劉 潔，王 斐，楊 俠，胡愛麗

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科（安康725000）

重度顱腦損傷在神經(jīng)外科較為常見，患者病情發(fā)展快速，救治時(shí)常涉及氣管插管、呼吸機(jī)使用等，加之長期臥床，導(dǎo)致患者容易并發(fā)肺部感染。臨床報(bào)道顯示，重度顱腦損傷患者肺部感染并發(fā)率約為31.1%～67.4%［1-2］。并發(fā)肺部感染不僅使臨床治療難度增加，且會使患者腦組織進(jìn)一步缺血、缺氧，加重腦損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［3］。重度顱內(nèi)感染合并肺部感染常規(guī)西醫(yī)治療需反復(fù)使用抗菌藥物，雖可獲得一定臨床效果，但容易出現(xiàn)二重感染，引發(fā)胃腸道反應(yīng)。臨床研究顯示，中醫(yī)辨證施治在改善重度顱腦損傷合并肺部感染患者呼吸功能和神經(jīng)功能方面效果顯著［4］。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，清熱類中藥不僅抗菌、抗病毒作用良好，且多數(shù)具有抗炎解毒功效［5］。包惠榮研究顯示，黃連湯作為氣道濕化液使用，可有效降低人工氣道并發(fā)肺部感染者痰液黏度，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)［6］。本研究在“肺合皮毛，與大腸相表里”中醫(yī)病理機(jī)制基礎(chǔ)上，選用黃連解毒湯直腸灌注及擦浴的方式對50例重度顱腦損傷患者進(jìn)行治療。

資料和方法

1 一般資料 以2017年6月至2019年12月安康市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科入住的77例重度顱腦損傷合并肺部感染患者為研究對象。選擇隨機(jī)拋擲硬幣分組方式對納入病例進(jìn)行分組。對照組：35 例，男性23例，女性12例；年齡19～60 歲，平均（42.54±9.62）歲；病因中車禍傷15例、高處墜落傷12例、砸傷6例、銳器刺傷2例；肺部感染評分7～11分，平均（9.28±1.23）分；腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血5例，原發(fā)性腦干損傷3例，彌漫性軸索損傷2 例。研究組：42 例，男性28例，女性14例；年齡22～60 歲，平均（40.26±8.33）歲；病因中車禍傷19例、高處墜落傷14例、砸傷6例、銳器刺傷3例；肺部感染評分6～11分，平均（9.15±1.38）分；腦挫裂傷伴顱內(nèi)出血6例，原發(fā)性腦干損傷5例，彌漫性軸索損傷3例。兩組上述基線資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后意識障礙持續(xù)時(shí)間＞6 h，且被確診為重度顱腦損傷；建立人工氣道；符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺部感染診斷指南［7］；格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～7分；非過敏體質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病；灌腸不耐受；合并嚴(yán)重多臟器功能障礙。

2 治療方法

2.1 對照組：患者接受常規(guī)治療，包括對癥處理、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、翻身拍背、顱腦磁刺激、被動肢體活動及常規(guī)護(hù)理等。

2.2 研究組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用黃連解毒湯進(jìn)行灌腸及擦浴治療。灌腸配方：黃連、梔子各9 g、黃柏、黃芪各6 g，加水煎煮至400 ml，均分為2袋封裝待用。使用時(shí)加熱至38～43℃，采用直腸肛管將藥液滴入直腸。直腸灌注時(shí)藥液平面距病床50～60 cm，1袋／次，分早晚兩次灌腸治療。擦浴配方：黃連、黃柏各30 g、梔子、黃芪各15 g，加水煎煮至4L，均分為2袋封裝待用。擦浴時(shí)將其加熱至38～43℃，用消毒處理的藥巾蘸取藥液對患者全身皮膚進(jìn)行擦浴，尤其加重對腋窩、肘窩、腹股溝和會陰等褶皺部位的擦浴，15 min／次，1袋／次，2次／d。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組呼吸機(jī)使用和ICU入住時(shí)間，計(jì)算ICU 治療費(fèi)用。治療前后抽取動脈血樣3～5 ml，測定兩組血?dú)庵笜?biāo)血氧飽和度（SaO）、二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧分壓（PaO2）水平（美國GE300血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀）。治療前后抽取肘靜脈血樣3～5ml，測定兩組血清炎癥因子降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）、C反應(yīng)蛋白（CRP），PCT、IL-1β、HMGB-1用酶聯(lián)免疫吸附法測定；CRP采用免疫比濁法測定，IL-1β、HMGB-1、CRP所用試劑盒均購自于武漢默沙克生物科技有限公司，測定過程完全依照試劑盒說明書進(jìn)行。

