戈 倩，于衛(wèi)華，許可彩，吳康順，李詩(shī)薇，馮 歡

[安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院）,安徽230061]

衰弱是因機(jī)體生理儲(chǔ)備能力下降引起的機(jī)體易損性增加的綜合征[1]，其涉及多個(gè)生理系統(tǒng)損害的累積[2]，可能導(dǎo)致老年人跌倒[3]、殘疾[4]和死亡[5]風(fēng)險(xiǎn)增加。作為一種伴隨個(gè)體脆弱性增加及保持自我內(nèi)在穩(wěn)態(tài)能力下降而出現(xiàn)的綜合征，衰弱患病率存在隨年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)，研究結(jié)果表明：約1/4 的85 歲及以上人群存在衰弱[6]。如何在全球老齡化問(wèn)題加劇，衰老、長(zhǎng)壽等醫(yī)學(xué)研究不斷深入的大背景下，減輕衰弱對(duì)老年人的影響，提高老年人的生存質(zhì)量，成為全球公共衛(wèi)生關(guān)注的重要問(wèn)題[7]。Stenholm 等[8]在芬蘭的研究結(jié)果顯示：衰弱風(fēng)險(xiǎn)的增加與糖尿病有關(guān)?？紤]到不同地域和種族老年人的身體素質(zhì)可能存在差異，研究者以我國(guó)糖尿病老年人為研究對(duì)象，通過(guò)收集其糖化血紅蛋白的臨床數(shù)據(jù)，評(píng)估其衰弱情況，并分析糖化血紅蛋白和衰弱風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，以期為今后我國(guó)老年糖尿病病人衰弱預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年6 月—2019 年3 月在合肥市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的老年2 型糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2017 中國(guó)糖尿病防治指南被確診為2 型糖尿病；②年齡≥60 歲；③能安全行走（包括使用輔助工具）；④意識(shí)清楚，能夠理解并配合完成研究；⑤知情且愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因體型肥胖采用藥物減重；②患有重大疾病，預(yù)期壽命＜6 個(gè)月；③伴有嚴(yán)重心、腦、肺疾??；④存在明顯認(rèn)知障礙（采用中文版簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)定，文盲且得分＜17 分者，小學(xué)文化程度且得分＜20 分者，中學(xué)及以上文化程度且得分＜24 分者）、聽(tīng)力障礙者；⑤存在急性并發(fā)癥者。根據(jù)橫斷面調(diào)查的樣本量估算公式（p表示人群患病率，取值0.4[9-10]；δ為容許誤差，取值8%；α取值0.05，則μα/2=1.96），計(jì)算獲得理論樣本量為144 例，實(shí)際納入樣本量為137 例。

1.2 調(diào)查指標(biāo) ①一般資料：采用自制調(diào)查表調(diào)查病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、受教育程度、糖尿病病程、慢性病患病情況、服藥情況。②衰弱狀況：采用Fried 衰弱表型量表（Frailty Phenotype，F(xiàn)P）[1]評(píng)估老年2 型糖尿病病人的衰弱狀況。FP 包括自然體質(zhì)量下降、步行速度慢、握力低、軀體活動(dòng)量低及自訴疲乏感5 個(gè)指標(biāo)。自然體質(zhì)量下降：在過(guò)去1 年內(nèi)，體重下降＞5 kg 或≥5%的自身體重。步行速度：測(cè)量受試者行走4.6 m 的步行速度，結(jié)合身高、性別進(jìn)行判斷。握力：使用握力器測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手2 次取平均值，并結(jié)合性別、體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行判定；本次測(cè)試使用的握力器由上海萬(wàn)慶電子有限公司生產(chǎn)，型號(hào)WCS-10000。軀體活動(dòng)量：采用國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷-短卷進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)不同強(qiáng)度體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的代謝量（MET）及活動(dòng)持續(xù)時(shí)間（min）計(jì)算病人1 周內(nèi)的活動(dòng)量，≤600 MET-min 則為軀體活動(dòng)量低。自訴疲乏感：采用流調(diào)中心抑郁量表中的2 個(gè)條目（1 周內(nèi)有3 d 以上做每件事都費(fèi)力；無(wú)法繼續(xù)日常工作）進(jìn)行評(píng)估，其中1 項(xiàng)滿足即為疲乏。以上5 個(gè)指標(biāo)中有1 項(xiàng)符合計(jì)1 分，總分0～5 分，0 分表示健康，1～2 分表示衰弱前期，≥3 分表示衰弱。③糖化血紅蛋白：通過(guò)醫(yī)院醫(yī)護(hù)辦公系統(tǒng)獲得。

1.3 調(diào)查方法 由2 名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者在病人集中治療結(jié)束后休息時(shí)進(jìn)行資料收集。問(wèn)卷發(fā)放前向病人詳細(xì)介紹評(píng)估的目的、配合方法，解釋此項(xiàng)目不額外收取費(fèi)用，問(wèn)卷內(nèi)容僅用于臨床研究，征得病人知情同意后面對(duì)面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其間研究者使用標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)病人予以指導(dǎo)，及時(shí)解除受試者疑慮。對(duì)無(wú)法自行填寫(xiě)問(wèn)卷者，由研究者逐項(xiàng)詢問(wèn)后代填。問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)并收回，檢查是否有漏項(xiàng)和規(guī)律應(yīng)答，盡量避免無(wú)效問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷145 份，回收問(wèn)卷140 份，其中有效問(wèn)卷137 份，問(wèn)卷有效回收率94.48%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。定量資料且符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-）描述，組間比較采用ANOVA 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25,P75）]描述，組間比較采用K-W檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 取0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料比較 本研究共納入137 例老年2型糖尿病病人，其中衰弱病人23 例，衰弱前期病人62例，無(wú)衰弱病人52 例，其糖化血紅蛋白分別為（9.70±3.05）%、（8.86±2.00）%、（9.15±2.16）%。不同衰弱狀態(tài)病人的一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 不同衰弱狀態(tài)病人的一般資料比較

