時(shí)文才，聶晨旭，胡曉龍，王宏任

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨傷科（沈陽110000）

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的主要臨床癥狀以骶髂關(guān)節(jié)處、脊柱附著點(diǎn)位置、中軸骨骼發(fā)生炎癥為主，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織發(fā)生纖維化、骨化，關(guān)節(jié)出現(xiàn)強(qiáng)直為病理改變特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病，隨著疾病病情的進(jìn)展，患者可發(fā)生脊柱功能障礙，脊柱出現(xiàn)強(qiáng)直畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［1］。目前關(guān)于AS 的發(fā)病原因、機(jī)制并未徹底闡明，并且該病病程較長且發(fā)病隱匿，致殘率較高，常給患者帶來嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療并無特效方法且不能根治，主要以對癥治療為主，不同的人產(chǎn)生的療效也會不同，并且長期口服藥物存在較多不良反應(yīng)，增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率［2］。中醫(yī)治療AS具有獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅可以口服中藥，還可以應(yīng)用針灸治療，通過中醫(yī)治療能夠進(jìn)行整體體質(zhì)調(diào)節(jié)，并提高患者抗病能力及免疫力，同時(shí)明顯降低西藥帶來的毒副作用，提高了患者的依從性，增強(qiáng)患者耐受性［3］。但單純應(yīng)用中醫(yī)療法起效較慢，不能快速緩解患者的痛苦，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠彌補(bǔ)各自方法的不足，顯著提高療效。為觀察中藥湯劑聯(lián)合針灸治療AS的臨床療效，進(jìn)行以下臨床研究，具體情況如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2016年6月至2019年3月期間于我院診治的90例AS患者為研究對象，根據(jù)患者病歷號采用隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，每組30例。對照組：男20例，女10例；年齡范圍19～64歲，平均年齡（35.73±4.26）歲；病程范圍1～6年，平均病程（3.23±1.12）年；根據(jù)影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)改變的X 線分級，II級7例、III級19例、IV 級4例。中藥組：男21例，女9例；年齡范圍18～44歲，平均年齡（35.73±4.21）歲；病程范圍1～5年，平均病程（3.14±1.12）年；X 線分級，II級6例、III級23例、IV 級1例。聯(lián)合組：男22例，女8 例；年齡范圍18～44歲，平均年齡（35.25±3.98）歲；病程范圍1～5年，平均病程（3.27±1.25）年；X 線分級，II級5例、III級22例、IV 級3例。三組患者性別、年齡、病程、X 線分級等臨床基線資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行臨床比較。研究方案得到我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與研究并簽署知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：參考中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎診斷和治療的專家共識（2019年版）制定［4］。發(fā)病年齡小于45歲，腰背痛時(shí)間大于3個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，同時(shí)伴有≥1 個(gè)Sp A 特征，HLA-B27檢測顯示陽性，伴有≥2個(gè)Sp A特征。中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定［5］。主癥：發(fā)熱、腰骶部疼痛、脊背翻身轉(zhuǎn)腰疼痛、出現(xiàn)晨僵；兼癥：肢體乏力困重、大便秘結(jié)、口干渴；舌質(zhì)淡紅，少苔，脈象弦滑。排除近4周內(nèi)進(jìn)行過系統(tǒng)治療者，排除晚期關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形AS患者、排除哺乳期或妊娠期女性、精神異常者等。

2 治療方法

2.1 對照組：予以口服柳氮磺胺吡啶腸溶片，常規(guī)治療（規(guī)格0.25 g／片，國藥準(zhǔn)字H31020450）；第1周，每次口服0.25 g，3 次／d；第2周，每次口服0.5 g，3次／d；第3周，每次口服0.5 g，3次／d；第4周，每次口服1.0 g，2次／d；之后按此劑量維持治療，共計(jì)療程2個(gè)月。

