽 473000)

肝內膽管結石是分布在左右肝管交界處以上各分支膽管內的結石，臨床較為常見，可并發(fā)膽管梗阻，誘發(fā)局部感染。臨床以手術治療肝內膽管結石為主，常規(guī)手術雖能清除結石，但創(chuàng)傷較大，易殘留結石，感染、腸梗阻等并發(fā)癥較多，不利于術后恢復[1]。而對于復雜的肝內膽管結石只采取膽道鏡取石，效果不佳，可聯(lián)合碎石技術提高治療效果[2]。本研究探討硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術治療肝內膽管結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2019年4月南陽胸科醫(yī)院收治的140例肝內膽管結石患者，依據(jù)手術方式分為對照組和觀察組，各70例。對照組：男36例，女34例；年齡25～66歲，平均(45.49±10.09)歲；嵌頓型27例，游離型19例，其他24例。觀察組：男37例，女33例；年齡25～68歲，平均(46.41±10.64)歲；嵌頓型29例，游離型21例，其他20例。兩組患者性別、年齡、結石類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?；颊咦栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)南陽胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)彩超、磁共振胰膽管成像、經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術等確診為肝內膽管結石；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)嚴重心、腎功能異常；(3)免疫系統(tǒng)異常；(4)血液系統(tǒng)疾病；(5)有手術禁忌證；(6)患有精神疾病或存在嚴重意識障礙無法配合本研究；(7)惡性腫瘤或疑似惡性病變。

1.3 手術方法對照組接受常規(guī)手術治療。氣管插管全麻，仰臥位，行右肋緣下斜切口或右腹直肌切口，切口長度15～20 cm，若患者伴有膽囊炎、膽囊結石，先采取膽囊切除術。穿刺、抽取膽汁，確認膽總管部位情況，切開膽總管(前壁)1～2 cm，膽道探子探查后采用普通石鉗取石，后進行膽道鏡探查，取石網(wǎng)籃取石，然后清除結石，放置腹腔引流管、T管。部分患者在術后6周需經(jīng)T管竇道探查，使用取石網(wǎng)籃取石。對于膽管重度狹窄者，行膽腸吻合治療；對于左肝外葉大量結石并伴有萎縮纖維化者，行左肝葉切除術。在術中最大限度取凈結石，盡量解除膽汁淤積，通暢引流，常規(guī)縫合切口。觀察組接受硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術治療。全麻下氣管插管，常規(guī)“四孔法”建立氣腹，切除膽囊，再切開膽總管，置入膽道鏡進行探查。膽總管1～3枚小結石，行硬性膽道鏡鞘管注射生理鹽水沖出小結石；大量泥沙樣結石、膽總管結石10 mm以上、肝門部膽管結石，使用彈道取石器取石；術中膽總管下段嵌頓結石、肝內膽管大量結石、膽總管巨大結石，行氣壓彈道碎石取石術碎石，后隨鞘管沖出，無法沖出的結石用套石籃取出。探查遠側膽總管，確保無殘留結石后縫合膽總管。肝內膽管殘留結石者、膽總管下端開口不暢者行T管引流，并于肝下網(wǎng)膜孔(Winslow孔)放置引流管，縫合切口。兩組術前術后均給予抗生素治療，術后1周彩超復查殘余結石。

1.4 觀察指標(1)術后殘余結石率。(2)腸道功能指標(第1次排便時間、肛門排氣時間)。(3)術后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 術后殘余結石率觀察組術后殘余結石率(5.71%)低于對照組(21.43%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.090，P=0.014)。

2.2 腸道功能指標觀察組肛門排氣時間、第1次排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者腸道功能指標比較

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

注：與對照組比較，aχ2=7.755，P=0.005。

3 討論

肝內膽管結石是常見普外科疾病，患者常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸等，臨床治療關鍵在于去除病灶、取凈結石、膽汁引流通暢等。常規(guī)手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術利用膽道鏡探查，并結合氣壓彈道碎石能最大程度粉碎和取出嵌頓結石，從而達到治療效果[3-4]。

本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后殘余結石率均低于對照組，肛門排氣時間、第1次排便時間均短于對照組，提示硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術不僅能降低肝內膽管結石患者術后殘余結石率，還能促進腸道功能恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于：肝內膽管結石較為松脆，只要硬性膽道鏡探查到，采用氣壓彈道碎石取石術能輕易將其擊碎并取出，對于流出的結石配合套石籃取出，因此術后殘余結石較少；觀察組手術于膽道鏡下進行操作，可減輕常規(guī)手術對機體的創(chuàng)傷，避免擠壓牽拉周圍組織，能最大限度減少對腹腔臟器傷害，且術中不需要完全暴露腸管，可減輕對腸道功能的影響；硬性膽道鏡切口小，對周圍組織損傷小，配合氣壓彈道碎石取石術，直觀微創(chuàng)且有效，術后疼痛相對較輕，患者能盡早下床活動，術后恢復較快，能減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。同時，手術應注意：第5、8段膽管肝內膽管結石較少，但探查難度大，行硬性膽道鏡探查時需檢查是否有結石遺漏。

綜上，硬性膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石取石術能有效降低肝內膽管結石患者術后殘余結石率，促進腸道功能恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。