李洋，魏智彬，丁雨菡，賈鵬，易旭夫

（1.杭州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311399；2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041）

1 案 例

1.1 簡要案情

劉某，男，66歲，系終末期腎病患者，2010年開始在某市人民醫(yī)院進行規(guī)律血透。2017年，逐漸出現(xiàn)右上肢腫脹，血管造影明確右側(cè)頭臂靜脈閉塞后擬進一步行介入治療。術(shù)中針對病變血管反復(fù)球囊擴張后置入支架一枚，但支架逐漸向下滑脫，致右心嵌頓。當(dāng)晚轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院試行支架套取術(shù)，失敗后改行體外循環(huán)下開胸取出嵌頓于右心腔支架，修補破損心臟。

患方認為，介入術(shù)中支架滑脫入右心腔造成心壁損傷，系某市人民醫(yī)院支架選擇過小和操作不當(dāng)所致，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)第二次手術(shù)的全部費用，并對造成的傷殘等級進行賠償。而醫(yī)方認為，支架滑脫系手術(shù)并發(fā)癥，醫(yī)方不存在過錯。雙方訴至人民法院，委托本中心進行醫(yī)療過錯進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

患者有多囊腎家族史。既往多囊腎病史、輸血史和左腎切除史，無中心靜脈導(dǎo)管置入和留置史。2010年，患者出現(xiàn)夜尿增多伴活動后稍感心悸、氣促，復(fù)查血肌酐大于707μmol/L，開始在某市人民醫(yī)院行規(guī)律性血透。每兩周5次，右上肢自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，實施門診透析管理。2017年，患者逐漸出現(xiàn)右上肢腫脹伴回流障礙，醫(yī)方考慮右側(cè)中心靜脈阻塞（閉塞）或動靜脈內(nèi)瘺造瘺口過大。

同年4月24日10：00～14：40，劉某在該院行“血管造影+球囊擴張+中心靜脈支架置入術(shù)”。手術(shù)選擇右前臂中上部頭靜脈為穿刺點。術(shù)中見：右側(cè)頭臂靜脈閉塞，頭靜脈弓、肘部頭靜脈狹窄。全身肝素化后經(jīng)導(dǎo)絲送普通球囊至右側(cè)頭臂靜脈閉塞處，逐漸擴張球囊見狹窄處逐漸擴張。持續(xù)1min后，球囊減壓休息半分鐘。術(shù)中先后予以6.0、8.0、10.0mm普通球囊擴張狹窄處3～4次。因患者中心靜脈阻塞處反復(fù)擴張數(shù)次后仍存在明顯回縮，遂與患方溝通?；挤酵飧鶕?jù)測量內(nèi)徑大小安置一枚10.0 mm×8.0 cm支架于狹窄回縮嚴重處。支架安放后逐漸向下滑脫至上腔靜脈，故安放另一枚12.0mm×8.0cm支架以固定前一枚支架，但前一支架仍逐漸滑脫至右心房后固定。再次造影狹窄處未見明顯回縮。因患者無胸痛、心累、氣促癥狀，生命體征平穩(wěn)，故常規(guī)結(jié)束手術(shù)。

當(dāng)晚21：42劉某轉(zhuǎn)上級醫(yī)院急診行“支架套取術(shù)”，失敗后于次日凌晨轉(zhuǎn)心臟外科行“心臟異物取出+心臟破裂修補術(shù)”。食管超聲示：支架遠端位于右心室，近端位于右心房，中間段鑲嵌于三尖瓣，三尖瓣輕度反流，余心內(nèi)未見明顯異常。術(shù)中見心包腔內(nèi)大量血性液體，房室溝近右心房處局部滲血。術(shù)后半年復(fù)查心電圖、心臟超聲、心肌標(biāo)志物和酶學(xué)，檢查未見明顯異常。