2.2 中藥組：在對照組治療基礎(chǔ)上予以中藥口服治療。黃芪桂枝五物湯聯(lián)合血府逐瘀湯加減，總治則為活血化瘀、清熱祛濕。藥物組成：黃芪60 g，地龍10 g，白芍15 g，當(dāng)歸20 g，桃仁、川芎、赤芍、桂枝、生姜、紅花各12 g，全蝎5 g（研沖），蜈蚣1條（研沖），大棗6枚。治療過程中給予高營養(yǎng)、易消化食物，配合功能鍛煉，日光浴，臥硬板床，預(yù)防感染，注意保暖，避免受風(fēng)、寒、濕，防止外傷。腰骶部疼痛嚴(yán)重，方中加入桑寄生、續(xù)斷各15 g，延胡索10 g；氣虛乏力體倦較重，方中加入黃芪30 g。每日1劑，加水煎煮至400 ml，分早晚兩次進(jìn)行口服，每次200 ml。

2.3 聯(lián)合組：在中藥組治療基礎(chǔ)上予以針灸治療。針灸：主穴選取華佗夾脊穴（C1-L5），配穴選取肝俞、腎俞、大杼、大椎；囑患者取仰臥體位，進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒，使用30號1-1.5寸毫針治療，自上而下在選取穴位處進(jìn)行針刺，得氣后予以補(bǔ)法操作，將艾灸條插于針柄上，將艾灸點(diǎn)燃，艾灸條燃盡后將毫針取出，每次治療30 min，每天治療1次，每周操作5次。共治療2個(gè)月。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后評估三組研究對象的臨床治療有效率、體征評分（脊柱活動(dòng)度、脊柱晨僵時(shí)間、胸廓活動(dòng)度、臀-地距、枕-墻距）改善情況，觀察病情活動(dòng)度評分：Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）、Bath 強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI））。檢測三組治療前后機(jī)制指標(biāo)：血清基質(zhì)金屬蛋白酶3（MMP-3）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、Ig A、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平；同時(shí)記錄治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)情況。

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。顯效：中醫(yī)臨床體征癥狀明顯改善，證候積分結(jié)果減少超過70%。有效：中醫(yī)臨床體征癥狀有所好轉(zhuǎn)，證候積分結(jié)果減少超過30%。無效：中醫(yī)臨床體征癥狀均無改善，甚至有加重趨勢，證候積分結(jié)果減少小于30%。積分減少率=［（治療前積分-治療后積分）／治療前積分］×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（ˉx±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料［例（%）］表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組體征評分結(jié)果比較 治療前比較三組患者的體征評分（脊柱活動(dòng)度、脊柱晨僵時(shí)間、胸廓活動(dòng)度、臀-地距、枕-墻距），均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，與對照組比較，中藥組、聯(lián)合組均有改善，且聯(lián)合組改善更為顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2 三組病情活動(dòng)度評分及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果比較治療前比較三組患者的各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，三組研究對象的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯下降，且聯(lián)合組改善更為顯著，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組體征評分結(jié)果比較

表1 三組體征評分結(jié)果比較

注：組內(nèi)與治療前對比，*P＜0.05；治療后與對照組比較，＃P＜0.05

組 別 時(shí) 間 脊柱活動(dòng)度（cm） 胸廓活動(dòng)度（cm） 枕墻距（cm） 臀地距（cm） 晨僵時(shí)間（h）聯(lián)合組 治療前 2.06±0.09 1.01±0.79 4.02±0.98 7.03±1.99 4.46±0.97治療后 4.12±1.13*＃ 3.95±0.56*＃ 1.91±0.96*＃ 2.13±0.97*＃ 1.42±0.52*＃中藥組 治療前 2.04±1.01 1.02±0.85 4.01±1.01 7.01±2.02 4.30±3.03治療后 3.84±1.80*＃ 2.62±0.35* 2.30±1.31*＃ 3.98±1.01* 2.21±1.02*＃對照組 治療前 2.05±1.02 1.01±0.83 4.03±1.02 6.99±2.36 4.50±3.10治療后 3.55±1.51* 2.30±0.13* 2.52±1.08* 4.02±3.07* 2.90±1.01*