療效中顯效，體溫持續(xù)3 d內(nèi)低于38℃，白細(xì)胞分類、計(jì)數(shù)正常，氣道分泌物分泌量顯著減少，呼吸音清晰；好轉(zhuǎn)，體溫在4～7 d均＜38℃，白細(xì)胞分類、計(jì)數(shù)正常，氣道分泌物分泌量顯著減少，呼吸音清晰；無效，治療時(shí)間超過7 d，肺部感染癥狀仍未得到有效控制，甚至出現(xiàn)加重跡象。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。兩組臨床效果對比分析選擇秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，組間和組內(nèi)比較行t檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床效果比較 研究組中顯效17 例（40.48%）、好轉(zhuǎn)23例（54.76%）、無效2例（4.76%）。對照組中顯效10例（28.57%）、好轉(zhuǎn)20例（57.14%）、無效5例（14.29%）。兩組臨床效果間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.774，P＞0.05）。

2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比較，研究組呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均顯著縮短，ICU治療費(fèi)用顯著減少（P＜0.01），見表1。

表1 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較

3 兩組血?dú)庵笜?biāo)治療前后變化情況 治療前，兩組血?dú)庵笜?biāo)SaO、PaCO2、PaO2間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組SaO、PaO2水平明顯上升，PaCO2水平明顯下降（P＜0.05）；組間比較，研究組SaO、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)治療前后變化比較

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)治療前后變化比較

組 別 n 時(shí) 間 SaO（%） PaCO2（mm Hg）PaO2（mm Hg）對照組 35 治療前87.82±4.11 62.01±7.31 75.42±5.19治療后 92.13±3.48 45.33±5.84 88.76±5.48研究組 35 治療前 87.42±4.14 62.22±7.14 75.24±5.21治療后95.05±3.26 37.17±4.28 93.44±6.02

4 兩組血清炎癥指標(biāo)治療前后變化比較 見表3。治療前，兩組血清PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平明顯下降（P＜0.05）；組間比較，研究組PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組血清炎癥指標(biāo)治療前后變化比較

表3 兩組血清炎癥指標(biāo)治療前后變化比較

組 別 n 時(shí) 間 PCT（μg／L） IL-1β（mmol／L） H MGB-1（mmol／L） CRP（mg／L）對照組 35 治療前 2.11±0.43 52.43±6.46 77.62±6.14 65.52±23.47治療后 0.57±0.26 33.18±4.77 50.15±7.26 42.12±7.53研究組 35 治療前 2.17±0.42 54.08±6.41 78.31±6.24 62.52±22.58治療后0.28±0.21 25.74±5.05 36.81±5.39 27.84±5.47

討 論

重度顱腦損傷患者病情重，病死率高，臨床救治復(fù)雜，給患者及家庭帶來巨大壓力負(fù)擔(dān)?；颊呔嬖诓煌潭纫庾R障礙，導(dǎo)致其吞咽、咳嗽能力差，機(jī)體免疫力下降，氣道內(nèi)大量痰栓阻塞和分泌物潴留，嚴(yán)重影響肺通氣功能，造成肺通氣血流比例失衡，肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性改變，局部炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，肺間質(zhì)內(nèi)血漿的內(nèi)滲引發(fā)肺水腫和肺淤血等，為病原菌繁殖提供溫床，從而誘發(fā)肺部感染［8］。肺部感染的發(fā)生導(dǎo)致重度顱腦損傷患者通氣功能下降，局部組織缺氧，造成肺水腫加重，腦功能進(jìn)一步受損，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。肺部感染的早期預(yù)防控制有助于患者腦功能恢復(fù)和預(yù)后改善。

