肖 琛，翁 帆，劉潔儀，肖柏香，王曉會，柳懷湘，謝易容，趙志強，*，何 云，*

(1.中山大學公共衛(wèi)生學院毒理學教研室，廣東廣州 510080；2.廣州市越秀區(qū)疾病預防控制中心，廣東 廣州 510120；3.中山大學眼科中心防盲治盲辦公室，廣東 廣州 510060)

砷是廣泛分布于環(huán)境中的類金屬，長期高劑量砷暴露可對人體造成全身性、多臟器多系統(tǒng)的損害，與腫瘤、心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生發(fā)展相關。以往研究重點關注高砷暴露區(qū)或者職業(yè)暴露人群[1]。隨著技術改革、工業(yè)防護提高和人們生活習慣改善，低水平慢性砷暴露對人體健康影響的問題日益突出，而低水平慢性砷暴露對人體健康影響存在爭議，且相關機制尚不明確。研究表明高水平砷暴露會影響糖尿病的發(fā)生發(fā)展，高水平砷暴露引起人體糖化血紅蛋白(hemoglobin A1C，HbA1C)含量增加，糖化血紅蛋白可以較直觀反映糖尿病患者血糖情況，部分反映疾病嚴重情況及藥物控制情況。而非職業(yè)人群中低濃度砷暴露對糖尿病發(fā)生、發(fā)展以及對糖化血紅蛋白的影響研究較少且尚無定論[2]。本研究對廣州市2型糖尿病人群進行流行病學調(diào)查及實驗室檢測分析，旨在探討非職業(yè)低水平砷暴露與2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平的關系，為合理制定砷標準提供理論依據(jù)，為控制糖尿病發(fā)生發(fā)展提供線索。

1 對象與方法

1.1 研究人群的選擇

本研究已通過中山大學醫(yī)學倫理委員會審批，參與調(diào)查的患者均已簽署知情同意書。該研究選擇2018年廣州市某區(qū)在冊的糖尿病慢病管理人群作為研究對象。納入標準：依據(jù)1999 年WHO 標準診斷為2 型糖尿病的患者；排除標準：①有明確的職業(yè)砷接觸史或砷中毒病區(qū)生活史；②伴有系統(tǒng)性疾病和除2 型糖尿病之外其他內(nèi)分泌疾病患者以及有嚴重器質(zhì)性病變患者。

1.2 基本資料收集

編制問卷，由經(jīng)過培訓的調(diào)查員按照問卷內(nèi)容進行調(diào)查，內(nèi)容主要有：①一般狀況，包括患者的年齡、性別、職業(yè)和文化程度等；②既往病史、家族史，包括糖尿病、高血壓等病史與家族史，既往史的確診參照臨床醫(yī)生的診斷；③體格檢查資料，由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員對患者的身高、體重、腰圍、心電圖、收縮壓和舒張壓等進行測量。血壓測量采用汞柱血壓計，按照1999 年WHO 高血壓診斷標準，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或既往診斷為高血壓。體格檢查使用儀器均在當天開展測量前統(tǒng)一校正。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.3 生物樣本的采集與處理

調(diào)查當日，由具有資質(zhì)的醫(yī)生及護士采集患者空腹靜脈血，包括乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)抗凝和促凝兩組，EDTA 抗凝血直接送實驗室用于檢測糖化血紅蛋白；促凝血經(jīng)4 000 r/min 離心10 min 分離血清用于血糖和生化等檢測。尿樣由患者自行留取中段尿，調(diào)查人員收集后送實驗室檢測尿常規(guī)，余下尿樣凍存于-80 ℃冰箱，用于尿砷等檢測。

1.4 一般指標檢測

取促凝血分離后的血清，采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖、血脂、脂蛋白與肝功能等指標；采用胰島素ELISA 試劑盒檢測空腹胰島素水平。取EDTA抗凝全血，采用高效層析色譜法測定糖化血紅蛋白含量。采用全自動尿液分析儀檢測尿常規(guī)指標。藥物控制后糖化血紅蛋白標準即糖化血紅蛋白水平＜7.0%為血糖正?；蚩刂七_標，糖化血紅蛋白水平≥7.0%為血糖異?；蚩刂撇贿_標。

1.5 尿砷檢測

尿砷檢測采用電感耦合等離子質(zhì)譜儀(inductively coupled plasma mass spectrometry，ICP-MS)測定。取出冰凍尿液樣品于室溫下解凍，將尿樣混勻后，取400 μL 到15 mL 離心管中，加入20 μL 超純硝酸混勻，置于4℃冰箱中過夜酸化；于冰箱中取出樣本，在室溫下放置0.5 h，加入1%(V/V)硝酸稀釋尿樣至6 mL，之后4 000 r/min 離心10 min，取上清液進行檢測；采用碰撞模式檢測，儀器參數(shù)設置如下：冷卻氣流速為15.0 L/min，輔助氣流速為0.8 L/min，霧化器流速為1.0 L/min；蠕動泵速為40 r/min；霧化器溫度為2 ℃；氦氣流速為5.0 mL/min。以濃度為10 μg/L的73Ge溶液為內(nèi)標。

