(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis,IE)可造成心臟瓣膜嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致患者心、肺等重要臟器功能障礙，甚至死亡[1]。二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)(systolic anterior motion,SAM)會(huì)造成左心室流出道狹窄,甚至梗阻，使心臟的泵血功能受損[2]。感染性心內(nèi)膜炎患者同時(shí)存在二尖瓣重度反流、室壁瘤、SAM的情況較為罕見，且相關(guān)的麻醉管理鮮有報(bào)道。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治了1例感染性心內(nèi)膜炎合并左室室壁瘤患者，于術(shù)中監(jiān)測(cè)到SAM，在成功實(shí)施二尖瓣置換術(shù)后患者康復(fù)出院，現(xiàn)將其麻醉管理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，63歲，2019年1月8日因“反復(fù)勞力性胸悶9年，加重伴喘累20 d”就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院?；颊?年前因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，行永久人工心臟起搏器植入;2年前行人工起搏器更換術(shù)，起搏器置入術(shù)后患者心電圖示起搏心率、起搏器功能未見異常。入院查體：頸靜脈充盈明顯，不能平臥；雙肺聽診聞及散在濕羅音；心界叩診示心臟增大；二尖瓣聽診區(qū)聞及全收縮期雜音；三尖瓣聽診區(qū)聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音；血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌感染；心電圖示雙腔起搏器置入術(shù)后起搏心律為71次/分鐘(圖1)；心臟彩超示二尖瓣后葉脫垂伴重度關(guān)閉不全(圖2a),二尖瓣前葉贅生物(圖2b)，左房、雙室增大，室間隔心尖段室壁瘤(圖2b)，房間隔膨出瘤，三尖瓣中度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓(輕度)，左室舒張功能降低；冠脈CTA檢查示左主干、左前降支近段動(dòng)脈粥樣硬化，管腔小于50%狹窄。

圖1 術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖

1.2 方法

患者在全身麻醉下行二尖瓣置換術(shù)。入室血壓100/69 mmHg,心率70次/分鐘，氧飽和度94%，行麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉前血?dú)猓篜aO274 mmHg，PCO237 mmHg，HCO3-22 mmol/L，HCT 32%，HB 107 g/L。實(shí)施平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物有芬太尼 8 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，用微量注射泵給藥，泵注時(shí)間為10 min。根據(jù)BIS值對(duì)泵注速率稍作調(diào)整,使BIS值從100緩慢下降到60，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣(VT 8 mL/kg,13次/分鐘)。采用舒芬太尼、異丙酚、順苯磺酸阿曲庫銨和1%七氟醚維持麻醉。在氣管插管完畢后，將食道超聲成人探頭插入食管，持續(xù)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)監(jiān)測(cè)?；颊叱霈F(xiàn)血壓下降時(shí)給予多巴胺靜脈注射以提升血壓。發(fā)現(xiàn)SAM后持續(xù)泵入去氧腎上腺素，將平均動(dòng)脈壓維持在60 mmHg左右。術(shù)中持續(xù)行TEE檢測(cè)，評(píng)估患者左室流出道梗阻情況。復(fù)跳后使用多巴胺、腎上腺素維持循環(huán)。

a：心尖四腔心切面,探頭位于心尖搏動(dòng)處,稍向上傾斜,方向標(biāo)志朝向患者左肩，可見二尖瓣大量反流；b：二尖瓣贅生物和左室室壁瘤，箭頭:二尖瓣贅生物，*：左室心尖段室壁瘤 LV:左室；LA：左房；RV：右室

圖2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

2 結(jié)果

麻醉前患者有創(chuàng)收縮壓波動(dòng)在90～100 mmHg，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在50～60 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后有創(chuàng)收縮壓波動(dòng)在70～80 mmHg，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在30～40 mmHg，靜脈給予1 mg多巴胺，保持較快心率后無明顯改善。TEE可見患者二尖瓣前葉在收縮早期呈前向運(yùn)動(dòng)，向左室流出道遷移，貼近室間隔，呈輕度SAM(圖3)；二尖瓣前葉贅生物，后葉脫垂伴重度關(guān)閉不全；室間隔心尖段膨出瘤。在泵注去氧腎上腺素和適量補(bǔ)液后，患者左室流出道梗阻得以明顯緩解，平均動(dòng)脈壓維持在60 mmHg左右。經(jīng)體外循壞，機(jī)械二尖瓣置換術(shù)順利完成。心臟復(fù)跳后，TEE未發(fā)現(xiàn)SAM。血管活性藥物改用多巴胺(每分鐘5～10 μg/kg)和腎上腺素(每分鐘0.03～0.05 μg/kg)支持治療，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在60～70 mmHg，心率波動(dòng)在80～100次/分鐘。手術(shù)持續(xù)4 h，手術(shù)結(jié)束時(shí)，以每分鐘0.03 μg/kg的腎上腺素維持患者循環(huán)。術(shù)后送至重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，患者心功能維持穩(wěn)定，術(shù)后7 d轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后20 d出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者心功能恢復(fù)良好，心功能Ⅱ級(jí)。

