吳建，王垠瑩，吳翠萍，曾鑫，王莉

(1.鄭州大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.國家心血管病中心華中分中心/阜外華中心血管病醫(yī)院，河南 鄭州 450004；3.河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，河南 鄭州 450004)

我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展面臨現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、國際化等挑戰(zhàn)。通過引入臨床路徑提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化水平是推動(dòng)中醫(yī)現(xiàn)代化的一條重要途徑。2011年國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《中醫(yī)臨床路徑試點(diǎn)工作方案》，要求探索建立適合中醫(yī)藥的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為全國范圍內(nèi)推廣積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)[1-3]。2017年8月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合修訂下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》[4]，為在各級(jí)、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立臨床路徑管理制度提供了更加明確的指南[5]。2017年12月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020)”，要求所有公立醫(yī)院自2018年起建立臨床路徑管理、預(yù)約診療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等5項(xiàng)基本工作制度[6]，中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理工作再次被提上議事日程并受到關(guān)注。

臨床路徑雖然起源于西醫(yī)診療體系，但作為一門實(shí)踐科學(xué)，中醫(yī)臨床服務(wù)和西醫(yī)都可以通過實(shí)施臨床路徑管理來推動(dòng)自身發(fā)展。國內(nèi)外臨床路徑實(shí)踐均表明，影響臨床路徑實(shí)施的重要原因之一是路徑不能適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)際需要[7-10]。受中醫(yī)診斷和治療特點(diǎn)所限，中醫(yī)醫(yī)院的臨床路徑管理工作在國內(nèi)整體相對(duì)滯后。國家中醫(yī)藥管理局雖然下發(fā)了超過200個(gè)病種的中醫(yī)臨床路徑文本，但主要是基于疾病診治的臨床共性解決方案，未能充分體現(xiàn)臨床實(shí)踐的“差異性”，進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施時(shí)往往“水土不服”，難以得到較好執(zhí)行。從文獻(xiàn)查詢結(jié)果看，國內(nèi)有關(guān)中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方面的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)并不多見就是例證。

2017年修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》中明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床路徑管理工作制度，以國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合地方實(shí)際，具有可操作性的本地化臨床路徑?？梢姡R床路徑的“本地化開發(fā)”是臨床路徑得以落地及順利執(zhí)行的基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)。本文根據(jù)國家臨床路徑管理有關(guān)要求，結(jié)合參與國內(nèi)某中醫(yī)三甲專科醫(yī)院分組臨床路徑開發(fā)的實(shí)踐，就中醫(yī)分組臨床路徑的特點(diǎn)、文本結(jié)構(gòu)以及中醫(yī)臨床路徑本地化的流程和要求等方面進(jìn)行討論和闡述。

1 中醫(yī)臨床路徑開發(fā)的主要特點(diǎn)

與一般臨床路徑相比，中醫(yī)臨床路徑實(shí)施同樣具有其理論基礎(chǔ)支撐[11-12]，中醫(yī)臨床路徑在病種遴選和文本開發(fā)過程中具有以下明顯特點(diǎn)。

一是適用疾病方面，選擇優(yōu)勢病種。中醫(yī)病種篩選時(shí)，應(yīng)首先考慮選擇優(yōu)勢病種，比如臨床效果好、預(yù)后明確、患者人數(shù)多等。同時(shí)也要考慮如治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療過程變異率相對(duì)較小等其他共性因素，以此作為中醫(yī)臨床路徑病種遴選和文本開發(fā)的切入點(diǎn)。

二是診療項(xiàng)目方面，堅(jiān)持中醫(yī)特色。中醫(yī)是傳承千年而不衰的醫(yī)學(xué)技術(shù)，中醫(yī)臨床路徑診療項(xiàng)目設(shè)計(jì)中，應(yīng)堅(jiān)持體現(xiàn)中醫(yī)藥特色，將經(jīng)臨床實(shí)踐傳承積累下來的特色診療項(xiàng)目納入路徑，包括中藥、針灸、熏洗推拿等特色療法和器械應(yīng)用。對(duì)于具有一定影響的特色項(xiàng)目，還應(yīng)規(guī)范名稱和統(tǒng)一編碼，增強(qiáng)辨識(shí)度。

三是內(nèi)容涵蓋方面，體現(xiàn)中西融合。根據(jù)國家中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案要求，中醫(yī)臨床路徑在文本結(jié)構(gòu)上與非中醫(yī)路徑基本相同，但還應(yīng)增加證候診斷、證候觀察以及中醫(yī)特色療法等內(nèi)容以更好地體現(xiàn)中西兼容。在疾病名稱和編碼方面，可以考慮將《中醫(yī)病證分類編碼》(TCD編碼)與ICD國際疾病分類編碼并列顯示以便于醫(yī)務(wù)人員掌握。

