(臨清市人民醫(yī)院手足外科，山東 臨清 252600)

指骨骨折多為開放性骨折，可發(fā)生于手指的任何部位，大部分由直接暴力所致[1]。由于骨折部位的不同，受到來自不同方向的肌腱牽拉作用會產(chǎn)生不同方向的移位。近節(jié)指骨中遠段骨折時，由于受蚓狀肌和骨間肌牽拉，會向掌側(cè)成角；指淺屈肌腱點近端骨折時受伸肌腱牽拉，會向背側(cè)成角。近節(jié)指骨參與構(gòu)成近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，涉及到屈肌腱無人區(qū)，骨折將直接影響這兩個關(guān)節(jié)和屈肌腱的正常功能，但近節(jié)指骨骨折的治療在臨床上常未被重視。既往治療多為克氏針固定、直型微型鋼板或螺釘固定，發(fā)生骨折旋轉(zhuǎn)、屈伸肌腱粘連等不良事件的可能性較高，影響治療效果[2]。微型鋼板可承載大部分的負荷應(yīng)力，提供高度的穩(wěn)定性，與骨面緊密貼合，利于維持精確的關(guān)節(jié)復位，具有良好的生物力學優(yōu)勢，有利于對手指關(guān)節(jié)進行早期功能鍛煉?；诖藘?yōu)勢，本研究對72例近節(jié)指骨(OTA分類)中遠段骨折患者分別采用直型或矩形微型鋼板內(nèi)固定治療，對比兩者的療效，以期為近節(jié)指骨中遠段骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年3月至2016年3月我院收治的72例近節(jié)指骨中遠段骨折患者的臨床資料，患者均為示指或中指骨折，按治療方式的不同分為對照組(采用直型微型鋼板內(nèi)固定治療)和觀察組(采用矩形微型鋼板內(nèi)固定治療),每組36例。納入標準：①經(jīng)X射線檢查確診為指骨骨折[3]；②在我院接受鋼板固定治療；③依從性好，交流無障礙；④無抗生素過敏史。排除標準：①精神異常；②有重大臟器疾病；③存在肝、腎功能異常。本研究2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院倫理委員會批準(批號2015002)，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 患者臨床資料比較(n=36)

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，由同一組醫(yī)生所完成。于患者受傷手指指背側(cè)做1個弧形切口，切開皮膚表層，逐步分離深筋膜，將伸肌腱縱向分割開，顯露骨折部位并清理骨折斷端，直視下復位，用克氏針將骨折部位臨時固定。手術(shù)時通過C型臂X射線機透視確認骨折復位固定滿意后，對照組和觀察組患者分別采用直型、矩形鋼板螺釘系統(tǒng)對患指進行固定，將鋼板放置于指骨背側(cè)，螺釘固定，然后取出克氏針，創(chuàng)面沖洗止血，采用無創(chuàng)肌腱縫線修復伸肌腱，縫合切口。術(shù)后1 d常規(guī)應(yīng)用抗生素以預防傷口感染，傷口換藥時最內(nèi)層油紗只做消毒，術(shù)后3 d可指導患者進行輕微指關(guān)節(jié)間的屈伸運動，囑患者恢復期間不可急于進行過度康復鍛煉，以免造成恢復過慢或指骨移位等不良反應(yīng)。術(shù)后2周，充分濕敷后去除油紗，拆除縫線。定期進行X射線片復查，根據(jù)復查情況評估骨折臨床愈合及固定程度，結(jié)合醫(yī)生建議和患者意愿拔除鋼板，并開始功能鍛煉。所有患者隨訪7～25個月，平均12.5個月。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)時間及術(shù)后骨折愈合時間；采用Dargan功能[4]評價標準評定患者手指關(guān)節(jié)功能恢復情況，分為優(yōu)、良好、一般3個等級，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%；術(shù)后進行隨訪，對患者發(fā)生成角畸形、肌腱斷裂等不良愈合情況進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者骨折愈合時間及手術(shù)時間比較

在骨折愈合時間及手術(shù)時間方面，2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者骨折愈合時間及手術(shù)時間比較

2.2 患者手指關(guān)節(jié)功能恢復情況比較

末次隨訪時，觀察組手指關(guān)節(jié)功能恢復總優(yōu)良率高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者手指關(guān)節(jié)功能恢復情況比較[n=36,例(%)]

2.3 患者手骨骨折不良愈合情況比較

觀察組手骨骨折不良愈合的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者手骨骨折不良愈合情況比較[n=36,例(%)]

3 討論

近節(jié)指骨中遠段骨折是臨床上常見的手部骨折,近節(jié)指骨干因近端受骨間肌和蚓狀肌的牽引、遠端受指總伸肌腱牽拉而向背側(cè)移位,造成向掌側(cè)成角畸形。指骨頸部骨折時，由于受伸肌腱中央部的牽拉,遠端可向背側(cè)旋轉(zhuǎn)達90°。近節(jié)指骨骨折具有骨折塊小、關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜等特點，常合并關(guān)節(jié)損傷致肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[5]；如果在治療過程中處理不當,易發(fā)生骨折畸形愈合,尤其是向掌側(cè)成角畸形,引起屈肌腱的粘連,影響手指屈伸活動[6-7]。手部骨折的解剖復位以及堅強內(nèi)固定有利于患者早期功能鍛煉及滿足對手部功能恢復的高要求，因此,對于近節(jié)指骨骨折的治療應(yīng)盡力做到解剖復位、堅強內(nèi)固定以及早期功能鍛煉[8-9]。