表2 三組病情活動(dòng)度評分及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果比較

表2 三組病情活動(dòng)度評分及實(shí)驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果比較

注：組內(nèi)與治療前對比，*P＜0.05；與對照組比較，＃P＜0.05

組 別 時(shí) 間 BASDAI BASFI ESR（mm／h） CRP（mg／L） Ig A（mg／L） TNF-α（μg／ml） MMP-3（pg／ml）聯(lián)合組 治療前 7.24±1.12 7.38±1.45 52.94±10.68 30.54±7.414.52±0.85 414.36±59.67 113.87±11.59治療后 3.68±0.47*＃ 3.46±0.52*＃26.87±6.32*＃ 10.32±2.65*＃ 1.23±0.26*＃302.36±42.36*＃ 61.59±9.56*＃中藥組 治療前 7.31±1.23 7.35±1.51 53.05±11.34 30.67±7.85 4.57±0.81 415.21±62.88 113.24±12.74治療后 5.78±0.87*＃ 4.80±0.91*＃32.68±7.87*＃ 12.68±3.10*＃ 2.75±0.57*＃331.73±45.27*＃ 78.98±10.16*＃對照組 治療前 7.28±1.18 7.40±1.44 52.95±11.28 30.71±7.78 4.50±0.78 412.84±63.21 112.01±12.68治療后 6.31±1.38* 6.37±1.29* 41.02±6.91* 19.73±6.31* 3.64±0.97* 369.24±50.62* 98.74±6.31*

3 三組臨床療效比較 治療后中藥組的總有效 率（83.33%）、聯(lián)合組為（93.33%）均明顯提高，聯(lián)合組提高更為顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 三組臨床療效比較［例（%）］

4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 三組研究對象均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，并且出現(xiàn)不適癥狀后，經(jīng)對癥處理即得到明顯緩解。

討 論

AS的發(fā)病原因較為復(fù)雜，現(xiàn)代研究表明［6-7］，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病過程受多重因素影響，因自身免疫、細(xì)菌感染通過分子模擬機(jī)制誘發(fā)免疫應(yīng)答，TNF-α是體內(nèi)促炎癥細(xì)胞因子，具有介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫的作用。相關(guān)研究表明［8-9］，TNF-α在強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病過程中扮演了重要角色。在患者傷口的骨吸收、愈合過程中有基質(zhì)金屬蛋白酶的參與，尤其在炎性骨破壞、AS發(fā)病中起重要作用。研究證實(shí)當(dāng)機(jī)體基質(zhì)金屬蛋白酶-3水平下降時(shí)，體內(nèi)致炎因子的表達(dá)將明顯減少，從而可以減少骨質(zhì)破壞，緩解體內(nèi)炎癥反應(yīng)［10-11］。目前關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎的治療方法已經(jīng)得到快速發(fā)展，已有一部分新型生物制劑研制開發(fā)，但昂貴的價(jià)格，迫使研究推廣難，患者依從性低［12］。

