李英會，張 瑾，楊環(huán)瑋，朱立春，劉呈祥，王鳳玲

1.河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院（秦皇島066000）；2.河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院（唐山063000）

上氣道咳嗽綜合征是一種因鼻部疾病引起的分泌物倒流刺激鼻后、咽喉等產(chǎn)生慢性咳嗽為主的臨床綜合征。西醫(yī)臨床對小兒上氣道咳嗽綜合征以對癥治療為主，起到一定的積極療效，但總體效果仍有待提高［1］。小兒上氣道咳嗽綜合征在中醫(yī)學(xué)被歸為“久咳”、“鼻淵”等疾病范疇，肺失清肅、熱邪久郁、熱傷肺絡(luò)是本病的主要病機(jī)之一，病機(jī)核心為“熱郁肺絡(luò)”［2］。取淵湯源于《辨證錄》卷三，具有清泄膽熱、清宣肺竅之功效，主治鼻淵［3］。本課題組前期臨床治療證實(shí)了加味取淵湯是治療痰熱郁肺型上氣道咳嗽綜合征患兒的有效方藥。上氣道咳嗽綜合征患者機(jī)體存在Th1 型細(xì)胞因子減少及Th2 型細(xì)胞因子增加，機(jī)體發(fā)生Th1／Th2漂移，使機(jī)體的免疫功能紊亂，誘發(fā)高氣道反應(yīng)［4-5］。本研究觀察了加味取淵湯對痰熱郁肺型上氣道咳嗽綜合征患兒的療效，并探討其對患兒免疫功能和炎癥細(xì)胞因子的影響。

資料和方法

1 一般資料 篩選2017年7月至2019年7月在秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院就診的上氣道咳嗽綜合征患兒122例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各61例。對照組：男34例，女27 例；年齡4～12歲，平均（8.71±1.25）歲；病程5～21個月，平均（15.44±2.79）個月；體質(zhì)量指數(shù)（14.17±2.26）kg／m2。觀察組：男36 例，女25例；年齡4～14歲，平均（8.90±1.49）歲；病程4～22 個月，平均（15.81±2.93）個月；體質(zhì)量指數(shù)（14.04±2.41）kg／m2。在一般臨床資料方面兩組患兒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會同意。病例入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）》［6］中上氣道咳嗽綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)鼻咽喉鏡或鼻竇CT 診斷；符合《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）》［7］中痰熱郁肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)（證候：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，痰質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)）；年齡3～14歲；可配合治療患兒；簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肺炎、胃食管反流以及支氣管哮喘等疾??；伴有精神疾病患兒；有哮喘發(fā)作病史；體質(zhì)過敏患兒；伴心、腦、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙；存在先天性疾病患兒。

2 治療方法

2.1 對照組：＜6歲患兒接受孟魯司特鈉咀嚼片（國藥準(zhǔn)字J20130053，規(guī)格為4 mg×5 s），口服，1次／d，4 mg／次；6～14歲患兒接受孟魯司特鈉咀嚼片（國藥準(zhǔn)字J20130054，規(guī)格為5mg×5s），口服，5 mg／次，1次／d。