1.3 閱片所見

2017年4月24日10：00～14：40介入視頻顯示：10：33：19～10：45：10右側(cè)頭靜脈弓及肘部頭靜脈狹窄，右側(cè)頭臂靜脈閉塞，周圍較多側(cè)支循環(huán)形成（圖1）；10：51：35～11：58：23醫(yī)方多次采用不同直徑大小球囊擴張閉塞右頭臂靜脈和狹窄右肘部頭靜脈（圖2A）；12：12：46～13：09：07無相應(yīng)視頻片段顯示；12：12：46內(nèi)瘺側(cè)中心靜脈側(cè)支循環(huán)減少，右頭臂靜脈閉塞改善，造影劑較多通過進入上腔靜脈（圖2B）；13：09：07右頭臂靜脈狹窄處支架已置入在位，該支架近心端與上腔靜脈內(nèi)脫落支架（近心端已達第7胸椎椎體下緣）遠心端相接觸，右側(cè)腋靜脈造影顯示內(nèi)瘺側(cè)中心靜脈側(cè)支循環(huán)基本消失，右頭臂靜脈造影劑順利通過（圖3A）；13：10：40～13：26：14右側(cè)頭臂靜脈狹窄處支架已置入在位，該支架遠心端以遠鎖骨下靜脈局部狹窄，醫(yī)方多次予以球囊擴張后再次造影顯示造影劑快速順利通過；14：19：07脫落支架已滑落入右心腔，支架部分折疊，隨心臟節(jié)律擺動（圖3B）。

圖1 經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)術(shù)前中心靜脈造影Fig.1 Central venography before percutaneous transluminal angioplasty

圖2 經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)術(shù)中、術(shù)后造影Fig.2 Intraoperative and postoperative angiography of percutaneous transluminal angioplasty

圖3 血管內(nèi)支架置入術(shù)后造影Fig.3 Angiography after endovascular stent implantation

1.4 鑒定意見

某市人民醫(yī)院對劉某右側(cè)中心靜脈阻塞（central venous obstruction，CVO）診斷準(zhǔn)確，介入治療指征明確。但醫(yī)方在介入術(shù)中關(guān)于球囊擴張操作和支架置入視頻記錄、手術(shù)入路和支架選擇、并發(fā)癥處理等方面存在過錯（不足），其與患者CVO行介入治療術(shù)中第一枚10.0mm×8.0cm支架滑脫致右心嵌頓（造成心壁損傷）的發(fā)生和開胸負擔(dān)的增加之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯系同等原因。

2 討 論

CVO包括中心靜脈狹窄、閉塞、血栓形成，是維持性血液透析患者的常見血管并發(fā)癥。CVO以左側(cè)多見，發(fā)生率可達25%～42%，中心靜脈置管是導(dǎo)致CVO的最主要因素[1-3]。發(fā)生CVO透析患者中5%～38.5%無中心靜脈置管史，目前認為，主要與解剖、血流動力學(xué)變化、尿毒癥本身慢性炎癥狀態(tài)等因素相關(guān)[4-5]。中心靜脈造影是透析患者CVO診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可以較為清晰地顯示具體阻塞部位、程度和靜脈后方側(cè)支循環(huán)開放情況[1]。經(jīng)皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）或血管內(nèi)支架置入術(shù)（percutaneous transluminal stenting，PTS）等因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不影響血透計劃等優(yōu)點逐漸成為解除CVO首選治療方案[6]。

2.1 關(guān)于支架滑脫

PTS術(shù)中支架滑脫臨床少見。顧玉明等[7]通過對1 300例Budd-Chiari綜合征介入治療并發(fā)癥回顧性分析發(fā)現(xiàn)金屬內(nèi)支架脫落入右心房發(fā)生率僅為0.02%。目前，CVO介入術(shù)中支架滑脫的偶發(fā)病例僅見于個別案例報道[8]。支架縮短常發(fā)生于持續(xù)位于壓力和活動的位置，如肋鎖間隙和發(fā)生于左頭臂靜脈的靜脈扭曲；呼吸過程中中心靜脈的擴張和收縮可導(dǎo)致支架短縮遷移的發(fā)生[5]。實際中，支架脫落移位往往與入路選擇和支架選擇不當(dāng)相關(guān)，可引起血栓形成、心肌梗死、血管破裂，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥[8-9]。

臨床上，為了避免介入術(shù)中支架前跳和滑脫，常采取以下措施：（1）血管造影和PTA時精確標(biāo)定病變位置，即病變狹窄最明顯部位和病變范圍，以保證支架放置位置準(zhǔn)確[7]；（2）PTA時需盡量保證病變血管擴張的充分性和均勻性，以使術(shù)中置入支架與病變血管壁之間具有良好的貼附性和穩(wěn)定性[10]；（3）PTS術(shù)中盡量選擇股靜脈入路，尤其對于鎖骨下靜脈內(nèi)側(cè)段局限性狹窄者，以降低術(shù)中患者支架前跳移位或滑脫風(fēng)險[8]；（4）選擇支架時優(yōu)先考慮前跳概率小的支架，在保證病變血管安全的前提下，置入大于鄰近血管直徑10%～20%的支架[7，11-12]。