手指背側(cè)放置微型鋼板是治療近節(jié)指骨骨折的常見術(shù)式[10]，近節(jié)指骨中段及中遠段短斜形、橫形骨折大多選擇T型和直型鋼板固定，具有內(nèi)固定穩(wěn)定性較高、術(shù)后不需要外固定等優(yōu)點，同時在骨折愈合時間、畸形愈合發(fā)生率及早期功能訓練等方面均有優(yōu)勢，是臨床上治療近節(jié)指骨中遠段骨折的常見術(shù)式[11]。有研究表明，微型鋼板治療近節(jié)指骨骨折達到臨床愈合的時間較短,在TAFS評分上與克氏針的差別不明顯；建議對近節(jié)指骨骨折的治療可優(yōu)先考慮微型鋼板[12]。但由于骨皮質(zhì)薄，近節(jié)指骨近端周圍肌腱構(gòu)成復雜，在近節(jié)指骨基底還存在手內(nèi)在肌止點，骨折近端所能提供螺釘有效固定的空間少，常用的微型鋼板治療難度較大[13]。有些學者提出矩形微型鋼板內(nèi)固定治療近節(jié)指骨中遠段骨折療效確切，軟組織激惹小，有利于手指關(guān)節(jié)功能恢復，是一種較理想的內(nèi)固定方式[14]。

矩形微型鋼板內(nèi)固定治療近節(jié)指骨骨折有如下特點：①近節(jié)指骨背側(cè)屬于骨折的張力側(cè)，背側(cè)平整、寬大而光滑，背側(cè)放置鋼板更符合骨折固定的生物力學特點，穩(wěn)定性能好，且操作更簡單。②近節(jié)指骨伸肌腱位于指骨背側(cè)，緊密連接掌指關(guān)節(jié)以及近指間關(guān)節(jié)，為了實現(xiàn)指骨堅強固定，常需在骨折兩端各放置2枚螺釘固定。由于我國患者的指骨骨骼相對偏短，因而直型鋼板多相對偏長，多數(shù)將鋼板近端放置在掌指關(guān)節(jié)囊處，鋼板遠端則放置于伸肌腱止點附近，這會對肌腱腱帽產(chǎn)生壓迫，增加伸肌腱張力，影響掌指關(guān)節(jié)運動，并導致術(shù)后功能鍛煉時反復刺激伸肌腱裝置，出現(xiàn)肌腱纖維組織粘連和炎癥反應(yīng)[15-16]。而矩形鋼板的長度一般短于直型鋼板，可降低伸肌腱張力和對肌腱腱帽的壓迫，減少肌腱切開長度和骨膜剝離范圍，進而有效減少對肌腱的干擾刺激和粘連，促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復；同時，由于矩形鋼板長度較短，可在近節(jié)指骨兩端留出2 mm左右的伸肌腱滑動距離，進而顯著降低肌腱粘連，這也是觀察組手指關(guān)節(jié)不良愈合率低于對照組的主要原因所在。③矩形鋼板為雙排多孔設(shè)計，具有較高的塑性形，適用于粉碎性骨折，可以在指骨背側(cè)形成雙平面多角度有效固定，避免骨折復位丟失和成角畸形，有利于早期功能鍛煉。與克氏針固定相比，指骨骨折行鋼板內(nèi)固定治療雖破壞血供較多，但可以提供相對堅強的內(nèi)固定，且愈合時間相差不多[12，17]。本研究中2組患者骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組的術(shù)后指骨不良愈合總發(fā)生率明顯低于對照組，說明矩形微型鋼板內(nèi)固定治療可以減少關(guān)節(jié)組織損傷及關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，穩(wěn)固性更好，可精確完成損傷關(guān)節(jié)的復位，促進患者快速康復，提高患者生活質(zhì)量。

手指背側(cè)放置矩形微型鋼板雖然操作簡單，但需縱向劈開伸肌腱，在側(cè)束下方置入鋼板可能影響伸肌腱活動，術(shù)中操作不當會導致伸肌腱側(cè)束損傷。因此，在應(yīng)用矩形微型鋼板內(nèi)固定治療近節(jié)指骨中遠段骨折時應(yīng)注意：術(shù)中盡量減少伸肌腱的劈開和牽拉，在滿足骨折穩(wěn)定的前提下盡量將螺釘?shù)闹萌胛恢眠h離伸肌腱止點，注意保護皮膚軟組織及肌腱，以降低對皮膚軟組織及肌腱的拉扯刺激[18-19]。

近節(jié)指骨中遠段的短斜形、橫形閉合骨折是應(yīng)用矩形微型鋼板內(nèi)固定的最佳適應(yīng)證。但在近節(jié)指骨骨折為開放性、感染嚴重及周圍軟組織嚴重受損時，行矩形微型鋼板內(nèi)固定治療容易增加其術(shù)后感染的概率，出現(xiàn)皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥；在近節(jié)指骨為骨干粉碎骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折時，可能會因骨折復位欠佳而出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合的情況；同時，由于微型鋼板需行二次手術(shù)將其取出，術(shù)后可能因瘢痕增生影響指伸肌腱活動的情況，且所需費用較高[16，20]。

綜上所述，矩形鋼板塑性形好，厚度較薄，能夠充分固定骨折兩端，提供足夠的固定強度，促進骨折的愈合和早期功能鍛煉。對近節(jié)指骨中遠段骨折的患者采取矩形微型鋼板內(nèi)固定治療，可以減少對軟組織的損傷，有利于手指運動功能的恢復，可有效改善患者預后，臨床療效顯著。