2.2 觀察組：西藥治療與對照組相同，同時內(nèi)服加味取淵湯，處方：辛夷12 g，當(dāng)歸、玄參、柴胡、川貝母、麻黃、苦杏仁、射干、天花粉、薏苡仁、陳皮各9 g，黃芩、桑白皮、焦梔子各10 g，蟬蛻、桔梗各6 g。隨癥加減：兼有喘，加桑白皮10 g、枇杷葉9 g；咽喉腫痛患兒加板藍(lán)根10 g、馬勃9 g；頭痛患兒加菊花9 g、蔓荊子10 g，胸悶患兒加木香、紫蘇葉各9 g；每日1劑，藥物由本院中藥房統(tǒng)一提供，早晚常規(guī)煎煮2次內(nèi)服。兩組療程均為兩周。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 兩組上氣道咳嗽綜合征癥狀體征評分［8］，按無、輕度、中度、重度評價患兒的咳嗽、鼻塞、流涕、鼻癢、咳痰、噴嚏、咽后壁分泌物、咽黏膜，分別計(jì)分為0分、1分、2分、3分。兩組痰熱郁肺證癥狀評分，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］標(biāo)準(zhǔn)，按無、輕度、中度、重度評價患兒的咳嗽、咳痰、痰中血絲、胸痛、口干、發(fā)熱，分別計(jì)分為0分、2分、4分、6分。兩組療效評價標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈：咳嗽等臨床癥狀體征消失或基本消失，痰熱郁肺證癥狀減分率減少≥95%；顯效：咳嗽等臨床癥狀體征明顯改善，痰熱郁肺證癥狀減分率減少≥70%但＜95%；有效：咳嗽等臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，痰熱郁肺證癥狀減分率減少≥30%但＜70%；無效：咳嗽等臨床癥狀體征未見明顯改善，痰熱郁肺證癥狀減分率減少不足30%。痰熱郁肺證癥狀減分率=（治療前評分-治療后評分）／治療前評分?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群水平：清晨空腹下抽取患者靜脈血3 ml，肝素抗凝后用紅細(xì)胞裂解液分離外周血中單個核細(xì)胞，PBS 重懸，流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+。兩組血清白細(xì)胞介素（IL）-6和腫瘤壞死因子（TNF）-α水平靜脈抽取與T 淋巴細(xì)胞亞群相同，3000 r／min，離心10 min，將血清冷藏保存，待測，用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（ˉx±s）描述，比較采取t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，采取χ2檢驗(yàn)處理；P＜0.05即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組上氣道咳嗽綜合征癥狀體征評分比較兩組患兒治療后上氣道咳嗽綜合征癥狀體征評分明顯降低（P＜0.01）；治療后，觀察組患兒氣道咳嗽綜合征癥狀體征評分明顯低于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組上氣道咳嗽綜合征癥狀體征評分比較（分）

2 兩組痰熱郁肺證癥狀評分比較 兩組患兒治療后痰熱郁肺證癥狀評分明顯降低（P＜0.01）；治療后，觀察組患兒的痰熱郁肺證癥狀評分顯著低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組痰熱郁肺證癥狀評分比較（分）

3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高 于對照組（χ2=4.865，P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較［例（%）］

4 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較 兩組患兒治療后CD3+、CD4+顯 著 增 加，CD8+明 顯 減 少（P ＜0.01）；治療后，觀察組患兒CD3+、CD4+上升明顯高于對照組，CD8+顯著低于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組T 淋巴細(xì)胞亞群水平比較（%）

5 兩組血清IL-6、TNF-α水平比較 兩組患兒治療后血清IL-6、TNF-α水平明顯降低（P＜0.01）；治療后，觀察組患兒血清IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組血清IL-6、TNF-α水平比較（ng／L）