1.6 不同尿砷組別分組

根據(jù)患者尿砷水平，將401 例2 型糖尿病患者按尿砷水平三等分的標準分組為3 個不同劑量組。低砷組：尿砷水平＜第33百分位數(shù)；中砷組：第33百分位數(shù)≤尿砷水平＜第66百分位數(shù)；高砷組：尿砷水平≥第66百分位數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學方法

利用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，導入SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用方差分析研究多組間計量資料，采用χ2檢驗研究計數(shù)資料，采用方差分析的趨勢檢驗研究糖尿病相關指標隨尿砷變化趨勢，采用多變量非條件logistic回歸分析探討糖化血紅蛋白的影響因素。以α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 2型糖尿病患者尿砷水平及分布情況

本研究采用ICP-MS 方法檢測尿砷，檢出限為0.009 μg/L，共納入2型糖尿病患者401例，尿砷水平在5.52～167.61 μg/L 范圍波動，中位數(shù)為38.31 μg/L，小于均值48.89 μg/L。第25 百分位數(shù)為24.53 μg/L，第33 百分位數(shù)為28.64 μg/L，第66 百分位數(shù)為53.10 μg/L，四分位數(shù)間距為48.25 μg/L，具體如表1所示。

2.2 不同尿砷組別2型糖尿病患者的基本狀況

比較各尿砷組間基本狀況，結果表明各尿砷組間患者年齡、糖尿病病程、BMI 和腰圍差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但各尿砷組間性別構成不同，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表2)。

表1 2型糖尿病患者尿砷水平(μg/L，n=401)

表2 不同尿砷組別2型糖尿病患者的基本狀況比較

2.3 不同尿砷組別2型糖尿病患者實驗室檢查結果

不同尿砷水平的2 型糖尿病患者之間，空腹胰島素、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、γ-谷氨酰轉肽酶以及血清肌酐和尿肌酐水平的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。不同尿砷水平的2 型糖尿病患者之間空腹血糖差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但中砷組和高砷組的空腹血糖水平略高于低砷組。3 組間糖化血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且有升高趨勢，兩兩比較結果表明高砷組與低砷組的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。尿砷水平在3組間的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。上述結果提示糖化血紅蛋白水平可能與尿砷存在濃度依賴關系。

表3 不同尿砷組別2型糖尿病患者實驗室檢查結果比較

2.4 2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平隨尿砷變化情況

為進一步分析糖尿病相關指標與尿砷水平之間的線性變化趨勢，本研究采用方差分析對血糖、血脂和糖化血紅蛋白水平在低、中、高砷組間進行趨勢檢驗。結果表明僅糖化血紅蛋白變化趨勢有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。盡管2型糖尿病患者的空腹血糖水平表現(xiàn)為低砷組＜中砷組＜高砷組，但變化趨勢無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見圖1。

圖1 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平隨尿砷變化趨勢圖

2.5 藥物控制后糖化血紅蛋白異常的2型糖尿病患者在不同尿砷組別中的分布差異

糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標通常為小于7%，本研究據(jù)此將患者分為藥物控制后糖化血紅蛋白正常和異常兩組，用卡方檢驗進一步分析不同尿砷水平之間藥物控制后糖化血紅蛋白異常的患者分布是否存在差異。結果表明，隨著尿砷水平的增加，糖化血紅蛋白控制正常人數(shù)逐漸減少，異常人數(shù)逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同水平尿砷組中糖化血紅蛋白控制異?；颊叻植?n，%)

2.6 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白影響因素分析

以上研究結果提示，2 型糖尿病患者的尿砷水平可能是糖化血紅蛋白的影響因素，本研究通過多變量logistic 回歸分析進行驗證。結果（表5）表明尿砷是糖化血紅蛋白的影響因素，與低砷組比，中砷組的OR(95%CI)為1.035(0.520，2.062)，高砷組的OR(95%CI)為2.077(1.049，4.110)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時，本研究也發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白與空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇也有關聯(lián)(P＜0.05)，其中空腹血糖、總膽固醇是危險因素，而甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇是保護因素。

表5 糖化血紅蛋白影響因素多變量logistic回歸分析結果

3 討 論

2 型糖尿病是多病因引起的胰島素分泌不足或者利用障礙的代謝紊亂綜合征。隨著人們生活方式的改變，全球范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率逐漸增加，中國糖尿病患者人數(shù)大幅增加，糖尿病已成為嚴重威脅人們健康并增加社會負擔的公共衛(wèi)生問題。糖尿病人群因長期的高血糖及伴隨的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)代謝異常，容易發(fā)生腎病、視網(wǎng)膜病、神經(jīng)組織病變等并發(fā)癥，具有較高的致殘率、致死率。本研究對象是廣州市社區(qū)居民糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查項目2 型糖尿病患者，調(diào)查人群總體糖化血紅蛋白達標率為56.1%，說明在居民糖尿病控制率方面存在提升空間，同時，調(diào)查人群中低水平暴露下的尿砷水平與糖化血紅蛋白存在關聯(lián)，是影響糖化血紅蛋白的重要因素。因此，相關部門需要采取更加有效的公共衛(wèi)生措施進一步控制糖尿病人群糖化血紅蛋白水平，以便減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，減輕社會負擔。