四是診療周期方面，保留調(diào)整空間。中醫(yī)骨科特別是骨傷疾病臨床診療的周期相對(duì)更長，這與中藥的藥理、藥性和診療方法等特點(diǎn)密切相關(guān)，而且在臨床改善方面中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)癥狀等主觀感知，具有不確定性。因此，在路徑設(shè)計(jì)中，住院天數(shù)安排和診療周期設(shè)計(jì)上應(yīng)允許醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行過程中有一定的自主調(diào)整空間。

2 分組臨床路徑的提出

2.1 分組臨床路徑定義分組臨床路徑是近年來國內(nèi)部分地區(qū)探索的基于DRGs(疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi))分組原理的新型臨床路徑開發(fā)技術(shù)，是依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”原理，打破1個(gè)病種1條路徑的傳統(tǒng)做法，提出1個(gè)病種3～4條路徑的臨床服務(wù)模式，能夠滿足絕大部分患者納入路徑管理的需要。即依據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，考慮疾病特征、患者病情嚴(yán)重程度、手術(shù)方式等因素，為每個(gè)病種開發(fā)出單病種下A、B、C(或D，根據(jù)需要)3～4個(gè)分組路徑。該模式體現(xiàn)了DRGs的科學(xué)分組理念，能夠解決傳統(tǒng)臨床路徑管理“覆蓋率低、納入率低、變異率高”的難題，而且臨床操作上相對(duì)簡單，醫(yī)護(hù)人員容易理解和掌握，現(xiàn)階段應(yīng)用優(yōu)勢明顯[13]。國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2016年印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》中[14]，要求有條件地區(qū)開發(fā)和實(shí)施分組臨床路徑，以提高臨床路徑覆蓋率，減少變異和退出，提升公立醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的整體效果。

2.2 分組臨床路徑文本結(jié)構(gòu)根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑制定規(guī)范，結(jié)合原國家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的非中醫(yī)臨床路徑文本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，本課題組開發(fā)了能夠兼顧中西醫(yī)特點(diǎn)的中醫(yī)分組臨床路徑文本。其構(gòu)成包括標(biāo)準(zhǔn)住院流程、臨床路徑表單兩大部分，具體內(nèi)容和釋義見表1。

表1 中醫(yī)分組臨床路徑文本框架

3 分組臨床路徑本地化開發(fā)流程

臨床路徑文本的本地化開發(fā)工作并非是只對(duì)國家有關(guān)部門下發(fā)路徑進(jìn)行細(xì)節(jié)性修補(bǔ)，而是需要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、正確的方法和科學(xué)的流程，而此項(xiàng)工作又常常容易被主管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所忽視。結(jié)合國家要求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，本研究認(rèn)為在臨床路徑本地化開發(fā)工作中，應(yīng)遵循的流程和主要工作環(huán)節(jié)如下。

3.1 成立開發(fā)小組臨床路徑開發(fā)小組通常由多學(xué)科專家和管理人員組成。多學(xué)科專家包括一線臨床、護(hù)理、醫(yī)技等多學(xué)科人員組成。管理人員包括醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、價(jià)格等科室工作人員。多學(xué)科專家主要負(fù)責(zé)分析國家下發(fā)路徑文本與該院臨床實(shí)際的差異，對(duì)診療項(xiàng)目設(shè)置、用藥等各方面進(jìn)行補(bǔ)充完善，管理人員負(fù)責(zé)對(duì)修訂后文本進(jìn)行質(zhì)控、成本、價(jià)格等方面的復(fù)核，確保路徑內(nèi)容符合醫(yī)療安全和經(jīng)濟(jì)管理要求。

3.2 遴選優(yōu)勢病種遴選病種時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：一是優(yōu)先考慮國家和地方已經(jīng)制定下發(fā)的成熟常見病種，以已有規(guī)范文本為依據(jù)；二是選擇優(yōu)勢特色病種，即通常療效顯著，患者數(shù)量多，能夠體現(xiàn)中醫(yī)特色和傳承，也利于復(fù)制和推廣；三是優(yōu)先選擇治療方案明確，治療技術(shù)成熟，診療過程變異率較小的病種[15]。遴選程序上宜采用科室申報(bào)、醫(yī)務(wù)部門審核、醫(yī)院臨床路徑委員會(huì)審定這一“自下而上”的流程。

3.3 科學(xué)規(guī)范分組疾病分組是分組臨床路徑制定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和核心技術(shù)，需要臨床醫(yī)生綜合考慮疾病特點(diǎn)、病情復(fù)雜程度、診療方案特點(diǎn)以及患者個(gè)體差異等因素，提出各病種下分組數(shù)量、分組依據(jù)，并通過測算制定出各組別總體控制比例。

3.3.1確定分組依據(jù) 主要的分組依據(jù)包括：一是病情嚴(yán)重程度，二是手術(shù)方式，三是治療方法。以按病情嚴(yán)重程度為例，通常在主要診斷明確的情況下：A組指基本治療組，患者病情相對(duì)簡單；B組指復(fù)合診療組，病情較重，伴有輕度合并癥、并發(fā)癥等情況；C組指特殊診療組，病情嚴(yán)重且并伴有重度合并癥、并發(fā)癥，治療方案需做較大調(diào)整的少數(shù)情況。表2列出了對(duì)3個(gè)不同病種分別按病情嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、治療方法3種方式進(jìn)行分組的示例。

