（北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，北京 100062）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

常某，男，63歲，2011年7月7日，因“頭痛1d余，加重伴意識(shí)障礙8h余”就診于某醫(yī)院。經(jīng)入院完善檢查診斷為腦積水，7月11日行腦室-腹腔分流術(shù)。2012年11月14日行X線檢查示腦室-腹腔分流術(shù)后分流管腹腔端位置異常，經(jīng)胸部CT檢查及手術(shù)探查見腦室-腹腔分流管盤曲于左、右肺動(dòng)脈近端。因此，患方對(duì)醫(yī)院的診療行為提出異議并訴至法院。本鑒定中心受某法院委托對(duì)醫(yī)院診療行為是否存在過錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定。

1.2 病史摘要

2011年7月7日，患者因“頭痛1d余，加重伴意識(shí)障礙8h余”入院。既往史：頭痛史8年，3年前因頭部外傷后遺腦積水。查體：體溫36.5℃，心率50次/min，呼吸18次/min，血壓27/13 kPa（200/100 mmHg），嗜睡狀。頸軟，腦膜刺激征陰性，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，病理征陰性。入院診斷：腦積水。于7月11日行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)中右額發(fā)跡內(nèi)額骨鉆孔達(dá)硬腦膜，切開硬腦膜將分流管腦室端穿刺入右側(cè)腦室前角，另一端經(jīng)右耳后、胸前皮下達(dá)腹腔，于臍右上方皮膚切開將分流管遠(yuǎn)端置入腹腔。7月29日病情穩(wěn)定出院。出院后又先后3次因發(fā)熱、咳嗽入院治療。診斷：感染性肺炎。

2012年11月14日，患者因“發(fā)現(xiàn)腦積水4年，腦室-腹腔分流術(shù)后間斷發(fā)熱15個(gè)月，復(fù)查見‘腦室腹腔分流管位置異?！比朐褐委煟⒂?1月26日行心內(nèi)異物取出術(shù)。術(shù)中探查見右側(cè)胸腔內(nèi)胸膜粘連嚴(yán)重，無法探及肺尖。切開肺動(dòng)脈，可見一引流管盤曲于左右肺動(dòng)脈近端，拔除引流管，于肺動(dòng)脈近端剪斷取出。于頭部切口處拔除引流管剩余端，拔管過程順利，拔管后經(jīng)右側(cè)胸腔觀察未見胸腔內(nèi)出血。

1.3 閱片所見

2012年7月25日患者胸部橫斷面CT片（圖1）示：胸腔心房水平面可見沿肺動(dòng)脈通路存在細(xì)長(zhǎng)條管狀影，且于右側(cè)心房水平面呈盤狀分布。

圖1 2012年7月25日胸部CT片F(xiàn)ig.1 Chest CT on July 25，2012

2012年8月12日胸部橫斷面CT片（圖2）示：進(jìn)一步明確細(xì)長(zhǎng)條管狀影分布于右側(cè)心房水平面。

圖2 2012年8月12日胸部CT片F(xiàn)ig.2 Chest CT on August 12，2012

2012年11月14日軀體矢狀面CT片（圖3）示：細(xì)長(zhǎng)條管狀影自右側(cè)頸部皮下組織經(jīng)鎖骨中段處進(jìn)入胸腔心臟右側(cè)并盤曲于心臟肺動(dòng)脈血管內(nèi)。未見細(xì)條狀管狀影進(jìn)入腹腔。

圖3 2012年11月14日軀體矢狀面CT片F(xiàn)ig.3 Sagittal CT of the body on November 14，2012

1.4 鑒定意見

醫(yī)方的診療行為存在醫(yī)療過錯(cuò)，該過錯(cuò)與被鑒定人損害后果之間存在直接因果關(guān)系（過錯(cuò)系主要原因）。

2 討 論

本例患者既往因頭部外傷后繼發(fā)腦積水，并在腦積水病情加重后赴醫(yī)院診治。醫(yī)院擬定行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后1年余因反復(fù)肺炎、胸腔積液多次就診，并最終經(jīng)CT檢查和手術(shù)查明其腦室-腹腔分流術(shù)腹腔段未能置入腹腔，而是經(jīng)上腔靜脈置入肺動(dòng)脈內(nèi)并呈盤曲狀，由此產(chǎn)生醫(yī)療損害。

2.1 腦積水及相應(yīng)分流術(shù)治療特點(diǎn)

腦積水系因腦脊液產(chǎn)生與吸收間的平衡或腦脊液循環(huán)受阻所致的病理狀態(tài)。本例患者病情屬外傷后繼發(fā)性腦積水，腦室-腦脊液分流術(shù)是目前最為有效的治療手段，主要包括腦室-腹腔分流術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腰大池-腹腔分流術(shù)3種[1]。

腦室-腹腔分流術(shù)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的治療腦積水的方法。通過顱骨鉆孔，經(jīng)腦室穿刺置管，將分流管腦室端放置于側(cè)腦室，分流管腹腔端通過建立皮下隧道，經(jīng)耳后、頸胸部引至腹部，將腹腔端置于腹腔內(nèi)。分流管堵塞是該術(shù)最常見的并發(fā)癥。腦室-心房分流術(shù)是臨床實(shí)踐中用于治療腦積水的又一常用方法，主要適用于不能實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)患者。其腦室端置入技術(shù)與腦室-腹腔分流術(shù)基本相同，心房端置入系在頸部中段將導(dǎo)管經(jīng)面總靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)入右心房。導(dǎo)管前端位置相當(dāng)于右側(cè)第三肋骨與胸骨交界處，位置過高或過低均影響分流效果，術(shù)中多采用電視監(jiān)測(cè)下根據(jù)導(dǎo)管前端的金屬頭位進(jìn)行位置調(diào)整。術(shù)后感染是腦室-心房分流術(shù)最常見的并發(fā)癥[2]。