強(qiáng)直性脊柱炎歸屬于中醫(yī)“高骨病”范疇，發(fā)病責(zé)之內(nèi)因外因共同作用。內(nèi)因以自身正氣虧虛為根本，外因則為外感六淫諸邪所致，內(nèi)外合邪，邪氣伏于人體督脈之上，病邪深入筋脈、骨髓、脊髓，督脈痹阻不通而誘發(fā)該病，因此中醫(yī)治療AS 強(qiáng)調(diào)祛邪通絡(luò)、補(bǔ)腎強(qiáng)督。AS后期形成痰濁瘀血，進(jìn)一步加重病情，使疾病遷延難愈，因此在治療過程中還要注重活血化瘀，并始終將這一治療原則貫穿于疾病全過程。西藥的治療機(jī)理是通過干擾體內(nèi)蛋白質(zhì)、DNA、RNA 的合成代謝途徑，對自身免疫及細(xì)胞增生進(jìn)行抑制［13］。中藥湯劑以及外敷療法治療AS 以強(qiáng)督通絡(luò)、補(bǔ)腎祛寒為治則。針灸治療首先根據(jù)病變部位進(jìn)行辨證，選取穴位，其中以局部阿是穴、華佗夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)、督脈經(jīng)穴為主要治療穴位，從而疏通督脈，調(diào)節(jié)全身各臟腑生理功能，振奮全身陽氣，從而起到調(diào)節(jié)機(jī)體氣血運(yùn)行的作用，達(dá)到祛瘀生新的目的。針灸與中藥相結(jié)合，配合西藥治療，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，達(dá)到緩解疼痛的作用；針灸配合中藥發(fā)揮各自的長處，內(nèi)治與外治相得益彰，通過針灸幫助藥力達(dá)至全身，而中藥幫助針灸通調(diào)諸陽，外達(dá)內(nèi)通，起到壯督通督、補(bǔ)益肝腎的作用，且運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治具有雙重調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)，明顯減少不良反應(yīng)，發(fā)展遠(yuǎn)景廣闊［14］，體現(xiàn)了個(gè)體化診療、辨證施治的治療方案優(yōu)勢。

AS從中醫(yī)理論分析，其發(fā)生、發(fā)展主要是因內(nèi)外界環(huán)境相互作用于人體而發(fā)病的結(jié)果，正常情況下，人體健康正氣充盛，顧護(hù)機(jī)體，使邪氣難以侵犯，即正氣存內(nèi)、邪不可干，抵御疾病的發(fā)生。該病的主要臨床表現(xiàn)為胸背、腰骶疼痛，夜間癥狀加重，患者的日常生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［4］。強(qiáng)直性脊柱炎在發(fā)病過程中的主要病理機(jī)制為濕熱瘀阻，因此在治療時(shí)，應(yīng)注重標(biāo)本兼治，同時(shí)做到祛邪與扶正，方中以重用黃芪為主，重在補(bǔ)氣，機(jī)體氣旺可促進(jìn)血液運(yùn)行，祛瘀不傷正，提高諸藥功效；配合當(dāng)歸增強(qiáng)活血祛瘀之力，而不傷正氣，紅花、桃仁、川芎、赤芍助當(dāng)歸加強(qiáng)活血祛瘀功效；白芍藥理研究具有抗胃潰瘍、抗炎保肝、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用；地龍通絡(luò)止痛，諸藥配合起到活血逐瘀、補(bǔ)氣通絡(luò)的功效［15］。清代著名醫(yī)家葉天士提出：“風(fēng)邪流于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔”。說明單純應(yīng)用草木類中藥治療難以達(dá)到滿意效果，非使用蟲類藥物才可收效。清代中西匯通派名醫(yī)張錫純提出：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”。中醫(yī)朱良春認(rèn)為［16］全蝎具有“并擅竄筋透骨，對于風(fēng)濕痹痛，久治不愈者，更有佳效”。所以蜈蚣、全蝎配合，內(nèi)走筋骨，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，能夠化痰定痛、祛瘀散寒、除濕祛風(fēng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示［17］，地龍中的有效成分可明顯對體內(nèi)細(xì)胞起到免疫抑制作用，并且具有較強(qiáng)的抑制炎癥效應(yīng)，防止過度炎癥反應(yīng)；白芍提取物同樣可起到明顯的抗炎功效，還能夠?qū)w內(nèi)的體液免疫、細(xì)胞免疫進(jìn)行抑制。同時(shí)本研究應(yīng)用溫針灸進(jìn)行治療，還可以對患者全身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血進(jìn)行調(diào)節(jié)，阻斷炎癥因子的釋放，提高局部血流量，從而達(dá)到減輕疼痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的功效。通過兩者的聯(lián)合治療，更好的發(fā)揮協(xié)同效果，提高臨床療效，緩解AS患者的臨床癥狀［18］。