討 論

上氣道咳嗽綜合征的病位位于鼻、咽、喉，病因與風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰熱以及臟腑虧虛有關(guān)，痰熱郁閉肺絡(luò)是該病的主要病機(jī)之一［10-11］?！毒霸廊珪た人浴分赋觯骸胺螢閶膳K，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而作咳?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，腠理不密，肺常不足，肺為華蓋，外合皮毛，易感受外感之邪侵襲，風(fēng)邪侵襲使肺宣降清肅功能失常，從而出現(xiàn)咳嗽、噴嚏等癥。小兒為純陽之體，風(fēng)邪犯肺，入里化熱，風(fēng)熱灼津，煉液為痰，痰結(jié)于氣道、肺，從而出現(xiàn)咳嗽頻劇、咳痰色黃等癥。本研究使用的加味取淵湯藥物中辛夷，辛溫發(fā)散之而入肺，可宣通鼻竅；川貝母歸肺經(jīng)，善于清郁結(jié)之火；柴胡、焦梔子能夠疏膽中郁熱，使膽不助肺火；玄參涼血滋陰、瀉火解毒，善瀉無根浮游之火；麻黃，苦辛性溫，可開腠發(fā)汗而祛在表之風(fēng)寒；杏仁功效為降利肺氣，與麻黃合用，一宣一降，促進(jìn)肺宣降功能恢復(fù)，有利于宣肺平喘、開閉郁之肺氣；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，能夠制約麻黃等藥物的溫性；陳皮理氣行滯、燥濕化痰，寓意“治痰先理氣，氣順則痰消之意”；射干降火解毒、散血消痰；薏苡仁絕生痰之源；桑白皮瀉肺平喘，利水消腫；蟬蛻散風(fēng)除熱，利咽透疹，退翳解痙；天花粉、當(dāng)歸活血消腫，清熱生陰，以防諸藥辛溫耗損正氣；桔梗宣肺化痰，引諸藥入肺經(jīng)；全方共用，發(fā)揮清泄膽熱、清宣肺竅之功效。本研究中上氣道咳嗽綜合征患兒在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上給予加味取淵湯治療后，患兒的上氣道咳嗽綜合征癥狀體征、痰熱郁肺證癥狀評分均明顯降低，且優(yōu)于對照組，說明本組治療方案可明顯改善患兒咳嗽等癥狀體征；療效統(tǒng)計(jì)也證實(shí)了觀察組的總有效率顯著高于對照組，進(jìn)一步提示本組治療方案療效顯著。

上氣道咳嗽綜合征的主要機(jī)制是鼻腔分泌物通過鼻后孔入咽部倒流所致，由于患者對該病的認(rèn)識不足，加之缺乏特效藥物和治療方法等，使患兒存在慢性咳嗽，導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)Th1／Th2漂移。T 淋巴細(xì)胞亞群是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，成熟T 淋巴細(xì)胞表面均表達(dá)CD3+，人體免疫功能下降時CD3+表達(dá)下降；表達(dá)CD4+是輔助性T 細(xì)胞，其能合成和分泌細(xì)胞因子、表面分子等，增強(qiáng)機(jī)體的免疫應(yīng)答［12-13］。表達(dá)CD8+是細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，其表達(dá)量增加提示人體免疫功能下降［12］。本研究中上氣道咳嗽綜合征患兒在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予加味取淵湯治療后，患兒的CD3+、CD4+明顯升高，CD8+顯著降低，且改善優(yōu)于對照組，說明了本組治療方案可通過增強(qiáng)患兒的免疫功能，發(fā)揮一定的治療作用。

上氣道咳嗽綜合征使機(jī)體出現(xiàn)Th1／Th2漂移，即Th1型細(xì)胞因子降低而Th2型細(xì)胞因子增加，繼發(fā)性引起體內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子含量發(fā)生變化［4］。IL-6是一種多效炎癥細(xì)胞因子，通過誘導(dǎo)急性時相蛋白的產(chǎn)生，參與組織損傷及加重炎癥反應(yīng)程度，在炎癥、感染等情況下IL-6水平提高，與慢性炎癥及炎癥損傷造成的氣道和血管壁病理性改變有關(guān)［14-15］。TNF-α可介導(dǎo)多種炎癥反應(yīng)，通過誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的趨化作用和局部浸潤，啟動炎癥反應(yīng)，刺激血中炎性介質(zhì)分泌，氣道炎性反應(yīng)加重，誘發(fā)高氣道反應(yīng)［16-17］。本研究中上氣道咳嗽綜合征患兒在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予加味取淵湯治療后，患兒血清IL-6、TNF-α水平明顯降低，且改善優(yōu)于對照組，表明本組治療方案可能通過下調(diào)炎癥細(xì)胞因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，從而對小兒上氣道咳嗽綜合征發(fā)揮一定的治療作用。

綜上，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加味取淵湯治療痰熱郁肺型上氣道咳嗽綜合征患兒的療效顯著，且可有效改善患兒的免疫功能以及抑制血清IL-6、TNF-α水平。