表2 不同疾病分組依據(jù)示例

3.3.2制定組別控制比例 制定組別控制比例的目的是促進(jìn)患者分組更加規(guī)范、合理，既賦予醫(yī)生自主分組的權(quán)限，也能夠從總量和比例上體現(xiàn)對(duì)醫(yī)生的約束。組別控制比例的計(jì)算通常需要根據(jù)臨床實(shí)踐和歷史數(shù)據(jù)，對(duì)前3 a診療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各組別患者實(shí)際占比，估算各組別的預(yù)期占比作為組別控制比例，同時(shí)也是路徑執(zhí)行質(zhì)量的控制指標(biāo)之一。表3是以股骨頸骨折為例，該院某臨床科室測算出的各組別控制比例。

表3 股骨頸骨折分組

3.4 優(yōu)化中醫(yī)診療項(xiàng)目診療項(xiàng)目優(yōu)化是臨床路徑本地化開發(fā)的核心內(nèi)容，主要考慮3個(gè)方面：一是專科發(fā)展，體現(xiàn)新技術(shù)、新方法、新藥物；二是臨床習(xí)慣，要符合臨床科室醫(yī)生用藥等實(shí)際診療習(xí)慣；三是患者認(rèn)可，根據(jù)患者的接受程度進(jìn)行調(diào)整。此外，還應(yīng)將能夠充分體現(xiàn)本單位或本專科特色的典型項(xiàng)目，如中醫(yī)特色制劑、熏洗、手法、針灸、辨證施膳等，將名稱、操作等進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范標(biāo)識(shí)，體現(xiàn)中醫(yī)特色的同時(shí)，促進(jìn)中醫(yī)服務(wù)的規(guī)范化提供和精細(xì)化管理。

3.5 細(xì)化文本內(nèi)容細(xì)化路徑文本中的診療項(xiàng)目等信息是本地化開發(fā)的另一項(xiàng)核心內(nèi)容，主要包括：一是用藥細(xì)化，包括藥品的劑量、品規(guī)等信息，特別是抗生素等重點(diǎn)藥物應(yīng)用，宜依序列出清單；二是手術(shù)耗材細(xì)化，手術(shù)病種經(jīng)常使用的高值耗材應(yīng)列出規(guī)格型號(hào)、價(jià)格、數(shù)量等信息；三是關(guān)鍵質(zhì)控環(huán)節(jié)細(xì)化，明確患者分組審核、路徑跳轉(zhuǎn)審核、診療項(xiàng)目增減調(diào)整審核、手術(shù)材料使用審核、主要用藥審核等，審核權(quán)限和流程，以考慮方便臨床操作為主。

3.6 規(guī)范評(píng)審和備案程序邀請同行評(píng)議是路徑本地化開發(fā)的最后一步，為保證路徑文本質(zhì)量，減少臨床應(yīng)用可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，在報(bào)批、發(fā)布或投入臨床使用前，還需提交同級(jí)或上級(jí)的臨床等多學(xué)科專家進(jìn)行同行評(píng)審，確保無異議后，再報(bào)請?jiān)号R床路徑管理委員會(huì)討論審定后發(fā)布、使用。還要根據(jù)衛(wèi)生、醫(yī)保等主管部門要求，實(shí)行備案管理。

4 結(jié)論

中醫(yī)臨床路徑管理是我國中醫(yī)走向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要和關(guān)鍵步驟，也是中醫(yī)醫(yī)院建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的必經(jīng)之路，有著巨大潛力和發(fā)展空間。為做好中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑管理工作，盡早實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋，建議如下。

一是加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作的監(jiān)督指導(dǎo)力度。各級(jí)衛(wèi)生健康和中醫(yī)行政主管部門要注重做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑本地化的指導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)將臨床路徑工作指標(biāo)納入單位績效考核，制定針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)辦法等，做好監(jiān)督、指導(dǎo)、考核、評(píng)估等環(huán)節(jié)工作。

二是盡快提升中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑執(zhí)行能力。比如，更好地理解和領(lǐng)會(huì)國家的頂層制度設(shè)計(jì)，更規(guī)范地開展中醫(yī)臨床路徑考核評(píng)價(jià)，出臺(tái)更加完善的促進(jìn)臨床路徑落地的配套措施等。

三是加快推進(jìn)臨床路徑管理信息化進(jìn)程。推動(dòng)臨床路徑管理模塊與現(xiàn)有HIS等信息系統(tǒng)盡快實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接、數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，在簡化醫(yī)務(wù)人員操作的同時(shí)，降低管理成本，提高服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)臨床路徑工作可持續(xù)運(yùn)行。