2.2 糖化血紅蛋白水平和衰弱的關(guān)系 糖化血紅蛋白水平與衰弱患病率之間呈現(xiàn)U 型關(guān)聯(lián)，在糖化血紅蛋白為9%時(shí)，衰弱發(fā)生率較低。詳見(jiàn)圖1。

圖1 糖化血紅蛋白水平和衰弱的關(guān)系

3 討論

衰弱是因生理儲(chǔ)備能力下降導(dǎo)致的應(yīng)激易損性增加的綜合征。研究表明：衰弱與跌倒、住院及再住院甚至死亡等不良事件有關(guān)[11]，因此其早期篩查和預(yù)防具有重要臨床意義。本研究中，衰弱病人的年齡高于非衰弱和衰弱前期病人，這可能是由于隨著年齡增加，細(xì)胞氧化應(yīng)激不斷積累致脫氧核糖核酸（DNA）損傷，這種損傷引起細(xì)胞和系統(tǒng)水平上的改變，如炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、壞死等，從而引發(fā)多種不良健康結(jié)果，如肌肉質(zhì)量丟失，進(jìn)而引起衰弱[12]。Woo 等[13]研究結(jié)果顯示：衰弱與多種疾病有關(guān)，如心血管疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等慢性病，多病共存可降低機(jī)體耐受力和生理儲(chǔ)備能力，同時(shí)，因多病共存等造成的多重用藥以及藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用也可增加衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果顯示：衰弱期病人較衰弱前期和無(wú)衰弱病人慢性病種類和服藥種類相對(duì)較多。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡老人衰弱的篩查，對(duì)于存在高危因素的老年糖尿病人群可以加強(qiáng)其衰弱預(yù)防方面的健康宣教，指導(dǎo)其合理飲食、運(yùn)動(dòng)[14]，如耐力訓(xùn)練、抗阻力運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練及有氧運(yùn)動(dòng)等，并鼓勵(lì)其長(zhǎng)期堅(jiān)持以鍛煉肌肉力量，從而改善多病共存狀況和衰弱狀況；另外，也應(yīng)積極管理老年病人的日常服藥，使其遵醫(yī)囑服藥，告知病人不隨意停藥、不亂服用保健品等。

糖化血紅蛋白是由紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類物質(zhì)通過(guò)緩慢的、持續(xù)的、不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量取決于血糖濃度及血糖與血紅蛋白接觸時(shí)間，而與抽血時(shí)間、病人是否空腹、是否使用胰島素治療等因素?zé)o關(guān)。因此，糖化血紅蛋白可有效反映糖尿病病人在過(guò)去1～2 個(gè)月內(nèi)的血糖控制情況。糖化血紅蛋白由HbA1a、HbA1b、HbA1c 組成，其中HbA1c 所占比例最高，約70%，且其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，因此被用作糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟老年2 型糖尿病管理最新指南提出衰弱老年2 型糖尿病病人的糖化血紅蛋白可維持在8.5%[15]，與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果中當(dāng)糖尿病病人糖化血紅蛋白在9%時(shí)，衰弱患病率最低。糖尿病和較高的血糖水平增加衰弱風(fēng)險(xiǎn)潛在機(jī)制可能是慢性炎癥[16]、慢性高血糖增加微血管損傷[17]和骨骼肌線粒體功能障礙[18]；其次，糖尿病病人血糖水平相對(duì)較低或較高會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞衰老和一氧化氮合酶基因及蛋白表達(dá)和功能失調(diào)，從而導(dǎo)致衰弱風(fēng)險(xiǎn)升高[19]，所以在糖尿病病人中觀察到衰弱與糖尿病水平呈現(xiàn)U 型關(guān)系。

4 局限性

本研究只調(diào)查了合肥市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院，未擴(kuò)大到多個(gè)城市的多所醫(yī)院，因醫(yī)療水平差異和人群就醫(yī)選擇偏移，所得結(jié)果與真實(shí)情況可能存在偏差。此外，本研究中糖化血紅蛋白的測(cè)量是不定期進(jìn)行的，并未做到同一時(shí)間、同一地點(diǎn)、同一機(jī)器，所得測(cè)量值可能存在測(cè)量誤差，未來(lái)研究應(yīng)盡量避免這些問(wèn)題。

5 小結(jié)

老年2 型糖尿病病人糖化血紅蛋白與衰弱之間關(guān)系密切，血糖水平過(guò)高或者過(guò)低都可能引起衰弱。醫(yī)護(hù)人員在常規(guī)進(jìn)行糖尿病治療與護(hù)理時(shí)應(yīng)重視對(duì)衰弱進(jìn)行篩查，對(duì)衰弱的糖尿病病人的糖化血紅蛋白控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。