砷是廣泛存在于環(huán)境中的類金屬，對人體皮膚、心血管[3]、神經(jīng)系統(tǒng)有損傷效應。國際癌癥研究機構(IARC)將砷列為人類致癌物。砷進入人體后，經(jīng)過生物代謝后，60%～70%砷通過尿液排出體外，因此尿砷水平可以較好代表砷在人體中的內(nèi)暴露水平。本研究中2 型糖尿病人群尿砷平均水平為38.81 μg/L，以往研究報道[4]內(nèi)蒙古某飲水型砷中毒病區(qū)人群研究中尿砷水平最低為184.29 μg/L，提示本研究調(diào)查對象接觸的砷是低水平的。中國八省份一般人群研究[5]報道一般人群尿砷的幾何均數(shù)為13.72 μg/L，東部地區(qū)為14.14 μg/L，因此本研究中2 型糖尿病人群尿砷水平高于正常人群尿砷中水平，而且加拿大2 型糖尿病患者健康監(jiān)測相關文獻有相似報道[6]，提示2型糖尿病人群整體尿砷水平可能比一般非糖尿病人群高。這可能與糖尿病患者對砷的攝取能力比非糖尿病患者更強有關，有文獻報道糖尿病小鼠組織器官對三價砷的攝入增加[7]。

糖化血紅蛋白能夠穩(wěn)定可靠地反映近期120 天內(nèi)的血糖水平，是糖尿病人群中最容易檢測的生物標志物之一，在糖尿病預防、診斷、治療中發(fā)揮重要作用。糖化血紅蛋白基本不受檢測時血糖濃度影響，且不受患者運動、禁食、情緒波動影響。糖化血紅蛋白也與患者抽血時間及胰島素使用無直接關系，因此糖化血紅蛋白水平是2 型糖尿病患者長期控制的重要監(jiān)測指標。糖化血紅蛋白水平受年齡的影響[8]，而本研究中不同砷暴露組的2 型糖尿病人群的年齡均為50～60歲，可排除年齡差異對糖化血紅蛋白影響。各種疾病(主要是肝硬化、溶血性疾病、脾腫大)也會影響糖化血紅蛋白的影響[9]，而本研究在選擇研究對象前排除了伴有系統(tǒng)性疾病和除2 型糖尿病之外其他內(nèi)分泌疾病患者以及有嚴重器質(zhì)性病變的患者。

研究表明，糖化血紅蛋白與冠脈疾病[10]或者頸動脈內(nèi)膜增厚[11]的發(fā)生發(fā)展相關，糖化血紅蛋白與糖尿病人群患心血管疾病[12]、糖尿病腎病[13]的風險相關。因此檢測糖化血紅蛋白可以及時預測糖尿病患者的心血管疾病。既往研究表明[14]，一般人群糖化血紅蛋白含量為5.46%，本研究中2 型糖尿病人群低砷組、中砷組、高砷組藥物控制后糖化血紅蛋白含量平均值分別為6.963%、7.147%、7.335%，均明顯高于一般人群，說明2 型糖尿病人群在藥物控制后糖化血紅蛋白含量難以降至一般人群水平，且高砷組、中砷組2 型糖尿病患者的藥物控制后糖化血紅蛋白平均值均大于藥物控制后糖化血紅蛋白水平正常的標準(HbA1C＜7.0%)。因此，即使在低水平砷暴露下，2型糖尿病人群控制后糖化血紅蛋白水平與其尿砷水平相關。

本研究分析了環(huán)境中低水平砷暴露水平對2 型糖尿病人群糖化血紅蛋白的影響。高砷組糖尿病人群的糖化血紅蛋白控制達標率低于低砷組，且達標率隨著砷暴露劑量的增加而減少。因此，在低水平砷暴露下，砷暴露水平的增加也影響2 型糖尿病患者藥物控制后糖化血紅蛋白水平。以往研究[15]表明，隨著糖化血紅蛋白升高，2型糖尿病患者胰島β細胞功能障礙不斷加重。本研究高砷組糖尿病患者糖化血紅蛋白水平高于低砷組，2 型糖尿病人群尿砷水平與糖化血紅蛋白水平之間存在關聯(lián)，且隨著尿砷水平的升高，人體糖化血紅蛋白濃度增加，與巴基斯坦糖尿病人群相關文獻報道相似[16]。

綜上所述，2 型糖尿病人群尿砷水平與糖化血紅蛋白水平存在關聯(lián)，且隨著尿砷水平的升高，人體糖化血紅蛋白濃度增加，可能進一步促進糖尿病發(fā)生發(fā)展并增加糖尿病心血管并發(fā)癥的風險。由于本研究采用的是橫斷面研究，未能闡明低水平砷暴露下尿砷水平與糖化血紅蛋白之間的因果關系。未來研究將繼續(xù)探討低水平砷暴露下尿砷水平與糖化血紅蛋白之間的因果關系及作用機制。