本例為老年男性患者，CVO定位于右側(cè)頭臂靜脈，呼吸過程中中心靜脈的擴張和收縮對PTS術(shù)中置入支架的短縮遷移會產(chǎn)生一定影響，是本例術(shù)中支架滑脫的解剖學(xué)因素。其次，內(nèi)瘺側(cè)頭靜脈作為手術(shù)入路，因右側(cè)頭臂靜脈至上腔靜脈管腔直徑變化將造成支架前端缺少支撐，前跳移位或滑脫風(fēng)險增加；第一枚置入支架大?。?0.0mm×8.0cm）與最后一次擴張球囊規(guī)格相同，置入后即逐漸向下滑脫，醫(yī)方未能選擇大于鄰近血管直徑10%～20%的支架，前跳移位或滑脫風(fēng)險亦會增加。上述關(guān)于手術(shù)入路和置入支架的欠合理選擇是造成本例術(shù)中支架滑脫的主要原因。最后，涉及CVO介入術(shù)中支架滑脫屬于罕見手術(shù)并發(fā)癥，介入醫(yī)師往往對支架滑脫的急診處理和相關(guān)并發(fā)癥防范缺乏認識和應(yīng)對策略，未能及時采取更為安全合理的可行性支架取出方案，是造成本例術(shù)中滑脫支架進一步嵌頓右心的重要原因。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系

本例某市人民醫(yī)院對劉某右側(cè)CVO診斷準(zhǔn)確，介入指征明確而無絕對手術(shù)禁忌證。但術(shù)中在置入第一枚支架后隨即發(fā)生滑脫致右心嵌頓，造成心壁損傷等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。醫(yī)方對劉某的診療過程中仍存在以下過錯（不足）：（1）介入術(shù)中醫(yī)方在明確患者CVO后未就右側(cè)頭臂靜脈閉塞長度、側(cè)支靜脈開放情況以及造影劑通過側(cè)支回流速度進行評估記載；（2）球囊擴張時醫(yī)方選擇球囊直徑6.0～10.0 mm，缺乏擴張球囊長度、每次擴張壓強等描述記錄；（3）醫(yī)方提供介入視頻資料缺失12：12：46～13：09：07期間操作圖像（包括第一枚支架置入、支架滑脫和第二枚支架再置入等連續(xù)過程）；（4）術(shù)中第一次置入支架大小為10.0mm×8.0cm，而病歷記載中無實際測量病變和鄰近區(qū)血管內(nèi)徑大小描述（是否大于鄰近血管直徑10%～20%），不排除存在支架選擇不當(dāng)；（5）發(fā)現(xiàn)支架逐漸滑脫入上腔靜脈后，未能就滑脫支架的科學(xué)干預(yù)和預(yù)期并發(fā)癥防控及時咨詢外院專家意見和進行風(fēng)險管理；（6）在滑脫支架進一步向右心遷移前，未能選擇更為安全的支架再置入路（如股靜脈入路）和采取更為合理的可行性支架取出方案（如早期支架套取術(shù)）。醫(yī)方介入視頻、外院術(shù)中所見和食管超聲證實PTS術(shù)中滑脫支架最終嵌頓于右側(cè)心腔，并致房室溝近右房處滲血伴心包腔積血、三尖瓣輕度反流等損害。上述提示醫(yī)方在介入術(shù)中對于重要的診療信息記錄不規(guī)范、關(guān)鍵操作細節(jié)刻意（或無意）缺失，導(dǎo)致無法更具體地對“球囊擴張、置入支架”關(guān)鍵操作過程及其與最終醫(yī)療損害后果關(guān)系進行直接客觀的有據(jù)分析評估，存在一定過錯；但可以明確醫(yī)方介入術(shù)中關(guān)于手術(shù)入路和置入支架選擇以及并發(fā)癥處理等方面存在一定過錯，其與患者CVO行介入治療術(shù)中10.0 mm×8.0 cm支架滑脫致右心嵌頓（造成心壁損傷）的發(fā)生和開胸負擔(dān)的增加之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療過錯系同等原因。