箭頭所示在收縮早期，二尖瓣前葉向左室流出道遷移、貼近室間隔 LV:左室;LA：左房;AO:主動(dòng)脈;AMVL:二尖瓣前葉；PMVL：二尖瓣后葉

圖3 術(shù)中TEE所見SAM

3 討論

心臟瓣膜疾病因?yàn)槠涮厥獾牟±砀淖儠?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，麻醉處理的核心在于維持患者的有效心輸出量。針對(duì)不同的瓣膜病變，需要根據(jù)其特定的病理改變采用不同的方法以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保證有效的心輸出量。當(dāng)瓣膜存在聯(lián)合病變時(shí)，多以改善對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響嚴(yán)重的病變?yōu)橹?，同時(shí)兼顧對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變影響相對(duì)較小的病變。

感染性心內(nèi)膜炎合并二尖瓣關(guān)閉不全患者存在大量反流時(shí)，會(huì)因左心室、左心房容量負(fù)荷增加出現(xiàn)心力衰竭。在麻醉過程中，為保證有效的心輸出量，體外循環(huán)前應(yīng)適量補(bǔ)液以避免降低前負(fù)荷、增加后負(fù)荷，必要時(shí)使用擴(kuò)血管藥物降低外周血管阻力；同時(shí)需要維持較快的心率，避免心動(dòng)過緩；此外，應(yīng)避免抑制心肌收縮力，可適當(dāng)使用正性肌力藥物維持左室功能。

本研究中，患者有冠心病、室壁瘤，但既往無明顯心肌梗死后臨床表現(xiàn)。有研究表明，感染可通過促進(jìn)冠脈壁上斑塊的炎癥反應(yīng)和促血栓形成等機(jī)制引起斑塊穩(wěn)定性下降，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病患者出現(xiàn)心肌梗死[3]。因此該患者的室壁瘤可能為此次感染性心內(nèi)膜炎誘發(fā)心肌梗死所致。室壁瘤可導(dǎo)致心室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降，進(jìn)而加重血流動(dòng)力學(xué)惡化。因此，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)更應(yīng)減小血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，采用泵注緩慢給藥可減少循環(huán)的波動(dòng)[4-5]。麻醉維持階段要保證足夠的麻醉深度、適當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷以及充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)，可選用小劑量、短時(shí)效的血管活性藥物以維持循環(huán)的穩(wěn)定[6-7]。

患者術(shù)前超聲檢查未發(fā)現(xiàn)SAM，因此術(shù)中SAM考慮為麻醉后血流動(dòng)力學(xué)改變所致。麻醉后，二尖瓣關(guān)閉不全和室壁瘤之間微弱的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)被破壞，二者對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的疊加作用可能是SAM出現(xiàn)的原因。SAM會(huì)造成心臟功能受損，可出現(xiàn)在多種基礎(chǔ)性疾病中。有研究發(fā)現(xiàn)，即使心臟結(jié)構(gòu)正常，凡能引起左心室動(dòng)力解剖學(xué)發(fā)生改變的因素，均可引起SAM的發(fā)生[8]。全身麻醉時(shí)血管擴(kuò)張會(huì)造成相對(duì)血容量不足，可以在無心臟病變的情況下引起SAM[9-10]。本例患者二尖瓣重度脫垂伴重度反流更易發(fā)生SAM。心肌梗死患者也可發(fā)生SAM[9]。本例患者合并SAM的麻醉應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，適當(dāng)減緩心率，保持足夠的麻醉深度，避免使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物，保持足夠的前后負(fù)荷[11-13]。術(shù)中若出現(xiàn)持續(xù)低血壓，可以通過補(bǔ)液或者給予α1受體激動(dòng)劑去氧腎上腺素進(jìn)行處理[14-17]。而β受體激動(dòng)劑因?yàn)檎约×π?yīng)會(huì)加重左心室流出道梗阻，惡化低血壓狀態(tài)，所以應(yīng)盡量避免使用[12,18]。

綜上所述，為了減少二尖瓣反流，需要在體外循環(huán)前適當(dāng)?shù)卦黾踊颊咝穆?，維持前負(fù)荷，減小后負(fù)荷，維持左室收縮功能。但另一方面，為了減小SAM對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，需要適當(dāng)?shù)亟档托穆始靶募∈湛s力，并且維持較高的前后負(fù)荷。而室壁瘤患者更是需要維持循環(huán)穩(wěn)定。上述多因素作用后其影響更是復(fù)雜多變，該類患者在麻醉后的循環(huán)管理中需要綜合考慮各個(gè)因素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，選擇最利于維持患者循環(huán)穩(wěn)定的治療措施來減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。