2.2 關(guān)于本例患者的醫(yī)療爭(zhēng)議和過錯(cuò)評(píng)價(jià)

本例患者術(shù)前擬定手術(shù)計(jì)劃及向患者進(jìn)行手術(shù)知情同意告知時(shí)，均確定擬實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)，但實(shí)際實(shí)施的術(shù)式為腦室-心房分流術(shù)，并在術(shù)后1年因反復(fù)胸腔積液和肺炎就診而得到明確。后經(jīng)手術(shù)拔除該分流管，予以重新實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)。因此，醫(yī)院的診療過錯(cuò)評(píng)價(jià)方面需要從三個(gè)方面進(jìn)行分析。

2.2.1 告知方面

本例患者不存在腦室-腹腔分流術(shù)的禁忌證，且腦室-腹腔分流術(shù)作為腦積水臨床治療的首選術(shù)式，醫(yī)院向患方告知擬實(shí)施腦室-腹腔分流術(shù)符合臨床醫(yī)療原則和要求。但在具體操作中，卻實(shí)施腦室-心房分流術(shù)。對(duì)于本例患者，雖腦室-腹腔分流術(shù)可作為首選治療術(shù)式，但亦無腦室-心房分流術(shù)手術(shù)禁忌證，故其可作為本例患者治療替代方案。但是，本例醫(yī)院在手術(shù)實(shí)施過程中更改手術(shù)術(shù)式，未及時(shí)與患方溝通告知，亦違背術(shù)前確定的治療方案和臨床醫(yī)學(xué)首選治療要求。

2.2.2 關(guān)于手術(shù)操作技術(shù)性評(píng)價(jià)

腦室-心房分流術(shù)在技術(shù)操作中，對(duì)于置入心房?jī)?nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)度具有嚴(yán)格的要求，需要臨床醫(yī)師術(shù)前對(duì)側(cè)腦室至右心房的間距進(jìn)行必要的測(cè)量，術(shù)中更需要進(jìn)一步確定引流管閥門與右心房間距[2]。復(fù)閱本例術(shù)后影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)置入患者右心房?jī)?nèi)的導(dǎo)管過長(zhǎng)，以致導(dǎo)管沿右心房通過肺動(dòng)脈瓣進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，并于肺動(dòng)脈內(nèi)呈現(xiàn)盤曲狀，故該手術(shù)操作不符合臨床技術(shù)要求，存在技術(shù)操作不當(dāng)問題。

2.2.3 關(guān)于本例損害后果及因果關(guān)系評(píng)價(jià)

就本例的技術(shù)操作而言，實(shí)屬罕見。該不當(dāng)技術(shù)操作所致肺部相關(guān)疾患等并發(fā)癥情形，尚難以從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方面得到佐證。但臨床實(shí)踐已經(jīng)明確，規(guī)范操作的腦室-心房分流術(shù)常見并發(fā)癥之一為血栓性靜脈炎和肺動(dòng)脈微小血栓形成所致的肺動(dòng)脈高壓，腦室-心房分流術(shù)也是慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的病因之一。從本例患者術(shù)后多次因肺炎就醫(yī)的臨床事實(shí)分析認(rèn)為，分流導(dǎo)管過長(zhǎng)并在肺動(dòng)脈內(nèi)呈盤曲狀，更易促使腦脊液成分形成微小栓子而對(duì)肺組織造成散發(fā)性微小損害病灶，對(duì)肺炎和胸腔積液的發(fā)生可具有不良的引發(fā)和加重作用。此外，由于醫(yī)院在技術(shù)操作上的不當(dāng)，導(dǎo)致本例患者需要再次行腦室分流術(shù)，而再次行手術(shù)治療亦增加了患者相關(guān)的治療費(fèi)用。

因此，本例患者的損害后果可以明確為：行腦室-心房分流術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)肺炎、心內(nèi)異物取出并肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后以及再次行腦室分流術(shù)治療，延長(zhǎng)了病程。

在損害后果因果關(guān)系的評(píng)價(jià)上，醫(yī)院未能按照術(shù)前告知的手術(shù)方式予以實(shí)施，術(shù)中更改手術(shù)方式未及時(shí)與患方溝通，未盡到充分告知義務(wù)。從過錯(cuò)的因果關(guān)系原因力程度判斷，需要考慮的因素有：（1）患者自身疾病嚴(yán)重，具有接受臨床醫(yī)學(xué)干預(yù)的必要性；（2）醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)主要在于未將分流管心房端按照技術(shù)操作規(guī)范要求予以置入，導(dǎo)管置入過長(zhǎng)而在肺動(dòng)脈內(nèi)盤曲；（3）醫(yī)方的腦室-心房分流術(shù)對(duì)患者腦積水病情起到了一定的分流作用，緩解了其病情的進(jìn)展；（4）醫(yī)方的不規(guī)范操作，由此造成患者繼發(fā)肺炎、二次手術(shù)等不良后果?；谝陨弦蛩氐姆治?，醫(yī)方醫(yī)療過錯(cuò)與被鑒定人損害后果之間存在直接因果關(guān)系，醫(yī)療過錯(cuò)系主要原因。