一、個(gè)案背景

小肖，看起來很秀氣，穿著整潔，無生理缺陷，無重大疾病史，無家族病史。他是家中獨(dú)生子，爺爺奶奶對(duì)他十分溺愛。整個(gè)小學(xué)階段，小肖輾轉(zhuǎn)于親戚家生活，沒有父母陪伴。七年級(jí)時(shí)，母親從外地回來，開始管教他的學(xué)習(xí)。小肖與父親因?yàn)閷W(xué)習(xí)有過很激烈的沖突，曾有一次離家出走的經(jīng)歷。因?yàn)閷?duì)全封閉的私立高中的學(xué)習(xí)氛圍不滿意，小肖在高二時(shí)退學(xué)。近一年來，他情緒低落，興趣全無，討厭自己的性格，不愿意與不如自己的人交往。

來訪者在家中表現(xiàn)出輕率任性，不顧后果，注意力不集中，言語增多，易激惹，與父母沖突嚴(yán)重。近兩周，對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，沒有愉快感，精力明顯減弱，有自責(zé)或內(nèi)疚感，注意力減退，精神運(yùn)動(dòng)遲鈍，導(dǎo)致社會(huì)功能明顯受損，經(jīng)醫(yī)生診斷為雙相情感障礙之抑郁相。

二、原因分析

家庭因素：小肖小時(shí)候和爺爺奶奶一起生活，家庭教養(yǎng)方式為放任自由型，形成了他暴躁的性格。小學(xué)階段，父母采取了漠不關(guān)心的教養(yǎng)方式，對(duì)他缺少愛的情感和積極反應(yīng)，使小肖在原先沖動(dòng)的基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)化了目中無人、自以為是的心理。

生理因素：青春期青少年存在情緒波動(dòng)大、自我意識(shí)增強(qiáng)、自我評(píng)價(jià)低等特點(diǎn)，本身就會(huì)有極端的情緒。

心理因素：從認(rèn)知行為理論的角度來看，在小肖心目中自己是失敗的、無價(jià)值的，他有很多自責(zé)、自罪的想法，無法認(rèn)可自己的行為方式。

三、咨詢目標(biāo)

近期目標(biāo)：改善抑郁情緒，確定合適的咨詢目標(biāo)，認(rèn)識(shí)性格形成的原因，改變對(duì)自己的不合理認(rèn)知。

中長期目標(biāo)：構(gòu)建合理認(rèn)知，建立信心，學(xué)會(huì)表達(dá)情緒，學(xué)習(xí)與人友好交往的技巧，與他人形成良性的人際互動(dòng)。

四、咨詢過程

首次訪談，先建立關(guān)系，搜集來訪者的部分信息，運(yùn)用傾聽、共情等技術(shù)鼓勵(lì)來訪者傾訴。了解來訪者的癥狀以及情緒低落的原因，商定咨詢目標(biāo)，制定咨詢方案，確定咨詢時(shí)間。

第2次咨詢，了解來訪者近一周的情況，澄清上次咨詢結(jié)束后想法與情緒的變化。根據(jù)咨詢方案，此次咨詢目標(biāo)是緩解情緒，改變來訪者對(duì)自己性格的看法，以此改善人際關(guān)系。對(duì)來訪者進(jìn)行認(rèn)知行為療法的心理教育，幫助他了解自己的情緒是由歪曲認(rèn)知造成的。在梳理成長經(jīng)歷時(shí)，讓來訪者結(jié)合成長經(jīng)歷中的某件小事對(duì)自己進(jìn)行分析，明確事件、情緒、想法的部分，嘗試改變自己的想法，調(diào)整情緒。最后布置家庭作業(yè)，記錄引起情緒的事件及產(chǎn)生情緒時(shí)的想法。

第3次咨詢，采取認(rèn)知行為治療中的水平功能分析，幫助來訪者了解自己的自動(dòng)思維，認(rèn)識(shí)到情緒是由思維引起的，嘗試更正自己的自動(dòng)思維。通過行為功能分析，發(fā)現(xiàn)來訪者的自動(dòng)思維有任性的方面，如聽到爺爺奶奶教他吃飯，他就會(huì)有逆反心理，表現(xiàn)在行為上就是發(fā)脾氣、說話沖。當(dāng)時(shí)他的自動(dòng)思維是：我會(huì)吃飯，我都這么大的人了，你們還把我當(dāng)成小孩子來教育。通過澄清，來訪者認(rèn)識(shí)到自己有幼稚和不成熟的一面，從而嘗試改變自己。來訪者提到自己4歲時(shí)被父親扔到河里，他感覺父親不愛他，于是產(chǎn)生多次咬父親的行為。通過垂直向下的技術(shù)，在與不合理信念辯駁的過程中，動(dòng)搖來訪者的核心信念，并布置家庭作業(yè)：嘗試與同齡的孩子進(jìn)行交往，記錄交往過程中存在的問題和錯(cuò)誤的認(rèn)知。

第4次咨詢，回顧上周情況，檢查家庭作業(yè)，發(fā)現(xiàn)來訪者在人際交往過程中存在被動(dòng)的問題，且有不合理的認(rèn)知，認(rèn)為不如自己的人就是不值得學(xué)習(xí)的人。通過一起分析班級(jí)里的一個(gè)優(yōu)秀的女同學(xué)，和來訪者共同探討如何調(diào)整人際關(guān)系，同時(shí)幫助他樹立遠(yuǎn)大的人生目標(biāo)，形成對(duì)未來的期待。咨詢師對(duì)來訪者的情緒控制能力充分肯定，并指導(dǎo)來訪者學(xué)會(huì)隨時(shí)隨地、主動(dòng)地與自己的不合理信念進(jìn)行辯論，使之成為習(xí)慣。

五、咨詢效果評(píng)估

來訪者認(rèn)為在情緒控制方面有所提升，性格較之前開朗，能與病房里的病友主動(dòng)交往。來訪者母親反饋來訪者能傾訴自己的情緒，與母親深入溝通一些問題。

經(jīng)過觀察和會(huì)談，確定來訪者的心理咨詢達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，他的臉上有了微笑，神態(tài)更輕松，總體狀態(tài)偏好，藥物服用量有所減少。

六、咨詢反思

良好的咨訪關(guān)系是進(jìn)行咨詢的有力保障。來訪者積極主動(dòng)改變自己的想法，為其完成后續(xù)枯燥的家庭作業(yè)提供了支持和保障。

認(rèn)知行為療法在治療抑郁情緒方面有良好的效果。通過與咨詢師的討論，來訪者挖掘自己的潛能并嘗試從積極的角度看待自己遭遇的一些不良的經(jīng)歷；通過記錄自動(dòng)思維、事件和情緒，來訪者可以識(shí)別自己的想法，體會(huì)自己觀念的不合理，從而改善情緒、改善行為。

（江蘇省常州衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校曲羽佳）