中醫(yī)認(rèn)為，外邪侵肺、肺失宣降、內(nèi)生痰熱是肺部感染發(fā)生的病基。重癥顱腦損傷患者氣陰不足，治療當(dāng)以養(yǎng)陰生津、清肺化痰為關(guān)鍵。黃連解毒湯為清熱方劑，方中黃連、梔子、黃柏和黃芪，其中黃連和黃柏為清熱瀉濕、清熱解毒之良藥；梔子清熱除濕、瀉火清肝，黃芪利濕。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃連具有抗哮喘、抗感染、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等作用［9］；黃芪中主要化學(xué)成為黃芪多糖、皂苷和黃酮類化合物等，具有抗感染、抗炎、抗氧化、抗應(yīng)激、免疫調(diào)節(jié)等功效［10］；黃芪、黃連配伍抑菌效果顯著優(yōu)于單獨(dú)用藥；黃柏具有抗菌、鎮(zhèn)咳、抗炎、免疫增強(qiáng)等作用［11-12］；梔子環(huán)烯醚萜、梔子黃色素、有機(jī)酸等具有解熱、抗炎、神經(jīng)保護(hù)等作用［13］。ICU 重度顱腦損傷合并肺部感染患者，感染病原菌分布特征分析顯示，重度顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)高，革蘭陰性菌為病原菌群［1，14］。本研究結(jié)果顯示，兩組總體臨床效果間差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU 入住時(shí)間均明顯縮短，ICU 治療費(fèi)用明顯減少。提示，黃連解毒湯可快速控制感染病癥，縮短感染病程，減輕患者并發(fā)肺部感染所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析原因，考慮與黃連解毒湯的抗炎、抗感染、鎮(zhèn)咳、免疫增強(qiáng)等作用有關(guān)，進(jìn)而使得肺部感染患者各類炎癥反應(yīng)所致的臨床病理癥狀、體征得到有效緩解；此外，痰熱淤積導(dǎo)致呼吸功能障礙發(fā)生，也是導(dǎo)致肺部感染的重要病理基礎(chǔ)，研究組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間縮短則與患者呼吸道痰液蓄積減少，肺功能改善有關(guān)，該結(jié)果與張克等［15］研究結(jié)果趨同。研究組血?dú)庵笜?biāo)SaO、PaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，患者通氣效果得到顯著提高，與上述患者呼吸機(jī)使用時(shí)間縮短結(jié)論相對應(yīng)。炎癥介質(zhì)可對機(jī)體免疫功能、細(xì)胞增殖分化及炎癥反應(yīng)等具有調(diào)控作用。機(jī)體感染初期，炎癥介質(zhì)水平較高，隨著治療后癥狀緩解，其水平呈現(xiàn)下降趨勢。PCT 是新型炎癥因子，在機(jī)體受感染時(shí)，其血清濃度會迅速升高。IL-1β幾乎存在于所有有核細(xì)胞內(nèi)。重度顱腦損合并肺部感染后，機(jī)體內(nèi)IL-1β表達(dá)水平會顯著增強(qiáng)［16］。HMGB-1 是一種主要分布于細(xì)胞核內(nèi)的，可與DNA 結(jié)合的功能向非組蛋白分子。胞內(nèi)HMGB-1可誘導(dǎo)單核／巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等細(xì)胞分泌IL-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)；胞外HMGB-1可與相應(yīng)受體結(jié)合，發(fā)揮靶向效應(yīng)。臨床報(bào)道顯示，重度顱腦損傷合并肺部感染患者血清HMGB-1 與IL-1β、GCS 呈 顯 著 正 相 關(guān)［16］。CRP是臨床使用較廣泛的，可與肺炎鏈球菌C 多糖形成復(fù)合物的相反應(yīng)蛋白分子。王星等［17］報(bào)道顯示，黃連解毒湯可有效抑制急性感染性心內(nèi)膜炎患者血清炎癥因子CRP 和IL-6 表達(dá)。本研究中，研究組治療后PCT、IL-1β、HMGB-1、CRP 水平均明顯低于對照組；提示，黃連解毒湯可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子對肺組織的損傷，改善肺功能。

綜上所述，黃連解毒湯直腸灌注聯(lián)合全身擦浴可明顯控制重度顱腦損傷合并肺部感染患者感染病癥，改善患者肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU 入住時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。